En 2014, 8 885 décès par suicide ont été enregistrés en France métropolitaine, soit un par heure en moyenne. Un chiffre élevé, mais en diminution de près d’un quart (– 26 %) par rapport à 2003, et qui confirme une baisse tendancielle entamée en 1985. C’est ce que révèle le rapport de la troisième édition de l’Observatoire national du suicide, publié le 5 février par le ministère de la santé et l’agence Santé publique France, à l’occasion de la Journée nationale de prévention du suicide.
Le rapport précise que ce chiffre de 8 885 suicides est sous-évalué de 10 %, car il ne prend en compte que les décès officiellement enregistrés comme morts volontaires. En incluant ceux pour lesquels il existe une « très forte certitude », mais pas de certificat, on atteindrait quasiment 10 000 décès, soit près de trois fois le nombre de personnes tuées dans les accidents de la route (3 384) en 2014.
Ces chiffres ne sont pas bons. Avec un taux de suicide de 14,9 pour 100 000 habitants en 2014, la France présente un des taux les plus élevés en Europe. Elle se situe au dixième rang sur trente-deux, après la Finlande, la Belgique et la plupart des pays de l’Est. Le suicide est d’ailleurs la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans (16,2 % des décès de cette tranche d’âge en 2014, après les accidents de circulation). Une mauvaise place européenne que les autorités sanitaires appellent toutefois à interpréter « avec une extrême prudence »." La France a un moyen relativement précis de connaître le nombre de suicides, ce qui n’est pas le cas de tous les pays « , souligne Jean-Marc Aubert, à la tête de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques,au ministère de la santé, qui copilote l’observatoire. Le relativement bon recensement des suicides jouerait donc en défaveur de la France dans les comparaisons internationales.
Interrogé sur les raisons de cette » baisse tendancielle « du nombre de suicides dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques depuis 1990 (exceptés le Japon et la Corée), et depuis 1985 en France, M. Aubert assure que le phénomène est » complexe « , » multifactoriel « et fait l’objet de travaux de recherche. » Malgré toutes ces recherches, on ne sait pas pourquoi ça baisse « , reconnaît-il.
Et si le nombre de suicides diminue, le profil des personnes qui se donnent la mort reste, lui, globalement similaire d’une année sur l’autre. Ce sont surtout des hommes (23,1 décès pour 100 000 habitants, contre 6,7 chez les femmes). Le taux de suicide » augmente fortement avec l’âge « , note le rapport. Autre constante : des taux de suicide plus élevés sont enregistrés dans la moitié nord du pays. La pendaison reste le mode de suicide le plus fréquent (57 % des décès), loin devant les armes à feu (12 %), les prises de médicaments et autres substances (11 %) et les sauts d’un lieu élevé (7 %).
Numéro de secours
L’observatoire rapporte enfin que 78 128 personnes (47 981 femmes et 30 147 hommes) ont été hospitalisées en 2015, dans des services de médecine et de chirurgie, pour tentative de suicide. Un chiffre stable depuis 2013, en baisse après un pic à 91 203 en 2010. Ce nombre de patients est sans doute bien en dessous de la réalité, car il ne prend pas en compte ceux passés aux urgences après une tentative de suicide, mais non hospitalisés, ou ceux hospitalisés en psychiatrie sans être passés auparavant par un service de médecine.
Afin d’améliorer la prévention et de faire diminuer le nombre de décès par suicide, la ministre de la santé, Agnès Buzyn, a annoncé, le 26 janvier, lors d’un discours consacré à la psychiatrie, qu’elle allait étendre, ces deux prochaines années, le dispositif pour recontacter les » suicidants " à leur sortie des urgences ou d’hospitalisation et mettre en place un numéro de secours pour les personnes en détresse psychique extrême.
Depuis 2006, des changements importants sont intervenus dans l’évolution du suicide, dans notre pays et dans une grande partie du monde. Un rapide coup d’œil sur la courbe d’évolution du suicide en France depuis le début du XIXe siècle suffit pour constater une tendance à la baisse à partir de 1985. Depuis plus de trente ans, le mouvement est net, régulier et de grande ampleur. Le taux de suicides s’établissait au cours des années 1985 et 1986 à 22,5 pour 100 000 habitants, soit un niveau voisin des années précédant la Première Guerre mondiale, très proche du maximum jamais enregistré une seule fois dans notre pays (25 en 1908). Il est tombé en 2013 à 15,1 et à 13,8 en 2014, soit un niveau identique ou légèrement inférieur à celui que la France a connu dans les années 1950, dans l’immédiat après-guerre et au tout début des années de forte croissance : l’un des plus faibles qui ait jamais été enregistré au cours du XXe siècle, à l’exception des années de guerre. En résumé, au cours des trente dernières années, le taux de suicides est passé du niveau maximum au niveau minimum !
Il ne s’agit pas d’un effet de structure provoqué par la fonte au cours de la période des effectifs de catégories particulièrement suicidaires, comme les agriculteurs ou les ouvriers. Ce mouvement à la baisse n’est pas non plus le fait d’une catégorie particulière de la population. Il affecte, bien qu’à des degrés divers, l’ensemble des composantes de la population, les hommes et les femmes, les jeunes et les vieux, les agriculteurs, les employés, les ouvriers et les cadres. C’est parmi les personnes âgées de plus de 60 ans que la baisse est la plus accentuée : sur les 9 715 décès par suicide enregistrés par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) en 2012, la moitié (47 %) concerne des personnes de 55 ans et plus. La baisse la plus marquée du taux de suicides est observée dans les classes d’âge où les suicides sont les plus nombreux. Il en résulte une baisse importante du taux de suicides global. Une baisse du taux de suicides des jeunes ne se traduirait pas par une baisse « visible » du taux global. Le constat est clair, mais son explication n’est pas évidente.
La forte hausse qui l’a précédée entre 1975 et 1985 était, en revanche, plus compréhensible. S’ouvre en effet à partir de la fin des années 1970, suite aux « chocs pétroliers », une nouvelle conjoncture économique qui met à mal nombre de protections et de sécurités dont jouissaient les travailleurs au cours des trente années de croissance. L’instauration d’un chômage de masse, durable et à un niveau élevé, en est le trait le plus marquant. La compétition internationale et la mondialisation des marchés conduisent les entreprises à s’adapter à la nouvelle donne : fermetures d’entreprises, délocalisations et vagues massives de licenciements d’un côté ; intensification du travail, précarisation des emplois et flexibilité croissante des rythmes de travail de l’autre. La dictature grandissante des impératifs du capital financier, de la spéculation boursière et des crises qu’elle entraîne ébranle durablement la société française dans son ensemble. Un monde nouveau est en train de naître, engendrant un surcroît d’incertitude et d’insécurité. La raideur de la pente ascendante de la courbe du suicide de 1975 à 1986 ressemble fort à celle qui a accompagné, à la fin du XIXe et au début du XXe siècle, la mutation d’une société paysanne et artisanale en une société industrielle et capitaliste.
La baisse du suicide observée depuis 1985 étonne du fait qu’aucune des dimensions de cette nouvelle donne n’a aujourd’hui disparu. Le chômage demeure à un niveau élevé, les fermetures d’entreprise vont bon train, les salaires stagnent, des régions entières sont frappées par la désindustrialisation. Le cercle de la précarité s’est élargi, affectant désormais tous les secteurs d’activité et même la fonction publique. Et pourtant, le suicide baisse, même si, autour de la crise de 2008, une relation positive entre chômage et suicide a pu être observée chez les hommes en âge de travailler. Comment l’expliquer ?
Répondre à cette question n’est pas simple, tant sont multiples et diverses les causes qui peuvent affecter l’évolution d’un phénomène aussi complexe que le suicide. (…) Cette tendance prononcée à la baisse n’est pas propre à la France. On l’observe dans un grand nombre d’autres pays. Le « Panorama de la santé » établi chaque année par l’OCDE en fait même état dans son édition de 2015 : « Depuis 1990, les taux de suicides ont diminué de 30 % environ dans les pays de l’OCDE et ont même été divisés par deux dans des pays comme la Hongrie et la Finlande. En Estonie, après une hausse initiale au début des -années 1990, les taux ont également fortement diminué. » Il ne s’agit donc pas d’un artefact produit par des modifications intervenues au cours de l’enregistrement statistique du phénomène en France.
Le rôle des médecins généralistes
À l’échelle mondiale, le taux de suicides standardisé selon l’âge, qui corrige les différences de taille et de pyramide des âges des populations dans l’espace et dans le temps, affiche de 2000 à 2012 une baisse de 26 % : 23 % chez les hommes et 32 % chez les femmes. Cette baisse affecte toutes les régions du monde à l’exception des pays pauvres d’Afrique et les hommes des pays les moins développés de la Méditerranée orientale.
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Dans les pays développés qui accusent une baisse sensible du suicide, les dates d’inflexion des courbes varient, mais se situent toutes dans les dernières des années 1980 et les premières des années 1990. Compte tenu de la diversité des situations économiques propres à tous ces pays, il est difficile d’établir une relation simple entre la baisse observée des taux de suicides et des facteurs économiques et sociaux qui seraient identiques et communs à tous ces pays. D’autant que dans aucun des pays de l’OCDE et de ceux de l’ancien bloc soviétique cette inversion des pentes du taux de suicides des années 1980 et 1990 ne correspond à une amélioration notable de la conjoncture économique.
On est alors tenté d’aller chercher les causes de cette baisse spectaculaire ailleurs que dans les variations des conjonctures économiques, et pour commencer du côté des progrès réalisés dans le domaine médical. Existerait-il un lien entre ces baisses exceptionnelles et mondialisées du suicide et les débuts de la diffusion massive, elle aussi mondialisée, d’une nouvelle classe de médicaments, les antidépresseurs, pour soigner la dépression ? La mise au point et la diffusion de ces traitements sont récentes, les tout premiers datant des années 1960. Accueillis au départ avec scepticisme par les psychiatres, ils n’ont commencé à être utilisés à une large échelle que dans le milieu des années 1980, lorsque apparaît la classe des inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS). Le plus connu d’entre eux est le Prozac, produit par le grand laboratoire américain Lily, qui devient très vite le troisième médicament le plus vendu au monde. Les facilités de son usage lui permettent d’être prescrit, dans la quasi-totalité des pays, par des médecins généralistes et pas seulement par des psychiatres.
La consommation d’antidépresseurs a considérablement augmenté dans la plupart des pays de l’OCDE depuis le milieu des années 1980 et surtout depuis 2000. Toutefois, la consommation d’antidépresseurs est très variable d’un pays à l’autre. Leur niveau de consommation dépend de la prévalence de la dépression dans chaque pays et de la manière dont elle est diagnostiquée et traitée, mais aussi de la disponibilité d’autres thérapies, des recommandations locales et des habitudes de prescription. Avec 50 cachets pour 1 000 habitants par jour, la France se situe en dessous de la moyenne des 28 pays de ce classement (58 doses). Il n’en est pas de même pour tous nos voisins européens : au Por-tugal, par exemple, la consommation d’antidépresseurs a presque triplé entre 2000 et 2013, passant de 33 doses journalières à 88.
En dehors des psychiatres qui affirment que, « bien prescrits, les antidépresseurs ont un effet antisuicidaire évident », un argument fort milite pour leur attribuer une part importante dans la baisse du suicide au cours des trente dernières années : cette baisse généralisée n’a pas substantiellement modifié la hiérarchie des pays. En effet, malgré la baisse notable qu’ils ont connue, les pays de l’ancien bloc de l’Est se distinguent toujours des autres par des taux de suicides très supérieurs, l’Italie et l’Espagne par des taux très inférieurs à ceux de leurs voisins européens. Elle n’a pas non plus affecté les grandes tendances observées au cours des périodes précédentes : les hommes se suicident toujours plus que les femmes, les vieux plus que les jeunes, les pauvres plus que les riches, etc. En somme, l’usage des antidépresseurs aurait agi sur le niveau du suicide en le faisant sensiblement baisser sans modifier qualitativement les facteurs sociaux qui le produisent.
Après avoir été âprement discuté au sein de la psychiatrie, certains soulignant des risques accrus de suicide chez les jeunes provoqués par cette médication, l’effet bénéfique de l’usage des antidépresseurs sur la baisse du suicide semble aujourd’hui reconnu par tous les professionnels. Une grande enquête internationale publiée en juin 2013 analyse en détail les relations entre le taux de suicides et la consommation d’antidépresseurs. Portant sur 29 pays européens au cours d’une période étendue correspondant aux années d’inflexion de la courbe et de la baisse du suicide qui s’ensuivit (1980-2009), elle calcule dans chaque pays les corrélations entre la consommation d’antidépresseurs et le taux de suicides afin d’explorer le sens et l’ampleur des associations entre les deux phénomènes. Des régressions linéaires associées permettent ensuite de préciser la nature et l’évolution de ces relations. Les résultats sont clairs : dans tous les pays sauf un, le Portugal, le suicide diminue à mesure que s’accroît la consommation d’antidépresseurs.
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L’effet positif des antidépresseurs sur la baisse du suicide est aujourd’hui un fait avéré, mais le recours généralisé à ces médicaments n’a pas surgi du néant comme par un coup de baguette magique. Il est lui-même un effet des transformations notables intervenues en amont à la fois dans la prise en charge médicale des maladies mentales et dans la perception sociale de la dépression et du suicide. En France comme dans beaucoup de pays européens, toute une organisation sociale s’est progressivement mise en place pour prendre en charge les souffrances psychiques des individus. Les effectifs de « psys » au sens large (psychiatres, psychanalystes, psychologues, infirmières en psychiatrie) se sont étoffés et se sont répartis sur le territoire grâce à la sectorisation.
Mutation culturelle
Comparée à d’autres pays, l’offre de soins française en psychiatrie est de bonne qualité, notamment en termes d’équipement et de ressources humaines. Elle a aussi beaucoup innové par l’organisation pionnière, en réseau, de son offre hospitalière publique sur la base d’une sectorisation géographique originale : le « secteur psychiatrique ». Mis en place par la circulaire du ministère de la santé publique datée de mars 1960, celui-ci constitue l’unité de base de la délivrance de soins en psychiatrie publique. Il dispense et coordonne, pour une aire géo-démographique de proximité, l’ensemble des soins et services nécessaires à la couverture globale des besoins : prévention, soins, postcure et réadaptation. La prise en charge et la coordination des soins sont assurées par des équipes pluridisciplinaires. Avec 815 secteurs de psychiatrie générale, soit en moyenne un secteur pour 56 100 habitants âgés de plus de 20 ans, l’offre publique de psychiatrie représentait, en 2003, 80 % de l’activité psychiatrique réalisée par les établissements de santé. L’autorisation accordée aux généralistes de prescrire des antidépresseurs a aussi favorisé, lors des consultations, le dialogue sur les problèmes psychologiques. Parallèlement à la prise en charge médicale s’est développé, dans la plupart des pays développés, un tissu d’associations qui se sont donné pour mission la prévention du suicide.
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Toutes ces initiatives ont été rendues possibles par un changement radical intervenu dans la perception sociale des maladies mentales et du suicide. Le suicide a cessé progressivement d’être un tabou dont on ne parlait pas. La France comme la plupart des pays européens a connu depuis un demi-siècle une forte élévation de son niveau d’instruction. La part des emplois occupés par les cadres supérieurs et les professions intermédiaires s’élève à 43,1 % contre 48,4 % pour les employés et ouvriers. Or les catégories sociales les plus diplômées, davantage à l’écoute des messages de leur organisme, mieux -informées que les autres sur les possibilités de traitement, ont toujours développé un rapport aux soins qui privilégie l’anticipation. Elles consultent avant qu’il ne soit trop tard. Dans une France plus instruite où les professions supérieures sont aussi nombreuses, les maladies mentales ne sont plus associées à la folie ni perçues comme des tares irrémédiables condamnant nécessairement ses victimes à l’asile. Dans la conversation courante et dans tous les milieux, le terme de « déprime » a acquis droit de cité. C’est un mal répandu dont on mesure les risques mais dont on parle sans honte et dont on peut sortir, si on le prend à temps, et parfois en meilleure forme qu’avant. Le recours fréquent aux antidépresseurs est ainsi rendu possible et favorisé par cette mutation culturelle. La transformation médicale de la prise en charge de la déprime et du suicide ne se borne donc pas à la prescription d’antidépresseurs, même si celle-ci l’accompagne.
