C’est un parcours du combattant auquel sont confrontés de plus en plus de femmes. Dans de nombreuses villes, décrocher un premier rendez-vous avec un gynécologue est devenu mission impossible. A Melun (Seine-et-Marne), par exemple, elles sont trente à cinquante à appeller chaque jour le cabinet de Joëlle Robion, gynécologue en secteur 1 (sans dépassement d’honoraire), dans l’espoir de décrocher une première consultation. « Ce sont souvent des femmes dont le gynécologue est parti à la retraite et à qui je ne peux pas proposer de suivi », explique la spécialiste, qui n’accepte plus que les patientes envoyées par des généralistes.
Dans certains départements, qui sont souvent déjà des « déserts médicaux », les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous s’allongent car les gynécologues se font rares, toutes spécialités confondues. On en compte 4,2 pour 100 000 habitants dans la Creuse, 4,32 en Dordogne ou 4,37 dans l’Ain, contre 28,6 à Paris ou 67,4 à Neuilly-sur-Seine, la ville la mieux dotée de France. Et selon les relevés réalisés par Le Monde, certaines grandes villes de la grande couronne parisienne, comme Aulnay-sous-Bois (56e ville française en termes de population) ou Ivry-sur-Seine (89e), ne comptent même aucun gynécologue libéral.
« Il y a des coins de France où la situation est catastrophique, où des femmes ne sont plus suivies ou doivent changer de département pour l’être », alerte Anne Gompel, professeure de gynécologie à l’université Paris-Descartes.
39 départements comptent moins de gynécologues par habitants que la moyenne française
[graphique très parlant mais pas importable, ndc]
Mobilisation
Une situation d’autant plus inquiétante que tous les gynécologues ne font pas du suivi médical. Les obstétriciens se focalisent d’abord sur les accouchements et les actes chirurgicaux, leur cœur de métier. « Ils font du suivi par la force des choses, mais tout ce qui est problèmes hormonaux, par exemple, ça ne les intéresse pas », estime Laurence Mougenot, gynécologue médicale à l’hôpital de Bar-le-Duc, qui se demande par exemple « qui prendra en charge les femmes ménopausées ces prochaines années ».
S’il est toujours possible de consulter un médecin généraliste ou une sage-femme libérale spécialisée pour un suivi de base, accéder à un gynécologue médical devient chaque année plus difficile. Le nombre de ces spécialistes de la « santé des femmes » (contraception, troubles du cycle, ménopause, stérilité, diagnostic et suivi des tumeurs) a chuté de 41,6 % en dix ans entre 2007 et 2017. Une baisse due à la décision des pouvoirs publics de ne plus en former entre 1987 et 2003 afin de s’aligner sur les formations des autres pays européens.
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On compte 6 748 gynécologues pour 28 millions de Françaises de plus de 16 ans. Mais les gynécologues ne sont pas les seuls professionnels de santé à effectuer des suivis gynécologiques. En 2016, les pilules contraceptives ont par exemple été prescrites pour moitié (51,2 %) par des gynécologues, à 44,2 % par des médecins généralistes et à 1,7 % par des sages-femmes, selon des chiffres obtenus par Le Monde via Open Médic, une base de données recensant les médicaments délivrés en pharmacie de ville. Quant aux actes relatifs au suivi gynécologiques (frottis, pose de stérilet), ils ont été réalisés en 2016 à 2,9 % par des sages-femmes, en hausse de 52 % par rapport à 2015, selon l’Ordre des sages-femmes.
A la suite de la mobilisation du Comité de défense de la gynécologie médicale (CDGM), créé en 1997, une soixantaine de ces spécialistes (des femmes pour 95 % d’entre eux) sont de nouveau formés chaque année, mais c’est insuffisant pour compenser les départs à la retraite. Résultat : ils ne sont plus que 1 136 pour près de 28 millions de femmes âgées de plus de 16 ans. Six départements n’ont aucun « gynéco med ». Beaucoup plus demain.
Près des deux tiers (62 %) de ceux aujourd’hui en activité ont plus de 60 ans et cesseront leur activité ces prochaines années sans avoir – pour la plupart – de successeur. Entre 2010 et 2025, selon les projections de l’Ordre des médecins, la France devrait avoir perdu plus de mille gynécologues médicaux. Ils ne seraient plus que 531 en 2025, contre 1 648 en 2010. Dans le même temps, les gynécologues obstétriciens passeraient, eux, de 3 577 à 5 452.
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« Grand désarroi »
« L’accès de plus de plus en difficile aux gynécologues médicaux met en danger la santé de millions de femmes, des jeunes filles en particulier », fait valoir Noëlle Mennecier, coprésidente du CDGM. Elle plaide en faveur de « mesures vigoureuses en termes de nombre de postes d’internes ouverts, et ce sur des années, pour rattraper le retard ».
Bientôt la fin des gynécologues médicaux ?
Effectifs entre 2010 et 2017 et projection des effectifs entre 2018 et 2015 par l’Ordre des médecins [graphique, ndc]
Chaque départ à la retraite oblige des centaines de femmes à trouver leur propre solution. « Beaucoup de patientes sont dans un grand désarroi, raconte une gynécologue qui vient de cesser son activité dans une grande métropole de Rhône-Alpes. Certaines m’ont dit qu’elles ne se feraient plus suivre car elles ne voulaient pas l’être par un médecin généraliste… » « Je vois arriver des femmes de 65 ou 70 ans qui saignent depuis six mois mais que ça gêne d’en parler à leur généraliste… », confirme le docteur Mougenot.
Lorsque la gynécologue de Josette (qui n’a pas souhaité donner son nom de famille) est partie à la retraite il y a trois ans, sans personne pour lui succéder, cette professeure retraitée dans un petit village de l’Eure a renoncé à être suivie, après presque un demi-siècle de visites annuelles de contrôle. A 70 ans, elle ne se voyait pas demander un rendez-vous à l’hôpital de Mantes (Yvelines), à 30 km de chez elle. « Trop compliqué », dit-elle.
Des femmes renoncent, au moins pour un temps. D’autres font des kilomètres ou se tournent vers d’autres structures ou d’autres professionnels de santé. C’est ce qu’a fait Marie, une infirmière de 24 ans, lorsqu’elle a emménagé dans une petite commune de l’agglomération toulousaine il y a trois ans et qu’aucun gynécologue parmi les dix qu’elle a sollicités ne l’a acceptée. C’est à l’hôpital public qu’elle a fini par obtenir un rendez-vous, avec un délai de deux mois. Une solution qui la satisfait, même si la consultation se fait « une pendule au-dessus de la tête » et avec le sentiment que « le temps est minuté ».
« Rupture dans la qualité des soins »
Christine, une cadre retraitée de 62 ans habitant Conflans-Sainte-Honorine (Yvelines), a fini par quitter le gynécologue qui la suivait depuis dix ans. Là encore, parce que c’était devenu « trop compliqué ». « Il y avait un créneau de deux jours pendant lesquels on pouvait prendre rendez-vous, et si on le ratait, il fallait de nouveau attendre six mois… Et comme cela faisait trois fois que je ratais les “bonnes journées” pour m’inscrire… », explique-t-elle. C’est finalement dans une clinique privée qu’elle a trouvé une solution.
Alors qu’elle vit à Paris, l’une des villes de France les mieux pourvues en gynécologues, Héloïse, une étudiante salariée de 23 ans, n’en a trouvé aucun au tarif Sécu qui l’accepte comme patiente. « Vous êtes jeune, on ne peut pas prendre le risque que vous tombiez enceinte et qu’on soit obligé de vous suivre, on est débordé », lui a même expliqué une secrétaire médicale. Au vu des tarifs prohibitifs pratiqués par les médecins à honoraires libres, c’est finalement auprès d’un généraliste au planning familial d’Aubervilliers (Seine-Saint-Denis), soit trois heures de trajet aller-retour, qu’elle a finalement trouvé une place.
La banlieue parisienne peut également s’avérer être un désert médical (gynécologie) [À Neuilly ? ça va, ndc]
Certains gynécologues médicaux semblent aujourd’hui se résigner à un passage de relais aux sages-femmes libérales, autorisées à pratiquer un suivi de prévention, dont le nombre augmente de 10 % par an. Plusieurs s’interrogent cependant sur leur formation. « Elles arrivent sur le marché sans être suffisamment formées en gynécologie, met en garde Anne Gompel, de l’université Paris-Descartes. Il va y avoir des années avec une rupture dans la qualité des soins. Les généralistes ont un rôle à jouer, mais une spécialité de quatre ans ne se remplace pas par une formation de trois mois en gynéco pour un généraliste, ou un peu
plus avec un DU, ou de sage-femme avec un mois de formation. »–-----------
Dépassements d’honoraires des gynécologues : des consultations supérieures à 120 euros à Paris
Seuls 38,5 % des gynécologues pratiquent le tarif « Sécu » à 30 euros. Faute de moyens, des femmes se privent de gynécologue dans les grandes villes.
Très chers gynécos... Chez près de la moitié (45 %) des 3 000 gynécologues (médicaux et obstétriciens) exerçant dans les cent plus grandes villes de France, il faut payer au moins 60 euros pour une consultation standard, soit le double du tarif « Sécu », fixé à 30 euros. Dans ces communes, le tarif moyen s’élève à 47 euros.
Pour obtenir ces chiffres inédits, Le Monde a « aspiré » sur Ameli.fr le site de l’Assurance-maladie, les données contenues dans les fiches tarifaires de ces praticiens qui représentent plus de 60 % de la profession.
Pour l’ensemble de la France, selon ces chiffres, seul un gros tiers (38,5 %) de ces spécialistes ne fait payer que 30 euros pour une consultation de suivi. Mais, selon nos relevés, ils ne sont plus que 18 % à le faire à Paris. Dans la capitale, le tarif moyen est particulièrement élevé, à 70,30 euros. Et près d’un quart (23 %) demande plus de 90 euros, soit au moins trois fois le tarif « Sécu » ! Enfin, 5 % des gynécologues parisiens demandent plus de 120 euros. Dans les quartiers huppés, il faut débourser jusqu’à 150 euros.
Renoncements aux soins
D’une commune à l’autre, le tarif moyen varie fortement. A Neuilly, il s’établit à 85 euros, contre 35 euros à Grenoble ou 55 euros à Marseille. Dans les dix plus grandes villes de l’Hexagone, il dépasse 45 euros, sauf à Nantes et à Toulouse (38 euros et 40 euros). Quant aux consultations privées dans les hôpitaux publics, elles présentent les prix les plus élevés, à 56 euros (87 euros à Paris).
La gynécologie fait partie des cinq spécialités – gériatrie, psychiatrie, stomatologie, gynécologie obstétrique – les plus gourmandes en dépassements d’honoraires. Sa branche médicale se classe même en tête de l’observatoire des pratiques tarifaires publié par la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), le 29 novembre, tandis que sa branche chirurgicale (l’obstétrique) est cinquième.
Conséquences : ces tarifs élevés peuvent entraîner des renoncements aux soins, notamment chez les étudiantes ou les retraitées, pas ou peu couvertes par une mutuelle.
C’est ce qui est arrivé à Monique, 64 ans, retraitée du Trésor public. Quand sa gynécologue a quitté Aubervilliers (Seine-Saint-Denis) pour les « beaux quartiers » de la capitale et s’est mise à pratiquer des dépassements d’honoraires non pris en charge par sa mutuelle, elle a préféré renoncer à ses deux visites de contrôle par an. Une rupture dans son suivi qui aurait pu avoir des conséquences si elle n’avait pas fini par trouver à Sète (Hérault), son lieu de vacances, une spécialiste au tarif « Sécu » qui a accepté de la suivre.
Optam, un outil de maîtrise des tarifs
« Ce que veulent les gens, c’est d’abord être bien soignés et qu’on les écoute », fait valoir une gynécologue qui pratique des « petits » dépassements en région. Elle rappelle que, outre la prise en charge des patients à la couverture maladie universelle (CMU), les médecins en secteur 2 (en honoraires libres) « ont toujours fait des tarifs “Sécu” pour les gens qui n’avaient pas les moyens ».
Une bonne pratique dont n’a jamais bénéficié Valentine, une étudiante nancéenne de 21 ans, qui a toujours payé « entre 50 euros et 80 euros » sa consultation chez le gynéco de ville et a parfois dû demander une aide financière à ses parents. « Il y a certes le tarif de la consultation de base, mais dès qu’il y a une prescription ou un examen, cela augmente, dit-elle. Et l’on va rarement chez le gynécologue sans avoir besoin de l’un ou de l’autre. »
Paris, championne des dépassements d’honoraires dans les grandes villes
« Les tarifs sont affichés sur le site Ameli.fr, les gens ne sont pas surpris », explique une gynécologue médicale du 14e arrondissement de Paris. Elle demande 70 euros pour une visite et un frottis, soit, selon elle, 40 euros pris en charge par la « Sécu », avec qui elle a signé une « option pratique tarifaire maîtrisée » (Optam, anciennement CAS pour « contrat d’accès aux soins ») et 30 euros de dépassement, « généralement pris en charge par les mutuelles ».
Pour l’Assurance-maladie, la hausse spectaculaire des dépassements a été enrayée grâce à Optam. En échange de leurs bonnes pratiques, la « Sécu » prend en charge une partie des cotisations des praticiens. Depuis 2012, ce mécanisme a stabilisé le taux de dépassement chez les gynécologues qui était passé de 25 % à 43 % depuis 2000. Mais, à Paris, il peine à convaincre. En juin, seulement vingt-cinq gynécologues de secteur 2 avaient adhéré au dispositif, soit moins de 5 %.
« Difficulté à trouver un gynécologue »
Interrogée par Le Monde, la CNAM reconnaît que « le dispositif de régulation des dépassements d’honoraires produit des résultats encore insuffisants pour certaines spécialités comme la gynécologie ». Dans certaines villes, les gynécologues présentent à la fois des dépassements trop élevés pour les rendre éligibles à l’Optam tout en restant sous les seuils au-delà desquels des procédures pour pratique tarifaire excessive peuvent être déclenchées. « Pour les autres », la CNAM assure « agir », assurant qu’en septembre « un certain nombre de médecins dont les niveaux de dépassements étaient à fois élevés sans être orientés à la baisse ont été alertés, et ce afin qu’ils modifient leur pratique ».
Le taux de dépassement a explosé depuis 2000, avant de se stabiliser à partir de 2012
Au Syngof, le Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France, on estime que le premier problème n’est pas le niveau des dépassements d’honoraires, jugé modéré dans la plupart des villes, mais « la difficulté à trouver un gynécologue », selon Elisabeth Paganelli, la secrétaire générale du syndicat. Et de rappeler que les gynécologues médicaux libéraux ont en moyenne un revenu avant impôt inférieur à celui des médecins généralistes (72 900 euros contre 88 700 euros).
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A Aulnay, « certaines femmes n’ont pas eu de suivi gynéco depuis six ans »
Depuis près d’un an, il n’y a plus de gynécologue libéral dans cette ville de 82 000 habitants. Patientes et pouvoirs publics tentent de trouver des solutions. Laura Motet
« C’est la galère ! J’étais suivie par une gynéco, mais elle est partie il y a trois ans. J’ai enchaîné avec des consultations à 80 euros à la clinique du Blanc-Mesnil, avant d’atterrir ici après plusieurs mois d’attente, parce que je n’avais plus d’argent. » Le parcours de Sabrina (le prénom a été modifié), rencontrée à l’hôpital d’Aulnay-sous-Bois, illustre celui de nombreuses femmes de cette commune de Seine-Saint-Denis.
Les quatre gynécologues libérales qui exerçaient il y a encore quelques années dans cette ville de 82 000 habitants sont parties à la retraite ou sont mortes. Symptôme d’un mal qui touche toute la France : le vieillissement des médecins et en particulier celui des gynécologues médicaux – l’âge moyen de ces spécialistes de la santé des femmes est de 60 ans. La ville compte seulement deux sages-femmes libérales et une médecin généraliste spécialisée en gynécologie, installée peu avant l’été. Son arrivée a été saluée par les habitantes et par la mairie.
Ce mardi après-midi de décembre, la salle d’attente de la docteure Teanini Tematahotoa ne désemplit pas. A l’image des habitants d’Aulnay, sa patientèle est composée de 20 % de personnes très précaires, bénéficiaires de la couverture maladie universelle ou de l’aide médicale d’Etat.
« Ils n’ont pas forcément le même rapport au médecin que les plus aisés. […] C’est une patientèle moins fidèle, qui ne perçoit pas toujours l’importance de la notion d’accompagnement à long terme. Si un autre médecin est disponible avant, ils iront le voir. Le suivi est parfois difficile, surtout s’ils ont vu quatre ou cinq collègues avant, dans différentes villes et dans différentes structures. »
Un nomadisme amplifié par les départs à la retraite des gynécologues libéraux, dont la patientèle est rarement reprise par un confrère. Les patientes tentent alors de trouver la meilleure solution en termes de prix, d’horaires, d’accès géographique et de délai ; certaines abandonnent, tandis que d’autres vont à l’hôpital, au planning familial, dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI) ou dans des centres municipaux.
« Il arrive qu’on reçoive des femmes qui ne se sont pas fait suivre pendant six ou huit ans, explique une soignante exerçant au Planning familial. Elles ne peuvent pas toujours prendre le temps de se faire suivre pour faire de la prévention. Elles ne le font quand elles ont besoin de nous de façon urgente. »
« Face à la pénurie de gynécologues médicaux, les urgences gynécologiques ont explosé, parce qu’il n’y a pratiquement plus de médecins de ville, affirme la docteure Hélène Dauphin-Merlot, cheffe du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital intercommunal Robert-Ballanger. Pour autant, c’est notre mission d’accepter tout le monde et de nous débrouiller, en triant les patientes selon la gravité et en nous coordonnant avec les autres acteurs de santé locale, comme les PMI. »
Mi-décembre, le carnet de rendez-vous de consultation de gynécologie affichait complet jusqu’en février et pourrait continuer à se remplir pour les semaines suivantes si le planning était ouvert. « On évite de donner des rendez-vous trop en avance, sinon les patientes oublient de venir. On a un taux d’absentéisme aux consultations de 40 %. C’est malheureux, parce que cela prend la place de femmes qui en ont vraiment besoin », déplore Nathalie Cherradou, sage-femme coordinatrice du Planning familial et des consultations à l’hôpital d’Aulnay.
Si les Aulnaysiennes parviennent à se faire suivre tant bien que mal, la situation de l’offre de santé reste très fragile, puisqu’elle dépend uniquement des priorités définies par la mairie et le département. Priorités qui, comme les élus, changent au gré des élections.
En 2014, quelques mois après son élection, le nouveau maire Les Républicains d’Aulnay, Bruno Beschizza, décide de mettre fin à la convention qui le liait au département pour financer les centres de planification. « Les motifs de cette suppression sont purement d’ordre financier, analyse Evelyne Demonceaux, élue socialiste et ancienne adjointe à la santé. Mais le maire n’avait pas réalisé que la suppression de la convention entraînait la perte de la subvention du département dès le 1er janvier 2016, subvention qui permettait de payer le personnel municipal des centres de santé. »
En 2016, les négociations avec le département reprennent ; une nouvelle convention est signée en octobre, divisant presque par deux le budget total du Planning familial et par plus de six l’apport de la municipalité (de 90 000 à 14 200 euros). Contactée à de nombreuses reprises, la mairie n’a répondu que par écrit à nos questions. Elle récuse l’idée que la nouvelle majorité souhaiterait réduire les budgets de santé et met notamment en avant qu’elle prévoit de recruter un équivalent temps plein en gynécologie pour l’un de ses centres municipaux. Pour l’instant, l’annonce n’a pas été publiée sur son site.
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