Franck

Open time, open mind, open eyes

  • Hôpitaux à l’agonie : un crime prémédité – Isabelle Attard
    http://isabelleattard.fr/blog/2017/03/hopitaux-a-lagonie-un-crime-premedite

    Comme vous, j’ai longtemps cru au « trou de la Sécu ». Mais ce mystérieux trou ne vient pas d’une frénésie de prescriptions de la part des médecins ou d’un abus de consultations de la part des patients. ll est artificiel et a un objectif clairement énoncé par l’ancien vice-président du Medef Denis Kessler : “Il s’agit aujourd’hui de sortir de 1945, et de défaire méthodiquement le programme du Conseil National de la Résistance !”.

    • Faut-il changer le statut de l’hôpital public ?
      http://www.monde-diplomatique.fr/carnet/2017-03-26-privatisation-hopital-public

      L’alternative de sortie de crise

      La sortie de cette confusion est à terme inévitable : elle peut se faire vers la privatisation programmée de longue date, depuis l’adoption du New Public Management. Elle sera plus ou moins rapide en fonction de l’importance de l’opposition des salariés et de la population. S’il le faut, les « décideurs » avanceront pas à pas. Le changement de statut des personnels ne concernera d’abord que les nouveaux embauchés et se fera au volontariat pour les anciens. Il serait avisé de commencer par les médecins « en favorisant le travail libéral des médecins hospitaliers pour continuer à attirer les talents », comme le suggère M. Emmanuel Macron dans son discours de Nevers sur la santé (6 janvier 2017). Cette privatisation se fera évidemment dans un premier temps par l’adoption d’un statut à but non lucratif, puis la logique de la concurrence sur le marché fera son œuvre et les chaînes de cliniques commerciales se partageront les dépouilles comme la Générale de santé a racheté, il y a quelques années, les établissements de la Croix-Rouge. Ainsi M. Macron précise « qu’il y a en fait plein d’hôpitaux qui ne sont peut-être pas à fermer mais à transformer en centres de suivi », ou encore « on va permettre à des néphrologues du privé d’y faire des centres de soins » (c’est-à-dire de dialyse dont le coût est de 65 000 euros par an )…*

      Mais la sortie peut aussi se faire vers la restauration du service public hospitalier. Plusieurs pistes peuvent être avancées :

      • 1) redonner du sens et de la cohésion aux équipes, médicales et paramédicales, qui sont la base de l’hôpital. La qualité des soins suppose des équipes formées, suffisamment nombreuses et stables, soudées autour d’un projet et de valeurs partagés, s’auto-évaluant et se faisant évaluer par ses pairs et par les usagers. Les usagers ont un rôle essentiel pour améliorer la qualité de l’accueil, de la prise en charge de la douleur, de l’information au patient et à l’entourage…

      • 2) insérer le projet médical de l’établissement dans un projet territorial de santé incluant l’ensemble des partenaires participant au suivi dans la durée du patient pour une prise en charge globale, biomédicale, psychologique et sociale. La cohérence du parcours du patient est facilitée par l’homogénéité financière de sa prise en charge, condition préalable pour envisager un « financement au parcours » ;

      • 3) redéfinir la gouvernance des hôpitaux qui doit être à la fois administrative et médicale, duale et contractuelle ;

      • 4) programmer l’extinction pour les nouvelles générations de médecins hospitaliers de l’activité privée avec dépassement d’honoraires. Parallèlement, cela doit s’accompagner d’une augmentation de la prime de service public exclusif, modulée en fonction des régions et des spécialités et de la limitation des dépassements d’honoraires en ville ;

      • 5) changer le mode de financement en adoptant un financement mixte : T2A pour les activités standardisées et programmées de chirurgie et de médecine interventionnelle, prix de journée pour les soins palliatifs et sûrement la réanimation, dotation pour les maladies chroniques ou complexes, pour la psychiatrie, pour les maladies rares et sûrement pour la gériatrie et la pédiatrie.

      Chaque mode de rémunération doit être associé à une régulation spécifique. Le mode de financement doit prendre en compte à la fois l’offre de soin territoriale et le degré de précarité de la population. Il doit permettre l’application du moindre coût pour la collectivité. L’appel à l’éthique hippocratique et à la vertu républicaine ne suffit pas. Il faut un mode de financement donnant un intérêt financier à l’hôpital public et à ses équipes pour appliquer la règle vertueuse. Il faut réfléchir à un modèle permettant à l’établissement et aux équipes qui parviendraient à faire des « économies », grâce à une optimisation de la pertinence des soins et des stratégies thérapeutiques, de garder pour eux une partie des économies réalisées. Ces économies devraient bien sûr être réalisées à quantité et qualité d’activité comparables. On pourrait imaginer une règle des trois tiers : un tiers pour la Sécu, un tiers pour l’établissement et un tiers pour l’équipe impliquée, étant entendu qu’il s’agirait non pas d’un intéressement individuel mais d’un intéressement portant sur des projets collectifs concernant l’amélioration des conditions de travail, le développement de nouvelles activités, la participation à des formations…

      Hélas à ce jour en France, la seule régulation mise en œuvre avec succès par le gouvernement sortant est la limitation de l’enveloppe budgétaire hospitalière combinée, quand la droite est au pouvoir, à une augmentation de la privatisation des dépenses (reste à charge pour le patient et primes d’assurances complémentaires).

      Dans cette guerre sur le marché de la santé, l’attaque contre la Sécurité sociale vient de tourner court, au moins pour l’instant, mais l’hôpital public va devoir faire face à de nouveaux assauts de la part des partisans de la « concurrence-seule-garante-de-la-qualité-au-plus-bas-coût ». Huit ans après la décision du tout T2A, les mentalités ont changé, la résignation s’est répandue, l’ennemi est maintenant dans la place.