Catastrophes du 737 MAX : « La triple faute de Boeing »
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Et, comme dans la plupart des accidents technologiques majeurs, elle peut se lire à trois niveaux : ceux du produit, du système et de l’entreprise. Avec comme trait d’union la confiance excessive.
Confiance dans la machine, d’abord. A l’heure où l’on affirme que l’ordinateur est le seul vrai pilote d’un avion, cette affaire rappelle que des hommes se cachent derrière les robots, et que la négligence d’un programmateur peut aboutir à des centaines de morts. En l’occurrence, le programme de maintien automatique de la stabilité de l’avion ne s’appuyait que sur les données d’un seul capteur, alors que l’avion en possède deux et qu’ils ne donnaient pas les même chiffres d’inclinaison de l’appareil.
Confiance excessive dans le système, ensuite. L’Agence fédérale américaine de l’aviation, la FAA, n’a pas non plus fait son travail de certification correctement. Par manque de moyens, elle a délégué les contrôles aux ingénieurs de Boeing, redescendant le problème au niveau de l’entreprise, alors qu’elle est justement là pour garantir l’objectivité de l’examen. Comme dans tous les domaines économiques régulés (pharmacie, nucléaire, télécoms, banque, transports…), l’instance de contrôle est peuplée d’experts nécessairement proches des industriels. Ce biais est très connu et les moyens de le combattre, aussi. La FAA devra revoir ses procédures.
Trop grande confiance de l’entreprise elle-même, enfin. Tout à sa rivalité avec Airbus et à son souhait de contenter ses actionnaires par des résultats mirobolants, elle n’a cessé de privilégier la piste des économies, certaine d’être la championne du monde de son secteur. L’arrogance du premier de la classe et son obsession de la vitesse et du rendement l’ont conduit à négliger toutes les pistes d’amélioration, jugées trop chères, et les signaux envoyés par les pilotes ayant testé l’appareil. Rejetant la faute du premier accident sur la compétence des pilotes.