• Logiques de #tri et #discriminations à l’#hôpital public : vers une nouvelle morale hospitalière ? | Cairn.info (Dans Agone 2016/1 (n° 58), pages 89 à 104 )
    https://www.cairn.info/revue-agone-2016-1-page-89.htm

    Quoi qu’ils en disent, les soignants trient. Reste à savoir en fonction de quels critères. S’agit-il uniquement de critères médicaux, comme les chances de survie d’un patient à l’issue d’une intervention ? Quelle place occupent les considérations relatives au statut administratif, à la condition sociale ou économique des patients ? Ce tri peut-il amener à une exclusion pure et simple de certains patients de l’hôpital public ? Les considérations comptables modifient-elles les critères du tri médical ? Et surtout, comment les soignants, souvent peu diserts spontanément sur le sujet, résistent-ils ou négocient-ils avec les obligations du tri ?

    Des travaux d’inspiration interactionniste fondés sur l’observation directe de consultations ont déjà mis en évidence les traitements différentiels voire discriminatoires appliqués aux catégories les plus dominées à l’hôpital, notamment celles relevant des dispositifs spécifiques de couverture maladie que sont la CMU-complémentaire et l’aide médicale d’État  [6], que ce soit dans le cadre des urgences  [7], des consultations ou des hospitalisations  [8]. L’enquête présentée ici se propose d’en chercher les causes avec les méthodes de l’historien, en utilisant des sources écrites inédites. Une approche sur la longue durée permet de nuancer un discours parfois stéréotypé postulant par principe une dégradation continue de l’accès aux #soins des plus #pauvres.

    Partagé et commenté sur Mastodon par Julien, sociologue de la santé

    Avec la crise du Covid, on a entendu nombre d’alertes d’origine médicale, pointant la triste nécessité de trier les malades.

    Ça peut laisser croire que le tri est exceptionnel, le recours à cette exception étant scandaleuse.

    Sauf que le tri est consubstantiel à l’activité médicale et hospitalière. Ma lecture (à peine entamée) est celle d’un numéro de la revue Agone « Quand la santé décuple les inégalités ».

    L’article « Logiques de tri et discriminations à l’hôpital public […] » explique que la logique de tri à l’hôpital, qui laissait sur le carreau essentiellement les étrangers non solvables, est lgtps apparue comme une réalité non assumée, car ne collant pas aux valeurs humanistes.

    Depuis les années 2010 et la tarification à l’activité, apparaît une morale alternative qui assume le tri : soigner les insolvables, c’est mettre le système en danger, c’est donc immoral.

    • Ainsi, l’accès au service est finalement réservé aux personnes dont on a l’assurance qu’elles seront solvables. Le tri sur des critères administratifs et non médicaux est non seulement pratiqué mais il est désormais théorisé et assumé par les acteurs des lieux originellement créés pour accueillir ceux qui n’avaient aucune protection sociale.

      L’une des conditions pour initier ce changement a été de faire de la question des factures irrécouvrables non plus une question politique et économique mais un enjeu d’éthique médicale. Les soignants et les travailleurs sociaux des hôpitaux sont désignés responsables du budget de l’hôpital. Dans la revue Tout prévoir, sous la rubrique « Sagesses médicales », Maël Lemoine, universitaire, philosophe, versé dans les questions d’éthique médicale, écrivait dans un article intitulé « Une juste répartition de la santé » :


      “Personne ne peut engager de son propre chef les ressources d’un système de santé public en faveur d’un non-citoyen, par exemple un immigrant. Même si du point de vue moral, la seule humanité mérite le soin, il est immoral d’user des infrastructures ou de son temps professionnel à une destination non convenue. En revanche, la communauté des citoyens peut juger de son intérêt ou de son devoir d’ouvrir plus ou moins l’accès à son système de #santé

    • Un changement de paradigme moral se dessine. L’éthique n’est plus l’apanage de ceux qui veulent soigner tout le monde, mais aussi de ceux qui sont soucieux d’une « juste répartition » des ressources et se préoccupent de la solvabilité des soins. Selon cette nouvelle conception, le bon médecin n’est plus celui qui soigne chaque patient quelle que soit sa condition mais celui qui s’assure que les soins qu’il prodigue à son patient ne mettent pas en péril les finances de l’ensemble du système. Au « vous n’avez pas voulu les soigner » lancé par les associations, certains répondent désormais « nous ne pouvons plus nous le permettre ». Le discours de l’endettement des hôpitaux, largement relayé à l’échelle nationale, est décliné dans le cadre même des établissements, et chacun doit veiller à la maîtrise des déficits.

      La mise en scène de la #pénurie permet d’imposer aux soignants des formes de tri pourtant contraires aux valeurs dont ceux-ci se revendiquent. Le procédé repose sur une double naturalisation. D’une part, l’exclusion de la protection sociale que subissent certaines catégories d’immigrants est présentée comme une donnée intangible et non comme le résultat d’une décision politique. D’autre part, alors que le prix des innovations thérapeutiques et notamment médicamenteuses explose – au grand bénéfice des laboratoires – devenant inaccessibles au Nord comme au Sud pour certaines pathologies  [26], ce coût est également perçu comme un fait qui ne peut être remis en cause. De même, la #hiérarchisation des tarifs qui rend le suivi des pathologies chroniques telles que le diabète, les hépatites ou le VIH moins rémunérateur pour les hôpitaux que les actes de chirurgie, n’est plus remise en question. Une fois ces deux questions politiques neutralisées, il ne reste plus qu’à faire porter sur les médecins, infirmières et travailleurs sociaux, l’écrasante responsabilité de définir ceux qui pourront être soignés et ceux qui ne le seront pas.