« La peur s’est déplacée. Ce n’est plus celle du virus mais celle du confinement sans limite de temps », Journal de crise des blouses blanches
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« On ne devrait pas admettre des patients en réanimation uniquement “parce qu’il y a des places” » . Nicolas Van Grunderbeeck, 44 ans, réanimateur au centre hospitalier d’Arras (Pas-de-Calais)
« Le problème de la “dernière place” résume tous les problèmes éthiques de #réanimation. La crise a fait prendre conscience à tous de cette réalité, éloignée en temps normaux par une pratique de la médecine où l’on fait parfois “parce qu’on peut le faire”.
Les capacités d’hospitalisation en soins critiques ont été augmentées partout grâce aux renforts, notamment celui des anesthésistes-réanimateurs et du personnel paramédical des blocs opératoires : merci à eux. Mais malgré cette extension, il ne reste, ce soir, qu’une place de réanimation pour la garde.
On ne devrait pas admettre des patients en réanimation “parce qu’il y a des places”. Le temps change vite, comme en mer ou en montagne : on passe de cinq places à rien, et c’est à ce moment-là qu’arrive le ou la patiente qui en a absolument et immédiatement besoin. De même, comme pour tous les traitements, la réanimation inutile, pour un patient pas assez ou trop grave, comporte aussi ses effets indésirables : douleurs, anxiété, ou faux espoirs pour le patient, sa famille… Et les ressources utilisées pour les uns ne seront plus disponibles pour les autres.
S’il y a toujours eu, en temps “normal”, des décisions d’admission ou de non-admission, la situation épidémique – et la limite des ressources disponibles – ont augmenté l’enjeu et le nombre de sollicitations. Contrairement à ce qui est parfois perçu, ce n’est pas évident de refuser des patients, encore moins quand c’est souvent. Les réanimateurs sont devenus les référents des limitations thérapeutiques, et on peut passer plus de temps, en garde, à exercer la “non-réanimation” que la réanimation elle-même.
Depuis le printemps, nous avons appris à connaître un peu mieux la maladie, et aussi appris pour qui on peut espérer une vie après un syndrome de détresse respiratoire aigu lié au Covid. On en revient à l’essentiel : admettre des patients pour essayer de leur rendre une “vie vivable après” la réanimation. Pas pour faire plaisir à un collègue, à la famille, pas parce qu’une maladie incurable “a encore une possibilité de traitement”, pas pour “passer un cap” infranchissable, pas parce que certains estiment que c’est mieux de mourir en réanimation ou juste après, pas en raison d’une maladie d’organe ou de son traitement qui deviendraient plus importants que le patient lui-même.
Ce “retour aux basiques” est probablement une des raisons de la motivation maintenue des équipes de soins critiques, sursollicitées, et qui répondent encore présent. C’est souvent, à l’inverse, les traitements inappropriés et les souffrances infligées qui nous font arrêter la réanimation.
Voilà ce qu’il y a derrière les décisions de refus d’admission des réanimateurs. »
« Je suis très préoccupée par le vécu des survivants et de leurs proches » . Aurélie Frenay, 36 ans, psychologue en réanimation au centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc à Lyon (Rhône)
« Depuis quelques années, les services de réanimation s’adaptent pour s’ouvrir vingt-quatre heures sur vingt-quatre aux visites et aux entretiens avec les familles. Là, tout d’un coup, nous sommes revenus en arrière, et tout se ferme. Tout est à réinventer, et l’absence des visites a des effets importants sur l’état psychologique des patients et de leurs proches. Il faut créer des liens différents, être un médiateur, appeler les familles, parfois tenir le téléphone à l’oreille du patient, faire des vidéos avec des tablettes… On ne peut plus porter les gens par le regard, les mots, une main sur l’épaule. Jamais je n’aurais cru maintenir des liens avec des familles par SMS.
On bricole, on fait ce qui marche. Mais il y a beaucoup de travail et cela m’arrive de retourner à l’hôpital le week-end, d’appeler les familles le soir. On ne peut pas aider tout le monde, c’est très frustrant. Il est difficile de renoncer.
Je suis très préoccupée par le vécu des survivants et de leurs proches. Il y a des gens qui sont restés en réanimation pendant des mois et sont sortis juste avant la deuxième vague. Ils sont extrêmement marqués, avec des séquelles physiques et psychiques : troubles du sommeil, de l’alimentation, cauchemars… Ils vivent ce qu’on pourrait définir comme un état de stress post-traumatique avec une incapacité à reprendre une vie active, une place dans leur famille. Des bruits les font sursauter, tellement ils ont été marqués par les alarmes des machines pendant des jours. On commençait à revoir ces patients de la première vague mais on n’a plus le temps de le faire. »
« Nos patients n’ont pas les moyens de se confiner correctement et nous n’avons aucune alternative à leur proposer » . Slim Hadiji, 46 ans, médecin généraliste dans le 13e arrondissement de Marseille
« Cette semaine, j’ai rempli 49 fiches individuelles de détection Covid, j’ai dû hospitaliser deux patients en réanimation, et j’en ai un troisième qui vient de sortir des soins intensifs et bénéficie d’oxygène à domicile. Pour moi, l’épidémie ne ralentit pas.
Je commence à être en rupture de tests antigéniques. Je n’arrive pas à obtenir mon quota de quinze tests par jour. J’essaie de me débrouiller avec mes collègues, mais beaucoup de mes confrères aux alentours n’ont pas leur dotation non plus. Est-ce un problème d’approvisionnement des pharmacies, d’anticipation de commandes ? Ou est-ce que cela signifie qu’on sera servis au compte-gouttes ? C’est un problème, car ces tests m’ont déjà permis de détecter une bonne vingtaine de cas positifs.
Les contaminations que j’observe dans mon cabinet sont exclusivement d’origine intrafamiliale. Il suffit d’un cas positif, souvent une personne qui ramène le Covid de son lieu de travail, pour que toute la famille soit touchée. Notre difficulté est toujours la même : dans les quartiers populaires, nos patients n’ont pas les moyens de se confiner correctement chez eux et nous n’avons aucune alternative à leur proposer.
La semaine dernière, je demandais une feuille de route pour les généralistes. Le 13 novembre, j’ai reçu un pavé de 22 pages du ministère de la santé qui définit une vision globale. Malheureusement, il n’y a toujours pas de fiche simple pour ma pratique quotidienne. Et je suis encore obligé de m’en remettre à mes contacts hospitaliers pour les patients diabétiques, hypertendus… Nous, généralistes, avons plein de questions. Qu’est-ce que je dois arrêter, qu’est-ce que je dois prescrire, qu’est-ce que je dois surveiller ? J’ai besoin d’aide. Il faut que les gens aient autant de chances d’être bien soignés qu’ils soient hospitalisés à Paris, Lille ou pris en charge dans les quartiers populaires de Marseille.
Quand je prescris des bilans biologiques, je vois des dégradations importantes, des atteintes hépatiques, des facteurs de coagulation très perturbés. Si un patient venait me voir, hors Covid, avec un tel bilan, je prendrais peur. Ce virus fait des choses qu’une autre maladie n’a pas l’habitude de faire. Le risque thromboembolique y est très important. C’est inimaginable de ne pas proposer systématiquement un #bilan_biologique aux patients Covid au-delà de la quarantaine. On éviterait pas mal de passages en réanimation. »
« Moralement, c’est lourd. On s’identifie aux patients : 50-60 ans, c’est l’âge de mes parents » . Lucas Reynaud, 30 ans, interne en réanimation à l’hôpital de Montélimar (Drôme)
« En début de semaine, je pensais qu’on avait passé le pic dans le service, que le plateau était atteint. Mais, dans la nuit de mercredi à jeudi, trois nouveaux malades du Covid sont arrivés, et le projet de la baisse de charge est pour le moment repoussé.
J’ai eu trois décès en cinq jours, dont un monsieur qui était arrivé en même temps qu’un autre, avec les mêmes antécédents. L’un est toujours dans le coma, le second n’a pas survécu. Il avait 76 ans. Deux semaines auparavant, il était sans machine, les jambes croisées dans son lit… Une dame de 56 ans a dû être transférée à Lyon car elle avait besoin d’un appareil plus sophistiqué pour soulager son cœur et oxygéner son sang. J’ai aussi fait une entrée gravissime, une femme renversée par une voiture.
« Le soir, entre jeunes médecins, on se raconte nos cas, nos difficultés, nos interrogations. Cela nous sert de psychothérapie de groupe »
En expérience humaine, pathologies rencontrées et gestes pratiqués, ce que je vis est un condensé de mes dix années de médecine. Une plongée rapide dans le grand bain. Au début du mois, j’ai même doublé une garde senior. Moralement, c’est lourd. On s’identifie aux patients : 50-60 ans, c’est l’âge de mes parents. Normalement, il ne faut pas le faire en médecine. De l’empathie, il faut en avoir, mais s’identifier, non. L’expérience va m’endurcir, même si je suis encore jeune.
Notre chance, à Montélimar, en tant que jeunes médecins, c’est d’être logés à l’internat. Nous sommes une trentaine. Le soir, on se retrouve pour débriefer. On se raconte nos cas, nos difficultés, nos interrogations. Cela nous sert de psychothérapie de groupe. La dernière fois, j’ai fait remarquer qu’on ne parlait que boulot. Mais on en a besoin, je crois. »
« On est agréablement surpris, le pic est monté moins haut que ce qu’on craignait ». Thomas Gille, 39 ans, pneumologue à l’hôpital Avicenne de Bobigny (Seine-Saint-Denis)
« Contrairement à certains autres établissements de l’AP-HP [Assistance Publique-Hôpitaux de Paris], à Avicenne, on connaît plutôt un plateau qu’une décrue, ces jours-ci. Déjà, lors de la première vague, on avait été les premiers saturés et les derniers désaturés d’Ile-de-France, notamment parce que la Seine-Saint-Denis est un désert médical, en raison de la grande précarité de la population, de ses facteurs de risques, etc.
L’activité reste importante mais elle a arrêté d’augmenter, c’est très net. Comparé à mars-avril, il y a environ deux fois moins de lits occupés par des patients infectés par le virus. Sauf accident, ça va décroître dans les jours qui viennent. On va accompagner cette décrue en reprogrammant des blocs qui n’étaient pas urgents et avaient été décalés. Par exemple, des chirurgies ambulatoires de la cataracte, ou des coloscopies.
On est agréablement surpris, le pic est monté moins haut que ce qui avait été craint. Probablement qu’il y a eu un effet “vacances scolaires”, qui réduit la circulation du virus de manière évidente. Mais nous restons prudents face à un risque de rebond du fait de la rentrée, dans la mesure où tout est décalé.
Comme pneumologue, il y a des questions en suspens : quelles sont les #séquelles ? Dans quelles proportions ? S’il y a de l’inflammation ou de la fibrose pulmonaire qui persiste, avec quoi peut-on la traiter ? La semaine dernière, j’ai revu un patient septuagénaire très gêné, qui reçoit de l’oxygène lorsqu’il marche, ce qui n’était pas du tout le cas avant sa contamination. On a essayé un premier traitement, qui a été partiellement efficace. Sans doute avait-il une maladie pulmonaire sous-jacente qui n’avait pas été identifiée ni ressentie, mais a probablement été accélérée par l’infection. »