Le cri d’alarme inédit des salariés et directeurs de maisons de retraite

Maison de retraite, voilà comment on fait pour rapporter de l’argent aux actionnaires, #vidéo
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Dans certaines maisons de retraite, le prix consacré aux repas d’un résident est de 4,35€ en moyenne, tous repas confondus (petit-déjeuner, déjeuner, goûter, dîner).
Un cuisinier témoigne des conditions dans lesquelles il les prépare.

Cadences infernales et maltraitances institutionnelles dans les EHPAD, grève à Rouffiac-Tolosan
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#Ephad : Chez Orpea, la fin de vie se paye au prix fort, Mathilde Goanec, Mediapart, 29/1/18

Le groupe Orpea est un poids lourd de la prise en charge des personnes âgées. Dans son établissement de Neuilly, familles, résidents et salariés dénoncent de graves dysfonctionnements, malgré des prix exorbitants. À Agen, dans une autre résidence du groupe, une femme est décédée sous les coups d’une autre, posant la question de la prise en charge psychiatrique en Ehpad.

L’habit ne fait pas le moine, et c’est encore plus vrai pour les maisons de retraite. Dans l’établissement Les Bords de Seine du groupe Orpea de la très chic ville de Neuilly, près de Paris, les codes du luxe sont posés dès l’entrée. Moquette moelleuse partout au sol, de grands bouquets de fleurs fraîches sur des tables d’appoint, d’élégants fauteuils capitonnés dans la magnifique salle à manger. L’ambiance feutrée masque pourtant un cocktail de défaillances classique des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en France. Le sous-effectif chronique, combiné à des économies de bouts de chandelle, finit par produire souffrance au travail pour les salariés et maltraitance pour les résidents.

Neuilly n’est pas une anomalie, c’est tout un secteur qui est à bout : le 30 janvier 2018, une grève nationale rassemble de manière inédite les syndicats du secteur (CGT, CFDT, FO, Unsa, CFTC, CFE-CGC et Sud), un mouvement soutenu par l’AD-PA (l’association des directeurs au service des personnes âgées), ainsi que la Fédération hospitalière de France. Une pétition, rédigée en soutien par trois médecins à cette occasion, a déjà dépassé les 300 000 signatures.

Aux Bords de Seine, où la chambre est tarifée autour de 10 000 euros, prix qui peut flirter tout compris autour des 15 000 euros mensuels, le contraste entre l’affichage et le récit des gens qui y vivent ou travaillent est saisissant. « La vitrine est luxueuse mais lorsque l’on gratte, ce n’est pas joli-joli », affirme Yveline Chabot-Canville, la fille d’une ancienne résidente. « On a déjà retrouvé ma mère à 15 heures, toujours en chemise de nuit, qui baignait dans sa couche trempée. Les draps aussi étaient trempés par l’urine. » D’après des témoignages de salariés que nous avons pu recueillir, ce cas n’est pas isolé. Poches urinaires prêtes à craquer, draps souillés par les excréments, pyjamas pleins des urines de la nuit… Les matins peuvent être difficiles. « Ils jouent la carte du haut de gamme, très bien ! Mais si c’est pour donner de l’argent aux fleuristes, je préfère qu’on supprime les orchidées », grogne le fils d’un résident.

Interrogé sur cette situation, le groupe Orpea concède « des difficultés inhérentes à la prestation de services 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 », sans répondre précisément à nos questions (dans l’onglet Prolonger, nous reproduisons les échanges et notre liste d’interrogations). Mais pour le groupe, deuxième gestionnaire d’Ehpad en France, les problèmes font partie du passé : « L’établissement des Bords de Seine a pu y être confronté sur une période donnée ; mais grâce à nos audits réguliers et indicateurs de suivi, nous avons mis en place les actions nécessaires, avec l’ensemble de l’équipe, pour y remédier de manière réactive. » Quant à l’agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, chargée du contrôle de ce type d’établissement, elle confirme avoir effectivement été destinataire de réclamations en 2016. « Toutes ont été examinées et plusieurs rencontres ont été organisées entre la direction de l’établissement, l’ARS et le conseil départemental. L’établissement a fait preuve d’une attitude positive et constructive et s’est engagé à mettre en œuvre des mesures en vue d’améliorer ses pratiques. » L’ARS assure n’avoir pas reçu de nouvelles réclamations en 2017.

Ce qui va suivre, issu de témoignages récents, ressemble pourtant à une mauvaise liste à la Prévert. Les familles se plaignent que l’établissement rogne sur les produits les plus élémentaires, comme les protections urinaires ou le papier toilette : « Il y a régulièrement des ruptures de stock pour les protections, il faut sans cesse réclamer, ou alors elles ne sont pas adaptées pour les femmes donc ça déborde, raconte une proche d’un résident. Et on ne change les personnes dépendantes que deux fois par jour. Imaginez un bébé, pensez-vous que le changer deux fois par jour soit suffisant ? »
Les économies ne sont pas réservées aux personnes âgées, elles touchent également le matériel mis à la disposition des soignants. « Nous manquons de gants, et ceux qui nous sont fournis sont de mauvaise qualité et se déchirent, se plaint une salariée, qui souhaite rester anonyme. On nous dit de prendre du papier pour essuyer les fesses. Ou les draps, les taies d’oreiller. » Une autre soulève la difficulté de faire face aux proches, logiquement ulcérés par ce type de traitement. « Voir son père ou sa mère, qu’on a tant aimé, être traité comme ça, c’est horrible », souffle l’aide-soignante. « On sait bien qu’on n’habille pas bien, qu’on ne lave pas bien. Faire face aux familles sachant ça, c’est dur », confirme sa collègue.

Difficile cependant pour les salariés de protester trop frontalement. Le groupe Orpea est régulièrement mis en cause pour son climat syndical, et Mediapart a eu connaissance d’au moins une élection professionnelle invalidée par la justice, ainsi que d’une tentative de licenciement d’un délégué syndical également retoquée par le ministère du travail. En 2015, Mediapart révélait également que le groupe avait fait espionner ses salariés, en particulier des représentants syndicaux. Alors que la CGT portait l’affaire devant la justice, l’entreprise lui avait proposé un « deal » secret à 4 millions d’euros en échange du retrait de sa plainte, ce que le syndicat avait refusé.

Aux Bords de Seine, 80 personnes âgées sont logées, réparties par groupes de 23 résidents par étage, à l’exception de l’unité protégée où vivent les personnes présentant des troubles cognitifs, comme la maladie d’Alzheimer. Pour chaque étage, deux aides-soignantes qui disposent de dix minutes environ par chambre pour laver et habiller des personnes parfois très dépendantes. « La règle de trois, vous la connaissez ? C’est un code chez certaines, raconte, amère, l’une d’entre elles. Visage, aisselles et sexe. Mais la peau s’écaille comme du poisson si elle n’est pas lavée… » Dans un texte diffusé à l’occasion de la mobilisation, le syndicat Force ouvrière rappelait ce sinistre acronyme que nombre de salariés connaissent pour qualifier les toilettes express : la « VMC », pour « visage, mains, cul ».

Malgré un « personnel formé, qui sert les repas à l’assiette dans notre salle de restaurant lumineuse, décorée et très parisienne », selon la brochure publicitaire de la résidence, la nourriture semble ne pas non plus être à la hauteur, à tel point que des cas de dénutrition ont été dénoncés à plusieurs reprises, en interne et auprès de l’ARS. « La plupart des résidents dans la salle à manger mangent “mixé” et quand on mange avec eux, on comprend pourquoi, témoigne la fille d’un résident. Ils ne peuvent pas avaler la viande, elle est beaucoup trop dure. » Alertée à maintes reprises, la direction a répondu que les couteaux allaient être changés, témoigne la famille d’une résidente, choquée. Une vieille femme vivant dans l’établissement témoigne de son désarroi : « Je ne descends plus le soir, c’est immangeable. Je mange un peu de pain et de fromage, dans ma chambre. »

Viande trop cuite et de mauvaise qualité, des fruits « aussi durs qu’une boule de pétanque », des sauces sans saveur… Guillaume Gobet, délégué syndical CGT et chef de restauration dans un autre établissement du groupe, rappelle la gageure de cuisiner en se fondant sur le coût total de denrées par résident accordé par Orpea : moins de cinq euros par jour. Un ancien directeur d’établissement Orpea dans le sud de la France nous a confirmé ce chiffre. Et la qualité n’est pas la seule cause de dénutrition. Faute de personnel, les personnes trop dépendantes pour manger seules ne sont pas toujours suffisamment accompagnées. « Le plateau repart avec le bol plein. Moi, je me suis vue faire manger les personnes à la table de Maman, parce que leur fauteuil les éloigne trop de la table. Entre l’assiette et la bouche, ça atterrit entre les deux », témoigne Yveline Chabot-Canville.

Si des familles concèdent des efforts récents de la direction pour améliorer les repas, la déshydratation reste un problème régulièrement convoqué, que ce soit par les salariés ou les résidents. « Nous avons toujours de très gros problèmes de déshydratation et donc d’infections urinaires, s’agace une famille. Ce n’est pas en donnant un verre d’eau à chaque repas que l’on va s’en sortir. » Dans un courrier de résident envoyé en août 2017 à la direction, le manque d’eau est écrit noir sur blanc.

« Faut pas mourir le samedi ici, ni la nuit »

« Orpea vend du rêve, rapporte une aide-soignante. Sonnez, il y a toujours quelqu’un derrière la porte. » En effet, l’entreprise ne ménage pas ses efforts pour soigner sa communication. Leader européen, Orpea revendique plus de 80 000 lits dans le monde pour combler les besoins de la « dépendance ». « Soyez assurés que nos équipes pluridisciplinaires, composées de professionnels formés à l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, proposent une prise en charge sécurisée par des procédures et protocoles rigoureux, afin de veiller au quotidien au confort des résidents », assure le groupe sur son site internet.

La réalité, faute de personnel, est tout autre, même dans une maison haut de gamme. Selon Guillaume Gobet à la CGT, le ratio en personnel chez Orpea est de 0,47 personne par résident (comprenant l’ensemble du personnel, du pôle administratif à la restauration, en passant par l’animation et le soin), quand les différents rapports publics sur le grand âge préconisent plutôt 0,66 et que la moyenne nationale s’établit à 0,55.

« Ces numéros de téléphone sur la feuille, là, près de mon lit, ne servent à rien, c’est ce que me répond le directeur lorsque je lui dis que j’appelle sans réponse », témoigne l’une des résidentes. Les sonnettes d’urgence sonnent souvent dans le vide, elles aussi. Que se passe-t-il alors quand quelqu’un tombe ? Selon plusieurs études, une personne âgée qui reste une heure au sol voit s’accroître considérablement le risque de décéder dans les six mois. « J’ai déjà relevé moi-même des personnes qui étaient tombées chez Orpea, ce n’est pas normal », note Yveline Chabot-Canville.

Maurice, un résident âgé de 95 ans, se souvient de la visite affolée d’une de ses voisines, vivant en couple à son étage : « Son mari était par terre. J’ai cherché une infirmière, une aide-soignante, j’ai mis trois quarts d’heure pour trouver quelqu’un. » Maurice lui-même a passé près d’une heure au sol après une chute la nuit. L’une des résidentes ayant accepté de nous parler livre également un récit qui oscille entre l’incompréhension et la peur de « déranger ». « Faut pas mourir le samedi ici, ni la nuit. J’ai été malade et personne n’est venu me voir et ma famille n’a pas été prévenue. Je suis tombée, mais comme je tombe tout le temps… Je n’ose pas demander de l’aide. Ma famille me dit d’appuyer sur la sonnette et d’attendre. Mais là, j’étais par terre… » Les familles que nous avons rencontrées font tous les mêmes récits et des alertes ont été posées à maintes reprises par les instances internes de l’établissement sur cette question.

Le problème survient la nuit, confirment les salariés, quand les employés se font plus rares encore. « Récemment, un résident a fait une chute, raconte une aide-soignante. La personne en charge cette nuit-là avait deux étages de plus de vingt résidents, seule. Parfois, on retrouve des gens de l’unité protégée, le matin, au milieu de la salle commune. Ils n’ont pas dormi dans leur lit ! » Une situation que confirment les proches des personnes placées dans ladite unité protégée. La solitude pèse parfois autant que le risque physique : « Un homme comme moi, qui ne souffre pas de quelque chose, on ne lui répond pas. On ne s’occupe pas de moi. Il y a un grand couloir, et je n’y vois personne », se désole Maurice.

« La composition de notre équipe dépasse historiquement les exigences fixées par la convention tripartite signée avec les autorités de tutelle ; et tous les postes sont effectivement pourvus, répond Orpea. Nous mettons également à la disposition de l’ensemble des collaborateurs (soignants ou non) de nombreux outils pour les aider à accomplir leurs missions quotidiennes, telles que des formations régulières, des protocoles et procédures, ainsi que tous les équipements nécessaires à la bonne prise en charge des résidents. »

La direction de la maison Les Bords de Seine a bien une solution, calibrée pour sa riche clientèle. Elle conseille aux familles de prendre une “dame de compagnie”. Ceux qui le peuvent n’hésitent pas à sauter le pas et font venir dans la résidence, pour certains quotidiennement, du personnel chargé de distraire ou d’occuper leurs proches vieillissants, même si cela alourdit encore la facture. Rebecca (son prénom a été modifié) était l’une d’entre elles, chargée d’un vieux monsieur aujourd’hui décédé. « Les gens dans cette maison passent leur vie à attendre, tout le temps, que quelqu’un passe. C’est triste. » Il y a pourtant des animations l’après-midi, de qualité, selon les avis presque unanimes, insuffisantes cependant pour rompre la monotonie des journées. « À notre étage, vu qu’il n’y a que des vacataires, nous sommes obligés d’avoir une dame de compagnie, explique le fils d’un résident. Avant cela, je ne compte plus le nombre de fois où nous arrivions et où les trois aides-soignantes étaient en vacances. Ils se foutaient éperdument de la situation, cela ressemblait à un mouroir. »

Les dames de compagnie ne sont pas censées soigner, nourrir, ou laver les résidents, tâche normalement réservée au personnel soignant qualifié. « Quand je voyais que la toilette n’était pas bien faite, j’appelais, se souvient Rebecca. Mais le personnel est toujours débordé. Et encore, moi j’étais là pour surveiller… Que se passe-t-il pour ceux qui n’ont pas de visite ? » Selon les salariés et les familles, Orpea utilise, pour boucher les trous, une pratique bien connue dans les Ehpad. Si un aide-soignant est absent, malade ou en congé, un ASH (agent des services hospitaliers) peut le remplacer. Sauf que le rôle de l’ASH se borne, selon la loi, au ménage et à la distribution des repas. À l’Ehpad des Bords de Seine, des salariés rapportent qu’ils distribuent même parfois les médicaments, une tâche habituellement réservée à l’infirmier, parfois à l’aide-soignant. Alertée à ce sujet, l’agence régionale de santé d’Île-de-France renvoie sur le code de l’action sociale et des familles : « Lorsque les personnes ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l’exclusion de tout autre, l’aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d’accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante. »

Les vacataires sont également légion, souvent non formés. Ils font alors « office de », selon le jargon. « Nous avons beaucoup d’escarres dans l’établissement, et pas de personnes formées pour les soigner. Nous sommes censés apprendre les gestes aux nouveaux, en plus de notre travail, mais nous n’avons pas le temps ! Résultat, oui, il y a de la maltraitance passive, et des gens qui s’en foutent de leur travail. » L’aide-soignante qui s’exprime blâme la politique de bas salaires d’Orpea, qui génère un gros turn-over. « On gagne même pas 1 400 euros par mois, qui veut faire ce travail correctement à ce prix-là ? » De fait, vu la faiblesse des salaires, ils sont nombreux à cumuler un temps plein chez Orpea et un autre contrat ailleurs, ou des vacations dans d’autres établissements. « La nuit, certaines s’endorment », confirme le proche d’un résident.

À Agen, une résidente en unité protégée a roué de coups une autre pensionnaire

Un ancien directeur d’Orpea, dans le sud de la France, ayant passé de longues années dans le groupe, confirme le tableau qui a été décrit à Mediapart. L’Ehpad des Bords de Seine n’est pas une exception. « Je ne reconnais plus le groupe que j’ai connu. Nous devons appliquer rigoureusement les procédures du siège sans prendre en considération le client, explique cet ex-employé, scandalisé. Il n’y a plus d’humanité. » Comme tous les acteurs privés, Orpea reçoit de l’ARS une enveloppe pour payer son personnel, l’État prenant en charge à 70 % la paye des aides-soignantes et à 100 % celle des infirmières et des médecins. « Pour tout ce qui reste du coût direct, l’hôtellerie, la restauration, le ménage, etc., on nous demande de faire toujours mieux avec moins, poursuit l’ancien directeur. La marge bénéficiaire, elle se fait là, sur le personnel que vous payez, pas sur celui qui est subventionné ! » La pression mise sur la hiérarchie pour tenir les budgets n’est pas sans conséquence. À Neuilly, depuis la création de l’Ehpad en 2010, au moins cinq directeurs se sont succédé.

Les salariés des Bords de Seine assurent que des postes financés par l’ARS, comme les aides-soignantes diplômées, sont parfois remplacés par une ou deux personnes à temps partiel, sans diplôme, donc moins bien rémunérées. L’ex-directeur interrogé confirme qu’il ne faut « jamais dépasser » l’enveloppe ARS chez Orpea, quoi qu’il en coûte. « L’ARS va nous attribuer de l’argent pour 25 postes, mais si par malheur les salaires localement sont un peu plus hauts, pour cause de rareté par exemple, on aura 22 postes et puis c’est tout. Si au cours de l’année le nombre de résidents augmente, tant pis, c’est aussi au directeur de se débrouiller. » La rigueur est payante. En 2016, le chiffre d’affaires du groupe s’élevait à près de 2,9 milliards, générant un bénéfice net de 257 millions d’euros, avec un nouveau “record” de rentabilité en 2017. En deux ans, les bénéfices ont doublé.

Pour maintenir sa progression, Orpea s’impose comme ses concurrents un impératif, remplir ses établissements. Avec le risque d’accueillir dans ses murs des résidents qui relèvent davantage de la psychiatrie que d’un Ehpad. Fin décembre 2016, une maison Orpea à Agen en a fait la cruelle expérience. Une résidente âgée de 86 ans, en proie à de graves troubles de la santé mentale, a brutalement attaqué une autre pensionnaire du même âge, la rouant de coups. La victime de l’agression est décédée quelques heures plus tard, après avoir été emmenée aux urgences.

« La personne qui a fait ça était agressive, on l’avait mise en zone Alzheimer de l’unité protégée en pensant que ça la canaliserait. Mais elle avait de vrais moments de folie. Celle qu’elle a agressée s’est présentée en chemise de nuit dans le salon, et cela a suffi à la mettre hors d’elle, au point de la tabasser à mort », raconte, toujours choqué, un salarié de l’Ehpad d’Agen. « Aujourd’hui, on prend n’importe qui dans nos Ehpad, des gens qui n’ont rien à y faire, qui peuvent être dangereux pour eux-mêmes, pour les autres, pour le personnel », poursuit le salarié. La famille de la victime a, selon nos informations, porté plainte contre Orpea. Depuis, la direction a ajouté un salarié aux personnes chargées la nuit de veiller sur les 85 résidents que compte la résidence. Le groupe précise par ailleurs que « toute demande d’admission fait l’objet d’un avis médical pour veiller notamment à la compatibilité de l’état de santé de la personne à accueillir avec les capacités de soins de l’institution ». « On manque de personnel, c’est clair, persiste le salarié d’Agen. Dans l’unité protégée, il y a une aide-soignante et une ASH, ce n’est pas assez. » Et pourtant, pour vanter l’unité protégée, spécialisée dans l’accueil des personnes désorientées ou atteintes de la maladie d’Alzheimer de l’Ehpad d’Agen, Orpea insiste sur la « prise en charge individualisée », appuyée par « un personnel formé à l’accompagnement des personnes atteintes de maladies neurodégénératives ».

À Neuilly aussi les salariés craignent l’accident. « Aujourd’hui, nous avons des cas qui relèvent de la psychiatrie pure. Ils demandent beaucoup d’attention. Or la soignante de l’unité protégée a la même fiche de poste que les autres et elle est amenée à quitter l’étage. Parfois elle arrive le matin, la fille de nuit est déjà partie, les résidents sont restés livrés à eux-mêmes ! » Une photo prise à l’unité protégée montre une porte bloquée par un drap, signe de l’impuissance du personnel à trouver une autre solution. « Les salariés nous disent qu’être deux avec 13 ou 14 patients atteints de troubles cognitifs, qui déambulent, posent 50 fois la même question, souvent ne veulent pas manger, c’est très compliqué », constate une famille.

Si certains salariés ont tiré à plusieurs reprises la sonnette d’alarme, les résidents aussi. Ainsi, Maurice a démissionné du conseil de la vie sociale (obligatoire dans chaque Ehpad, le CVS est formé de résidents, de proches de résidents et de salariés ; il doit être consulté par la direction sur la vie de l’établissement) pour marquer son désaccord. Les proches ne sont pas en reste. Des familles, en désespoir de cause, se sont ainsi carrément introduites au débotté dans une réunion des directeurs régionaux d’Orpea en septembre 2016. « Nous sommes arrivés, tels des syndicalistes, pour perturber leurs discussions et nous faire entendre. Panique à bord, surtout dans une maison de retraite à Neuilly… »

Mais les directions peinent à satisfaire les demandes : « Souvent, ce sont des commerciaux purs et durs, explique une proche concernée. Certains au contraire sont pleins d’empathie, mais on a l’impression qu’ils se heurtent à un plafond de verre, leurs responsabilités sont assez limitées. C’est au-dessus que ça se passe. »

Dans un rapport d’expertise réalisé à la suite d’un droit d’alerte en 2016 dans un autre établissement du groupe, et que Mediapart a pu consulter, se retrouvent les mêmes éléments qui taraudent les familles et salariés de Neuilly. Il y est écrit que « l’intensification du travail fragilise la réalisation du travail et le vécu » des employés de l’établissement Orpea. Une « usure » qui « fait le lit des actes d’agressivité envers les résidents comme envers les collègues » et qui fait « que l’on brusque le patient ou qu’on le néglige jusqu’aux violences verbales et physiques ».

Ce saut du mal-être au travail à la maltraitance passive, voire active, à l’égard de personnes âgées très en demande est une constante de la vie dans les Ehpad. Ainsi, la député Monique Iborra (LREM), dans le rapport rédigé à l’issue d’une mission sur le secteur en septembre 2017, ne peut que constater l’ampleur du problème : « L’organisation du travail est en tension et peut être la source de dégradation importante des conditions d’exercice des métiers de soignants. Dans certains Ehpad, on parle de maltraitance institutionnelle. » Lisa (prénom d’emprunt), une infirmière ayant travaillé quelques années dans deux Ehpad de la région parisienne, est arrivée à la même conclusion, avant de quitter le secteur pour rejoindre l’hôpital : « Tu ne peux pas bien faire ton travail. Par exemple, certains pansements, tu n’as pas le temps de les changer alors que tu devrais le faire, les hydratations, pareil. Je ne m’attendais pas à ça, je savais qu’il y avait des problèmes de personnel, mais pas à courir autant, et tous les jours. Et pourtant, les gens payaient leur chambre 2 000 à 3 000 euros par mois ! » Manifestement, même en triplant le tarif, le service n’y est toujours pas.

Les Ehpad, premières victimes de l’austérité budgétaire, Romaric Godin, Mediapart, 28/1/18

La grève du personnel des établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ce mardi 30 janvier, est une première. Elle traduit une sous-budgétisation continuelle depuis 2010, alors même que les besoins grandissent. Un décalage que les coups de pouce de l’exécutif ne modifieront pas.

La grève nationale des agents des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), mardi 30 janvier, constitue une première dans le secteur. Elle est révélatrice d’une impasse dans laquelle s’engage depuis plusieurs années la gestion du vieillissement de la population en France, comme dans la plupart des pays développés. Derrière la contestation officielle de la réforme du financement de ces établissements, s’accumule un “ras-le-bol” général concernant les conditions de travail et l’environnement général.

L’intersyndicale n’hésite pas à employer des mots forts et lourds de sens : les agents « n’en peuvent plus » et sont victimes d’une « souffrance au quotidien ». Le reportage de Mathilde Goanec sur la situation dans un Ehpad des “beaux quartiers” témoigne d’une situation que l’intersyndicale juge « à ce point dégradée que l’on peut parler d’urgence nationale sur un sujet de société ».

La réponse du gouvernement à cette crise profonde et structurelle est très significative : dans les colonnes du Parisien, la ministre de la santé Agnès Buzyn a maintenu la réforme contestée du financement, tout en rajoutant 50 millions aux 100 millions d’euros déjà ajoutés en fin d’année. Des sommes destinées à calmer le mécontentement, mais qui évidemment ne sauraient répondre aux problèmes fondamentaux du secteur. Pour le reste, on est dans les méthodes dilatoires : on promet des évaluations « au cas par cas » et on affiche d’ambitieux objectifs, sans préciser les moyens qui y seront consacrés. Bref, on tente désespérément de faire retrouver aux agents (et aux familles) de la patience.

Mais cette patience sera inutile. La dégradation de la situation provient en effet de l’approche fondamentalement comptable de ce sujet, qui est pourtant appelé à devenir de plus en plus central dans les prochaines décennies. Le vieillissement de la population est déjà une réalité et la part des personnes très âgées et dépendantes ne cessera d’augmenter. La conséquence est connue : c’est une augmentation continue des besoins de dépenses liées à la dépendance.

Or l’État, dans sa volonté de “maîtrise de la dépense publique”, mais aussi dans sa stratégie d’allégement des cotisations sociales, refuse d’assurer ce besoin. S’ensuit un écart entre la tendance “naturelle” des dépenses et l’augmentation des moyens mis à la disposition des établissements. Ainsi, en 2018, les dépenses de l’État liées aux Ehpad devraient, selon la commission des comptes de la Sécurité sociale, progresser de 4,5 %. L’objectif de croissance de ces dépenses a été fixé par la loi de financement de la Sécurité sociale à 2,6 %.

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Cette réalité est bien celle d’un secteur soumis à l’austérité. Contrairement à ce que l’on entend souvent, l’augmentation visible des dépenses ou le creusement d’un déficit (ce qui, ici, n’est pas le cas, car les déficits sociaux se résorbent vite) ne constituent pas une “preuve” qu’il n’existe pas d’austérité. Lorsque les besoins croissent et que les moyens croissent moins vite, il faut faire des économies et rogner sur les prestations et les services. Or là encore, contrairement au discours souvent entendu, la France respecte ses objectifs de croissance des dépenses de santé.

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) est respecté et a permis de contenir depuis 2010 la croissance des dépenses autour de + 2 %, loin des évolutions de la première décennie du millénaire où les dépenses progressaient entre 3 % et 7 % par an. Les défenseurs des équilibres budgétaires, comme la Cour des comptes, estiment que c’est insuffisant. Mais le prix à payer pour cet effort a été une divergence encore plus forte avec les besoins de la population, qui se traduit par la crise ouverte dans les Ehpad aujourd’hui ; laquelle, rappelons-le, n’est que la partie émergée de l’iceberg des misères hospitalières.

La prise en charge des personnes âgées a d’ailleurs été en première ligne dans l’effort d’économie. L’objectif général des dépenses des établissements médico-sociaux (comprenant à 80 % les Ehpad) a été inférieur à celui de l’Ondam en 2015 et 2016. Deux années au cours desquelles les révisions budgétaires ont encore coupé dans les moyens, alors même que la surconsommation par rapport à l’objectif se réduisait. La situation a été corrigée en 2017 mais, en 2018, l’actuel exécutif a encore ralenti la croissance de l’Ondam médico-social de 2,9 % à 2,6 %. En définitive, compte tenu de la croissance “naturelle” des besoins, et malgré la croissance nominale des dépenses, il paraît difficile d’affirmer avec Agnès Buzyn que « l’État aussi fait son travail » concernant les Ehpad.

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La réforme du financement engagée en 2017 a pour vocation de renforcer encore la maîtrise des dépenses. Elle prévoit non seulement une réforme de la tarification, mais aussi des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) sur cinq ans qui visent à rationaliser les coûts au niveau d’un département et sur plusieurs années. Rien d’étonnant, compte tenu du passé récent que l’on vient de décrire, à ce que les syndicats y voient un moyen supplémentaire de comprimer les dépenses. Et leurs inquiétudes ne sont évidemment pas infondées.

L’actuel exécutif rejette toute hausse d’impôt et promet même de nouvelles baisses. Il a créé un “bouclier fiscal” pour les revenus du capital qui protège ces derniers de la hausse de la contribution sociale généralisée (CSG). Or, comme l’avait rappelé la commission des comptes de la Sécurité sociale, les diverses exonérations coûtent déjà 30 milliards d’euros à l’État. Plus les impôts baissent, plus l’ajustement se fera par les dépenses. Et les dépenses sociales, à commencer par celles liées au vieillissement, seront en première ligne. Un coup d’œil à la trajectoire budgétaire du gouvernement le confirme : les comptes sociaux et les collectivités locales devront dégager des excédents considérables pour satisfaire à la marche dictée par le gouvernement. In fine, compte tenu de la dynamique des besoins, on ne peut aller que vers une nouvelle dégradation de la qualité des prestations.

Mais l’on ne sera pas quitte avec cette dégradation. Car si l’État ne veut pas assumer pleinement le coût du vieillissement, la charge se reportera vers les familles, qui peinent déjà à assumer les coûts, et vers le secteur privé qui gère déjà un quart des Ehpad. Dans les deux cas, cette solution semble très périlleuse. Le coût de la dépendance est déjà très lourd pour les classes moyennes et ceux qui ne disposent pas de patrimoine. L’alourdir encore conduira à affaiblir la situation financière de ces ménages et leur sentiment de déclassement.

Quant au secteur privé, l’exemple d’Orpea présenté dans Mediapart le prouve : il n’est nullement un gage de qualité. Les trois grands du secteur sont soit cotés en Bourse, soit propriété d’un fonds d’investissement. C’est un gage de rentabilité, sans doute, mais nullement de qualité de la prise en charge. Dès lors, l’objectif de ces entreprises ne peut être que l’accroissement de la rentabilité par la “maîtrise” des coûts, ce qui, dans ce secteur, conduit souvent à une dégradation de fait de la qualité du service rendu. Les familles paient donc cher pour un service médiocre.
Or plus l’écart entre les effets du vieillissement et la compression des dépenses publiques sera élevé, plus le secteur privé prendra de l’importance. Et dès lors, la gestion de la dépendance des personnes âgées sera soumise à deux pressions complémentaires qui s’exercent déjà : la maîtrise des dépenses publiques et l’exigence de rentabilité du secteur privé. Un cocktail qui ne peut que dégrader la prise en charge des personnes âgées.

La logique de la gestion actuelle de la vieillesse est donc intenable. Penser qu’une réforme du financement dans le même cadre d’une pression continue sur les dépenses pourra assurer la soutenabilité à long terme du secteur est un leurre. De ce point de vue, la crise actuelle et l’appel à la responsabilité des agents qui sont en première ligne doivent agir comme un électrochoc et conduire à s’interroger sur la gestion purement comptable de la dépendance d’êtres humains qui n’ont que le tort d’être trop âgés.

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