Excellent article sur la prise de décision (au début de l’article) mais aussi la communication interne, les processus, et le retour d’expérience, et les mille et unes façons via lesquelles l’organisation encourage ou décourage la communication interne.
Après l’avoir lu, on comprend pourquoi des trucs déconnent.
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La punition appauvrit également l’interprétation du fait de l’identification du coupable qui conduit à s’arrêter à une seule cause, alors que les dysfonctionnements sont toujours systémiques. Ainsi, la punition limite la connaissance de la réalité complexe et empêche les retours d’expérience permettant de ne pas reproduire les erreurs.
Cela est si vrai que dans les secteurs où des vies humaines sont en jeu – l’aéronautique, y compris militaire, le nucléaire civil et militaire, la médecine hospitalière –, les instances responsables ont décrété non-punissables les erreurs non intentionnelles. La connaissance de l’erreur y est plus importante que la sanction, qui a pour effet de rendre muets.