/27

Préoccupation majeure des Français, la santé s’impose dans le grand débat, François Béguin
▻https://www.lemonde.fr/societe/article/2019/02/27/la-france-malade-de-ses-deserts-medicaux_5428733_3224.html
Banderole protestant contre la fermeture du centre hospitalier Louis-Jaillon de Saint-Claude (Jura), à Chassal, le 30 janvier. RAPHAEL HELLE

https://img.lemde.fr/2019/02/27/171/0/5054/2527/1440/720/60/0/057a250_4-DXCb9TzvI8w4SyLiAky3Ct.jpg

Alors que la santé ne figurait pas parmi les thèmes choisis par Emmanuel Macron, la question de l’#accès_aux_soins s’est imposée dans le grand débat national.

Aucune des trente-cinq questions posées par le chef de l’Etat aux Français dans sa lettre publiée le 13 janvier n’abordait le sujet. Aucun des quatre principaux thèmes fixés par le gouvernement pour cadrer le grand débat ne le mentionnait explicitement. Et pourtant… De réunion publique en réunion publique, la question du juste accès au système de #santé est apparue ces dernières semaines comme une préoccupation majeure des Français.

« L’une des constantes des remontées, c’est le besoin exprimé par nos concitoyens d’une plus grande présence dans les territoires de certains de nos services publics, en premier lieu la question de l’école, de la santé et des mobilités », a déclaré, mercredi 20 février, le porte-parole du gouvernement, Benjamin Griveaux.

Patients sans médecin traitant, délais d’attente pour accéder à certains spécialistes, urgences débordées… Les situations décrites sont venues conforter la plupart des diagnostics – sévères – récemment portés sur l’état du système de soins français.

Sentiment de relégation

Celui-ci traverserait une « crise » d’une « extrême gravité », selon la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français menée par des députés en 2018. Son « explosion » serait même « programmée », selon le titre du livre publié en 2018 aux Editions de l’Observatoire par le docteur Patrick Bouet, président de l’Ordre des médecins.

Une situation qui contribue à alimenter un sentiment de relégation.

Dans une étude réalisée en mars 2017 pour Le Monde, le géographe de la santé Emmanuel Vigneron avait établi que 3,9 millions de Français vivaient dans des territoires à la situation alarmante en matière d’accès à des professionnels de santé et que 4,8 millions se trouvaient dans des territoires délaissés.

Facteur aggravant, « les difficultés en termes de densité médicale viennent le plus souvent s’agréger à d’autres facteurs de fragilité territoriale », a souligné l’Ordre des médecins, lors de la parution de son atlas de la démographie médicale en décembre 2018. « Ces territoires sont souvent les territoires ne bénéficiant que partiellement d’une couverture Internet mobile, ou encore ceux dont les habitants souffrent d’un accès difficile aux équipements de la gamme intermédiaire (collèges, supermarchés, stations-service…). »

« Surenchère entre les territoires »

Une France à « deux vitesses » dont les débats locaux se sont fait l’écho. « Deux à trois fois par mois, je suis interpellé par des habitants dont les parents âgés sont sans médecin traitant et qui me demandent ce que je fais pour y remédier », a raconté Henri Valès, le maire (divers gauche) de La Charité-sur-Loire (Nièvre), lors d’un débat à la salle des fêtes de sa commune, vendredi 15 février, en présence de la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, et de la ministre de la cohésion des territoires, Jacqueline Gourault.

« On a construit une maison de santé et, malgré tous nos efforts, les médecins ne viennent pas. On a pu en faire venir un sur les quatre prévus. Résultat : c’est la surenchère entre les territoires, c’est à qui déroulera le meilleur tapis rouge, c’est totalement ubuesque », a lancé l’élu sous les applaudissements.

Dans cette France périphérique des « déserts médicaux » où les installations de jeunes médecins sont loin de compenser les départs à la retraite (avec 6 460 généralistes de moins en France entre 2010 et 2018), les médecins hospitaliers manquent également à l’appel.
Les taux de vacance de postes à l’hôpital public sont proches de 30 % en moyenne. Pour faire face, les directeurs doivent recourir à des médecins titulaires de diplômes étrangers. A l’hôpital de Nevers, par exemple, en mai 2017, plus de la moitié (55 %) des 143 praticiens en poste étaient nés et avaient passé leur diplôme initial de médecine hors de France.

Médecins intérimaires à prix d’or

Les établissements de santé doivent aussi se résoudre à recourir à des médecins intérimaires payés à prix d’or, parfois de manière quasi exclusive. Un recours excessif qui peut conduire les agences régionales de santé à fermer pour des raisons de sécurité certains services et maternités, comme cela a été récemment le cas au Blanc (Indre) ou à Saint-Claude (Jura).

Conséquence : l’incompréhension, l’inquiétude et la colère des populations concernées, qui font valoir que « la proximité est la première des sécurités ». Selon la direction statistiques du ministère de la santé (Drees), 326 000 femmes en âge de procréer vivent aujourd’hui à plus de 45 minutes de la maternité la plus proche.
« Vous avez déjà fermé notre maternité, vous allez fermer la chirurgie conventionnelle à partir du 1er juillet. Où allez-vous arrêter la fermeture de ces services publics ? », a demandé, le 15 février, un habitant de Decize, une petite ville de la Nièvre. « On assiste à un démantèlement des services publics, je suis extrêmement inquiète », a ajouté Justine Guyot, la maire de la commune.

« Il n’y a pas une solution toute faite qui permettrait demain de résorber les déserts qui vont nécessairement se creuser pendant dix ans », a récemment déclaré Olivier Véran, député LRM

Point commun à toutes ces situations : le manque de médecins, dont un nombre insuffisant a été formé entre 1990 et 2005. Même si – paradoxalement – la France n’a jamais compté autant de médecins en activité (226 000 au 1er janvier 2018), en termes de démographie médicale, la période la plus critique est attendue entre 2021 et 2025.
« Il n’y a pas de martingale, il n’y a pas une solution toute faite qui permettrait demain de résorber les déserts qui vont nécessairement se creuser pendant dix ans », a récemment déclaré Olivier Véran, député (La République en marche, LRM) de l’Isère et rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. « On a dix années extrêmement compliquées à tenir », a souligné Mme Buzyn à La Charité-sur-Loire.

Cette question des déserts médicaux est pourtant sur la table depuis longtemps. « Dans nos petites villes, nous commençons à être confrontés au manque de généralistes et de spécialistes. Dans l’agglomération cherbourgeoise, nous n’arrivons plus à recruter », alertait, dès 2001, dans Le Monde le docteur Frédéric Bastian, alors président de SOS-Médecins. « Dans la Manche, le pire est à venir », prédisait le docteur Jean-Claude Lemoine, alors député (RPR) de Saint-Lô. Il assurait : « Régionaliser le numerus clausus ne suffira pas, il faut le repenser. »

« Casser le lobby médical »

Dix-huit ans plus tard, où en est-on ? Les nombreuses propositions de loi portées par des parlementaires ruraux visant à contraindre ou à réguler l’installation des médecins ont échoué les unes après les autres. « Arrêtez de faire croire que la coercition marche, on vous fait croire des sornettes, ça ne marche pas, c’est de la démagogie pure et simple », a lancé Agnès Buzyn le 15 février aux élus nivernais qui lui réclamaient de « casser le lobby médical » et d’instaurer un « minimum de contraintes » pour les futurs médecins.

Les ministres de la santé de gauche comme de droite ont donc opté pour la méthode douce. Ils ont multiplié les dispositifs incitatifs et les statuts avantageux : prime à l’installation de 50 000 euros, dispositifs garantissant un certain niveau de revenus, etc. Ils ont aussi beaucoup misé sur le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles.

Des moyens importants qui n’ont pas donné des résultats à la hauteur des attentes.

Signe que la question du juste accès aux soins de proximité est désormais devenue cruciale, c’est le chef de l’Etat lui-même, qui, en septembre 2018, a lancé depuis l’Elysée une vaste réforme du système de santé. Ce plan ambitieux, qui ne figurait pourtant pas en tant que tel dans son programme de campagne, a pour l’instant été plutôt bien accueilli par les différents représentants du monde de la santé. Il prévoit notamment un fort desserrement du numerus clausus, qui devrait d’ici à dix ans permettre de former 20 % de médecins supplémentaires. Il prévoit également que les médecins libéraux s’organisent à l’échelle d’un territoire pour mieux répondre aux besoins de la population.

« Non à l’abattage en médecine générale »

Les projets du gouvernement suscitent toutefois quelques inquiétudes. Alors que l’examen du projet de loi santé doit démarrer le 12 mars à l’Assemblée nationale, des maires de petites villes ont fait part de leur crainte de voir leur hôpital être contraint de fermer leur service de chirurgie ou d’obstétrique. « Ce sont les hôpitaux qui choisiront, chaque hôpital verra ce qu’il veut garder comme activité », a promis Mme Buzyn le 15 février.

Les médecins libéraux, eux, s’inquiètent des contreparties demandées par l’Assurance-maladie en échange du financement de 4 000 assistants médicaux, destinés à leur libérer du temps médical. « Non à l’abattage en médecine générale », ont demandé des généralistes dans une pétition – signée par plus de 8 000 médecins mercredi 27 février en fin de matinée –, après avoir compris que la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) leur demandait de voir six patients par heure pour pouvoir prétendre à un assistant.

Reste désormais à savoir si d’éventuelles propositions en matière d’accès aux soins issues du grand débat pourront venir compléter une réforme déjà bien engagée.

Fins de mois difficiles, impayés, vente de patrimoine... Des familles asphyxiées face au « coût faramineux » des Ehpad, Béatrice Jérôme
▻https://www.lemonde.fr/societe/article/2019/02/27/de-tres-chers-parents-dans-de-trop-chers-ehpad_5428949_3224.html

Pour une personne âgée sur deux, la facture s’élève à au moins 1 850 euros par mois. Parfois, les liens familiaux n’y résistent pas.

Parfois, les liens familiaux n’y résistent pas. « Nous formions jusqu’à ce jour la famille modèle, très soudée, très solidaire, raconte Thierry Dormeau, 50 ans, contrôleur de gestion en Seine-et-Marne. Il aura suffi de trois mois pour que ce bonheur soit détruit. » Pauline, sa mère, souffre d’Alzheimer. Fin 2016, il a dû se résoudre à l’installer, à 83 ans, dans une maison de retraite proche de chez lui.
Très vite, entre les quatre enfants de Pauline, la brouille a éclaté. Invoquant des dettes, des fins de mois plus difficiles, deux d’entre eux n’ont ni voulu – ni pu – partager la facture de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (#Ehpad), qui s’élevait à plus de 1 200 euros mensuels. Les impayés se sont accumulés. Aujourd’hui, l’établissement réclame plus de 11 000 euros. Quant à Pauline, elle est placée sous #tutelle depuis neuf mois et l’établissement souhaite son départ. « Je verse 300 euros par mois à l’Ehpad, 10 % de mon salaire, confie Thierry Dormeau, qui n’a pas les revenus suffisants pour consentir un effort supplémentaire. J’attends, inquiet de savoir qui va payer le dû final. C’est l’engrenage du système qui a détruit notre fratrie. »

Vente de leur patrimoine

Comme M. Dormeau, ils sont une quarantaine à avoir répondu à l’appel à témoignages lancé sur le site du Monde, début février, sur le casse-tête du financement du séjour d’un parent en maison de retraite. Autant de récits qui montrent des familles soudées plus souvent qu’elles ne se divisent. Mais qui vivent toutes des affres financières face au coût « faramineux » des Ehpad au regard de leurs ressources.

Le « #reste_à_charge » dont doivent s’acquitter les 585 560 personnes âgées qui vivent dans ces établissements est parmi les plus élevés d’Europe.

« Les plus mal loties sont les classes moyennes inférieures, qui ne sont ni assez pauvres pour avoir des aides sociales, ni assez riches pour faire face au coût. En somme, les catégories modestes, profil type des “gilets jaunes” ! », observe Serge Guérin, sociologue, spécialiste du vieillissement.

Pour une personne âgée sur deux, la facture d’un Ehpad s’élève à au moins 1 850 euros par mois, selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé (Drees), publiée en novembre 2018. Alors que le montant moyen des #retraites était d’environ 1 500 euros net mensuels, fin 2016. La majorité des résidents a donc une retraite inférieure au coût du « reste à charge ».

L’enquête de la Drees révèle aussi que seul un tiers des personnes en Ehpad dispose de revenus ou d’aides sociales suffisants pour payer. Les deux autres tiers se disent contraints de vendre leur patrimoine ou de mettre leur entourage à contribution. Reste que près d’un quart des personnes âgées interrogées indique ne pas savoir qui paye la facture, ni comment… Le coût d’une place en Ehpad est variable d’un département à l’autre. Il est aussi plus élevé dans le secteur privé lucratif où, selon la Drees, il dépasse 2 440 euros dans la moitié des établissements.

« Les Ehpad, c’est cher payé pour le service rendu, regrette Annie Legoff, habitante de Saclay (Essonne). D’autant qu’il y a un manque énorme, mais vraiment énorme de personnel », déplore-t-elle. Elle constate à chaque visite « la lourde tâche » des équipes qui prennent soin de sa mère, Suzanne, 97 ans, et des résidents de l’Ehpad où elle vit depuis bientôt neuf ans. Pour financer son séjour dans cet établissement privé de Saclay, Annie Legoff a dû vendre l’appartement de Suzanne.

D’ici deux ans à peine, elle n’aura pourtant pas d’autre choix que de puiser dans ses propres économies. « J’y pense tous les jours, appréhende cette ancienne secrétaire administrative à l’université. J’aurai à débourser 600 euros chaque mois, soit 15 % des revenus de mon ménage. Mon frère et ma sœur compléteront comme ils pourront. C’est un sacrifice normal mais ce sera au détriment de beaucoup de choses que nous ne pourrons plus financer », dit-elle.

« 1 900 euros par mois »

Les Ehpad publics – 45 % du parc – sont meilleur marché. La moitié d’entre eux pratiquent des tarifs inférieurs à 1 790 euros. Las ! Pour y entrer, les #listes_d’attente sont longues. Antoine Acquaviva n’a pas eu le choix. Faute de place dans un établissement public, près de chez sa mère, Noëlle, 74 ans, qui vit dans le Cher, cet informaticien nantais de 42 ans a dû opter pour un Ephad privé à Bourges. Le coût de l’hébergement – 2 700 euros – est hors de portée des 800 euros de retraite de Noëlle. Fils unique, M. Acquaviva verse « 1 900 euros par mois à l’Ehpad. Mon budget personnel ne pourra pas suivre longtemps », confie-t-il, avec la crainte d’être « sans solution si ma mère devait rester en établissement sur le long terme ».

Comme lui, face à l’urgence et faute de chambres libres dans les Ehpad publics, Mireille Chabineau, habitante de Clion (Charente-Maritime), a installé son père, René, 86 ans, dans un établissement privé au Creusot (Saône-et-Loire). La retraite d’ancien ouvrier chez Schneider de son père et les petites économies de sa mère sont « entièrement » prélevées par l’Ehpad, « sans suffire à couvrir les frais », raconte-t-elle. Cette infirmière partage la charge totale de 1 300 euros, chaque mois, avec trois des quatre enfants de René.

« On se retrouve à devoir payer pour notre père mais aussi pour notre mère, qui, sinon, n’aurait plus un euro pour vivre. »

Pour Annie Lemer, le tribut est encore plus lourd. En 2015, elle a choisi de placer sa mère, Chelbia, dans un Ehpad privé non lucratif à Paris. « La première fois qu’on m’a indiqué le tarif, j’ai manqué de m’asseoir par terre ! », confie dans un sourire cette ancienne professeure agrégée d’hébreu. La facture s’élève à plus de 3 600 euros par mois. La retraite de Chelbia est de 1 400 euros. « Fille unique, j’assume seule le reste de la dépense, soit 2 200 euros par mois, en y consacrant, dit-elle, pratiquement entièrement mes quelque 3 000 euros de retraite. »

Sa demande d’#aide_sociale à la Ville de Paris a reçu un « refus catégorique », au prétexte que sa « fille qui vit à Londres a des revenus élevés. Ce motif de refus ne me paraît vraiment pas juste », soupire Mme Lemer. « Ma fille a de jeunes enfants à charge. Je ne me vois pas lui demander de financer l’hébergement de sa grand-mère, même si elle a eu le beau geste de me le proposer », s’indigne-t-elle.

Reprise d’activité

Parfois, pour pourvoir payer l’établissement, certains conjoints sont obligés de reprendre une activité à la retraite. C’est le cas du père de Julie Guiader, cardiologue à Montrouge, dont la mère vit dans un Ehpad public qui facture un « reste à charge » de 2 500 euros, alors que la retraite de sa mère s’élève à 1 700 euros. « A 73 ans, mon père a repris son activité de médecin du travail pour payer la différence. Et je l’aide pour continuer à payer son loyer et les impôts », confie Mme Guiader.

Pour soulager momentanément les proches, plus de 80 % des Ehpad sont habilités à délivrer une #aide_sociale_à_l’hébergement (ASH) aux résidents dont les revenus sont inférieurs au coût du séjour. Mais pour beaucoup de familles, le mécanisme de l’ASH est dissuasif. Car les conseils départementaux qui versent et financent cette aide sont en droit d’exiger son remboursement total ou partiel auprès des enfants, voire des petits-enfants, en fonction de leurs ressources, après le décès de son bénéficiaire. « Les gens hésitent à demander l’ASH, confirme Laurent Dumas, vice-président (PS) chargé de l’autonomie des établissements pour personnes âgées au conseil départemental du Puy-de-Dôme. Ils sont freinés par l’idée qu’après leur mort le département puisse demander de l’argent à leurs descendants. »

« On n’a pas souhaité demander l’ASH, raconte ainsi Marie Pruvost, qui a installé fin juin sa mère, Rafaela, 88 ans, à l’Ephad hospitalier de Riom (Puy-de-Dôme). Même si ça fait cher, nous préférons payer au fur et à mesure plutôt que de prendre l’ASH et d’avoir à rembourser d’un coup une somme importante après sa mort », explique cette aide-soignante à l’hôpital de la ville.

Alors que 75 % des résidents en Ehpad sont éligibles à l’ASH, seuls 20 % d’entre eux perçoivent cette allocation, ont calculé les députées Monique Iborra (LRM) et Caroline Fiat (FI) dans un rapport parlementaire sur la crise de ces établissements paru en mars 2018. Le mécanisme de l’ASH « est kafkaïen pour les familles et pour les départements qui doivent faire des enquêtes longues et coûteuses pour évaluer les moyens des descendants. C’est un système aberrant qu’il faut réformer », estime Monique Iborra.

Pourtant, certains des 7 000 établissements français voient le nombre de dossiers d’ASH augmenter. « Depuis 2015, la courbe des demandes d’ASH grimpe de manière très forte. Un indice évident des difficultés financières croissantes des familles », relève Xavier Relandeau, directeur de la maison d’accueil du Bois-Hercé, Ehpad privé à but non lucratif à Nantes, où, depuis des générations, les habitants d’un quartier populaire de la ville viennent vivre leurs vieux jours.

#vieux #dépendance #obligation_alimentaire #dette