En première ligne dans la gestion de l’épidémie, les agences régionales de santé font face à diverses critiques. Enquête sur ces administrations contestées depuis leur création en 2010.
Pénurie de masques, médecins généralistes sans boussole, Ehpad en déshérence, difficultés dans le lancement des tests… Le coupable de tous les maux de la crise du Covid-19, pour les élus comme pour les soignants, est souvent tout désigné : les ARS. Il y a quelques semaines, ces trois lettres familières des professionnels du secteur l’étaient encore peu du grand public. Créées voilà dix ans, les Agences régionales de santé sont en première ligne de l’organisation sanitaire. Pour le meilleur, parfois. Pour le pire, aussi, si l’on en croit les critiques qui fleurissent.
« L’ARS est débordée, ça ne suit pas », cingle ainsi le maire (LR) de Reims, Arnaud Robinet. « L’ARS forme une élite qui ne rend de comptes à personne et qui prend des décisions technocratiques, loin des besoins concrets des territoires » , raille Syamak Agha Babaei, médecin urgentiste à Strasbourg et élu écologiste. La charge est lourde, répétée, polyphonique, trouvant des artilleurs dans tous les partis, jusque dans la majorité. « Les ARS ont trop de pouvoir et ne sont pas soumises au contrôle parlementaire », ajoute Sacha Houlié, député (La République en marche, LRM) de la Vienne.
Boulets de la crise pour leurs contempteurs, les ARS sont plutôt un bouc émissaire, estiment d’autres voix. L’ancienne ministre de la santé #Marisol_Touraine (PS) joue les avocats de la défense. « Je suis frappée par cet “ARS bashing”. Je n’en comprends pas le sens ni les enjeux. Moi j’en ai un avis plutôt positif, même si on peut toujours s’améliorer. Elles ont fait au mieux dans cette crise. Je ne sais pas si elles étaient dimensionnées pour, mais rien ne l’était. Je trouve ces critiques excessives et injustes » , juge-t-elle. « C’est facile de s’en prendre aux ARS. Elles font ce qu’on leur demande de faire. Les ARS, c’est l’Etat » , constate quant à lui Thomas Mesnier, député LRM de Charente et urgentiste.
Tour de force logistique
De fait, à quoi servent ces agences, face au coronavirus ? A énormément de choses. Trop, peut-être. « On doit décliner sur le terrain la gestion de la crise sanitaire. Nous sommes un chef d’orchestre » , détaille Pierre Pribile, le directeur général de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. Et d’énumérer l’étendue de ses récentes missions : « Il a fallu multiplier par deux les capacités en réanimation des hôpitaux, faire la passerelle public-privé, assurer un soutien opérationnel des Ehpad avec les conseils départementaux, mobiliser la médecine de ville, les kinés, infirmiers libéraux, les équipes mobiles, veiller aux équipements de protection, au soutien gériatrique… » [comme si ça avait été fait, ndc]
Cette longue liste n’est pas exhaustive. Des ARS ont aussi organisé les spectaculaires évacuations sanitaires qui ont permis d’envoyer, par train, autocar ou avion, des malades hors d’Ile-de-France ou du Grand-Est. Un vrai tour de force logistique. « Les ARS viennent de montrer qu’elles sont capables ! Qu’il y ait eu des ratés ici ou là, certainement, ça me paraît inévitable. Mais ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain » , demande #Roselyne_Bachelot, ancienne ministre de la santé à l’origine de leur création en 2010. Elle déplore des critiques « récurrentes », remises opportunément au goût du jour.
La naissance des ARS, en effet, ne s’est pas faite sans heurts, comme leur parcours depuis. Elles ont succédé, avec un champ de compétences beaucoup plus vaste, aux Agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Elles sont chargées de mettre en œuvre la politique de santé publique dans les régions, ont un rôle central de coordination territoriale mais aussi de « rationalisation » de l’offre de soins. Autrement dit, elles jouent au quotidien le rôle du marteau et de l’enclume. Elles fixent les objectifs, font appliquer des normes sévères, tout en tenant fermement les cordons de la bourse. Une quadrature du cercle, parfois.
Elles ont aussi été conçues pour reprendre le pouvoir aux « mandarins », chefs de service alors omnipotents dans les hôpitaux. « Il y avait des rivalités, une gestion à améliorer. Mais le pouvoir est totalement passé dans les mains des administratifs, avec les directeurs d’hôpitaux, et derrière eux les ARS. C’est allé trop loin. Aujourd’hui les chefs de service n’ont plus rien à dire » , estime Philippe Chalumeau, député LRM d’Indre-et-Loire et médecin. Il reconnaît à ces agences d’avoir amené « une culture qualité qui n’existait pas » . Au prix de nouvelles tâches parfois mal acceptées, protocoles et autres tableaux à remplir.
Du côté des élus, comme à l’hôpital, les tensions ne datent pas d’hier. Maires, présidents de département, de région, députés, se heurtent souvent à cette administration, qui applique sans état d’âme la ligne officielle. Ainsi, récemment, quand des collectivités ont décidé d’acheter des masques, elles ont été rappelées à l’ordre par les gendarmes régionaux de la santé : priorité aux soignants, comme le veut la doctrine du gouvernement.
Cette logique a été poussée à son paroxysme sur le tarmac de l’aéroport de Mulhouse, où une cargaison destinée à la région Bourgogne-Franche-Comté a été réquisitionnée le 5 avril, sur ordre du préfet, créant un petit scandale. « Pour les masques, les ARS suivent logiquement la ligne du gouvernement… et il est logique que les élus s’en agacent. Quand j’étais ministre, je répétais aux ARS “vous avez la responsabilité du dialogue avec les élus”, ce n’est pas toujours dans leur culture, contrairement à celle des préfets, qui l’ont appris », raconte [pipote ?] Marisol Touraine.
A l’époque, entre 2012 et 2017, des élus lui faisaient déjà remonter des piles de doléances. Deux ans plus tard, c’est Agnès Buzyn qui a pu mesurer le mécontentement. Lors de la crise des « gilets jaunes », des maires, des députés, des sénateurs sont remontés à la charge contre ces administrations jugées trop verticales, inhumaines. Dans leur viseur, les fermetures de services, urgences ou maternités, qui mobilisent les habitants contre l’Etat… et contre des élus de la majorité, qui jouent sur de tels dossiers leur réélection.
Institution « inopérante »
Emmanuel Macron lui-même semble avoir entendu le message. En 2019, le chef de l’Etat s’est opposé deux fois à des décisions de fermeture de maternités décidées par des ARS, à Guingamp (Côtes-d’Armor) et à Creil (Oise) [mais les suppressions de lists hospitaliers continuent en ce moment mêm, ndc] . L’Elysée vient aussi de limoger le 8 avril, sans sourciller, le patron de l’agence du Grand-Est, Christophe Lannelongue, dans l’une des régions les plus touchées par le Covid-19. Ce haut-fonctionnaire a poussé la logique administrative jusqu’à la faute politique : alors que les blouses blanches étaient en première ligne face au coronavirus, il a assuré que la restructuration du CHRU de Nancy allait se poursuivre… .
Au-delà des jeux de rôles classiques entre élus, médecins et Etat, des problèmes très concrets sont venus ajouter ces dernières semaines aux ressentiments. « A un moment, il n’y avait plus de gel hydroalcoolique. On s’est tourné vers l’ARS. Ils nous ont dit “pas de problème, on en a plein”. Ils en avaient plein, mais on n’en avait pas , raconte ainsi Delphine Bagarry, députée (ex-LRM) des Alpes-de-Haute-Provence et médecin. Ils sont sympas [...] , c’est une institution nécessaire… mais elle est inopérante. »
Autre souci, d’une ARS à l’autre les réponses peuvent différer sur une même question. Lorsque des médecins libéraux ont décidé de créer des centres de détection des malades du Covid-19, hors hôpitaux, ces initiatives ont été accompagnées… ou non. « Certaines ARS considèrent qu’il n’y a pas lieu d’aider les professionnels de santé libéraux. A part en Ile-de-France, en Bretagne et en Auvergne Rhône Alpes, il n’y a pas eu d’aides pour ceux qui ont mis en place des centres de dépistage » , explique Jacques Battistoni, président de #MG_France, le premier syndicat chez les médecins généralistes.
« Les ARS sont restées hospitalo-centrées » , appuie le député LRM Philippe Chalumeau. Dans les Ehpad, des résidents sont morts étouffés, sans accompagnement médical, faute de moyens ou de savoir-faire. Et les ARS n’ont, parfois, pas entendu les cris d’alarme des familles. « Dans l’Ehpad où je travaille, à Tours, on a voulu créer une structure Covid, pour les onze malades. Cela revient à créer un petit hôpital. On a demandé à l’ARS comment faire. Ils nous ont dit de voir avec le service de gériatrie de l’hôpital, qui n’en avait pas les moyens. On a donc fait seuls. Les ARS n’ont pas la culture du médico-social » , poursuit M. Chalumeau.
La gestion de la crise dans les Ehpad souligne aussi une autre faiblesse des ARS : un ancrage local insuffisant, une entente aléatoire avec les conseils départementaux. Lorsque le politique et l’administratif ne s’accordent pas, l’orchestre joue faux. « Si les directeurs régionaux tiennent la route face aux préfets de région, ce sont des profils plus divers au niveau départemental. C’est problématique, car la réponse aux élus se fait beaucoup à cette échelle » , pointe Marisol Touraine.
En matière d’organisation, les ARS ont également souffert de la réforme territoriale de 2015 de François Hollande. L’Etat a réduit le nombre de régions, imposé une restructuration paralysante. Les salaires, par exemple, n’étaient pas partout les mêmes. Pas facile, dès lors, de fusionner les agences. Le chantier a consommé beaucoup d’énergie. « Sur une organisation encore juvénile, cette réforme inutile a eu un effet délétère », estime Roselyne Bachelot.
Faut-il désormais, pour plus d’efficacité, une redistribution des rôles pour gérer les risques sanitaires ? Certains poussent dans cette direction. « La préfecture doit reprendre la main, en faisant le lien entre les ARS, les départements et les intercommunalités », propose Philippe Chalumeau. Une piste qui ne plaît guère à Marisol Touraine, qui y voit le retour de vieilles lunes. « L’idée des ARS, c’est de coordonner, de rassembler les politiques de santé à l’hôpital, en ville, dans le médico-social. Cette politique spécifique ne peut pas être portée par les préfets. Les préfectures n’ont en pratique pas le temps de s’occuper des politiques médico-sociales. Il y a une frustration des préfets et du ministère de l’intérieur, qui cherchent à pousser leurs pions » , considère l’ancienne ministre.
Rivalité au quotidien
Cette rivalité, entre représentants de l’Etat, date du premier jour. Et elle se vit au quotidien. « Lors de l’inauguration d’une maison de santé, vous avez deux discours, celui du directeur de l’ARS et celui du préfet, qui ne disent pas forcément la même chose. Qui parle en dernier ? Qui est le chef ? » , demande le député Thomas Mesnier.
La crise du coronavirus a fait bouger beaucoup de lignes, montrant les forces, soulignant les failles. « Avec cette crise, l’hôpital revient à sa vocation première, qui est de soigner des patients. Les finances et les exigences budgétaires sont souvent loin du médical. Lorsqu’on est sur le soin, ça râle moins… » , observe Bernard Dupont, directeur général du CHRU de Nancy.
En filigrane, la question-clé reste donc posée : celle des moyens. Des budgets ont été débloqués pour contrer le Covid-19. Et après ? Les ARS se sont abîmées, aux yeux des soignants, à incarner de longues années de politique d’austérité dans les hôpitaux, dont elles ont été les exécutrices zélées. « Les ARS ont un défaut de conception. On a construit un gros machin avec pour objectif de réduire les dépenses de santé, de rationaliser, c’est un outil conçu pour faire fermer des lits, pas pour gérer des crises », estime ainsi Ugo Bernalicis, député (La France insoumise) du Nord.
La question des moyens ne s’arrête pas aux hôpitaux. Pour Roselyne Bachelot, un péché originel explique en partie les difficultés des ARS lors de la gestion de la crise sanitaire dans les Ehpad : « Dans leur feuille de route, il y avait au départ d’affronter la problématique du grand âge. Mais j’ai échoué à obtenir la réforme de la prise en charge de la dépendance. J’ai perdu l’arbitrage. Et tout le monde s’est retrouvé les bras ballants. » La réforme enterrée par Nicolas Sarkozy, qui l’avait pourtant érigée en priorité, est toujours un projet dix ans plus tard.
