l’urgence absolue de créer des structures de prise en charge des patients peu…

Coronavirus : l’AP-HP expérimente l’isolement de malades à l’hôtel
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Un hôtel du groupe Accor à Paris, le jeudi 16 avril. Le groupe hôtelier accueille des personnes atteintes du Covid-19. Francois Mori / AP

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Le dispositif pilote « Covisan », lancé avec l’appui du groupe Accor, vise à casser les chaînes de transmission du virus. Ce dispositif pilote est destiné aux patients atteints de formes modérées.

De nombreux spécialistes de santé publique réclamaient depuis plusieurs semaines la mise en œuvre d’une telle stratégie, c’est désormais une priorité pour l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) : limiter coûte que coûte les chaînes de transmission du Covid-19, notamment au sein des familles, en repérant et isolant des personnes potentiellement contaminantes. Et ce pour éviter toute nouvelle flambée épidémique alors que se profile la phase de déconfinement, prévue à partir du 11 mai.

En concertation avec des collectivités territoriales, en premier lieu la Mairie de Paris et le Conseil départemental de la Seine-Saint-Denis, l’AP-HP expérimente depuis mercredi 15 avril un dispositif de suivi sur trois sites pilotes : la Pitié-Salpêtrière (13e arrondissement), les hôpitaux Bichat (18e) - Louis-Mourier à Colombes (Hauts-de-Seine), et Avicenne à Bobigny (Seine-Saint-Denis). Pour endiguer la transmission du virus à l’entourage, diagnostic, équipements et hébergement à l’hôtel si nécessaire sont proposés aux personnes infectées dont l’état ne nécessite pas ou plus d’hospitalisation.

Baptisé « Covisan », « ce projet s’inscrit dans la politique nationale de déconfinement et de prévention d’une deuxième vague. On fonctionne sur un pied d’égalité avec la médecine de ville, ça leur permet d’inclure leurs propres patients », précise au Monde Martin Hirsch, le directeur général de l’AP-HP.

L’initiative avait été ébruitée jeudi par Sébastien Bazin, PDG du groupe hôtelier Accor, qui avait annoncé, sur France Inter, mettre à disposition une partie de ses établissements pour ces malades pas ou peu symptomatiques. Pour l’heure, seuls trois hôtels du groupe, à proximité des quatre hôpitaux concernés, sont mobilisés. Il n’y aura pas de médicalisation des hôtels au sens strict. « C’est là où notre expérience d’avoir suivi 50 000 patients à distance à travers la plate-forme Covidom depuis un mois est utile, nous avons rodé un système de suivi de personnes porteuses de Covid » , assure Martin Hirsch, qui précise que la Croix-Rouge sera aussi mobilisée. Pour assurer les tests de dépistage, les équipes d’intervention seront constituées d’infirmiers et d’internes.

Valeur de test pour Accor

Le dispositif, sous l’égide de la préfecture d’Ile-de-France et de l’Agence régionale de santé, s’effectuera sur la base du volontariat. Pour les personnes qui souhaitent rester chez elles, « des équipes vont être formées pour les accompagner et les aider à s’organiser, vérifier qu’elles disposent du matériel de protection individuel , résume Jean-Louis Missika, adjoint à la maire de Paris chargé de l’urbanisme. Et pour éviter qu’elles se rendent dans les magasins, on leur livrera des repas ou produits frais » .

En Seine-Saint-Denis, qui fait partie des départements les plus touchés par un excès de mortalité lié à l’épidémie de Covid-19, seront réalisées des enquêtes épidémiologiques parallèlement à la détection de « clusters » locaux. « L’idée est de mobiliser un ensemble de partenaires : services sociaux, associations, bailleurs sociaux, car au-delà de la dimension de santé, il faut articuler l’accompagnement social pour les familles et les enfants » , explique Stéphane Troussel, président du Conseil départemental de la Seine-Saint-Denis.

La durée de cette opération n’a pas encore été fixée. La phase pilote sera menée pendant « quelques jours pour tirer le plus d’enseignements possible , indique Martin Hirsch. Si ces pilotes donnent des résultats favorables, ils seront utiles pour élargir et dupliquer le dispositif. » Cet accueil limité semble aussi avoir valeur de test pour Accor. Toutefois, le groupe, qui compte 1 700 établissements en France, se déclare capable de monter rapidement en puissance. Selon M. Bazin, il y aurait déjà « plus de 300 hôtels volontaires ».

« Prix coûtant »

« L’opération ne nous coûte rien ni ne nous rapporte » , précise le numéro un de l’hôtellerie en Europe, dont près de 300 établissements accueillent déjà des personnels soignants ou des routiers depuis quelques semaines. En revanche, l’AP-HP – qui a déjà recours aux locaux du centre national d’entraînement de la Fédération française de tennis, dans le 16e arrondissement de Paris et à un bâtiment de l’hôpital Sainte-Périne voisin – devrait verser de 30 à 50 euros, « prix coûtant », par chambre occupée aux propriétaires des hôtels.

L’ouverture de structures intermédiaires permettant de mettre en quarantaine des patients atteints de formes simples ou modérées de Covid-19 a déjà été mise en place à l’étranger, comme en Chine, en Espagne ou en Italie. Depuis le début de la pandémie, le groupe Accor a lui-même ouvert certains de ses hôtels en Corée du Sud et en Espagne. Jusqu’à présent en France, si des patients atteints du Covid-19 ont été mis à l’isolement, c’est d’abord pour soulager des hôpitaux sous forte tension. Comme dans les Pyrénées-Orientales, où, depuis le 26 mars, un hôtel de la périphérie de Perpignan a ainsi permis de libérer des lits d’hospitalisation.

L’initiative de l’AP-HP vient « un peu tard mais mieux vaut tard que jamais , estime le professeur Eric Caumes, chef du service des maladies infectieuses à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. C’est une politique qui devrait concerner la France entière, c’est assez symbolique des initiatives locales ou régionales qui ne font que témoigner qu’il n’y a pas de pilote dans l’avion républicain » . Selon lui, il serait urgent de s’attaquer à des « clusters » plus importants encore que la cellule familiale : « Quid par exemple des grosses chaînes de transmission dans les hôpitaux de l’AP-HP, des structures médico-sociales intermédiaires, des foyers de travailleurs, de migrants ? C’est un vrai problème. »

Il y a trois semaines
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#hôtel #isolement_des_malades #cluster #structures_intermédiaires

Coronavirus : Emmanuel Macron en première ligne face à l’opinion
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Photo du pet de la nation avec masque, main dressée, « lors de sa visite d’un centre médical à Pantin (Seine-Saint-Denis ), le 7 avril »

Lundi, le président s’adressera une nouvelle fois aux Français et pourrait annoncer une prolongation du confinement d’ « un mois minimum » , selon un conseiller de l’exécutif.

Depuis le début de la crise du coronavirus, un rituel est en passe de s’installer dans le quotidien des Français : s’asseoir devant sa télévision pour écouter parler Emmanuel Macron. Le soir de sa première allocution consacrée à l’épidémie, le 12 mars, 25 millions de téléspectateurs étaient massés devant leur poste. Pour la deuxième, quatre jours plus tard, 35 millions de personnes − près d’un Français sur deux − étaient cette fois à l’écoute. Un record d’audience absolu. De quoi réjouir un homme qui ne conçoit l’exercice de sa fonction que dans une dimension verticale, « jupitérienne », selon son expression, utilisée pour critiquer et se différencier de François Hollande. Un rôle assumé de « père de la nation », dixit un proche. « Emmanuel Macron considère que la fonction de président est une fonction paternante, qu’il faut accepter comme telle, quand bien même on a toujours envie de tuer le père » , assure un autre. Depuis le début de la crise, M. Macron n’a de cesse que de vanter le concept de « France unie », comme François Mitterrand lors de sa campagne présidentielle de 1988 ; le socialiste avait alors été réélu triomphalement. Le rendez-vous donné aux Français, lundi 13 avril, pour une nouvelle allocution, représente une occasion de plus d’essayer de se couler dans le moule.
Selon son entourage, le président de la République doit profiter de cette adresse pour fixer « un cap et un horizon : mettre en perspective, nous projeter, mais sans démobiliser sur le confinement, au moment où il commence à produire ses effets » . Samedi 11 avril au soir, le directeur général de la santé, Jérôme Salomon, a annoncé que le nombre de patients en réanimation a diminué pour le troisième jour d’affilée. De quoi permettre, en théorie, de desserrer − un peu − l’étau. Néanmoins, Emmanuel Macron compte annoncer une prolongation du confinement au-delà du 15 avril, et pourrait dessiner une perspective de fin. « Ce serait dans l’ordre des choses que le chef de l’Etat soit plus précis sur la durée du confinement », assure un proche. Selon un conseiller de l’exécutif, il est « assez probable » que la durée de cette prolongation soit d’« un mois minimum ».

Se poserait alors la question de la réouverture des écoles, ou bien des frontières, à plus ou moins long terme. Pas question pour autant de provoquer un relâchement des Français, alors que l’exécutif dit craindre une deuxième vague de l’épidémie. « Le président est concentré sur la crise. Le cœur de son discours, c’est la stratégie, les résultats. Pourquoi on est confinés et pourquoi il faut continuer », explique un conseiller, quand un dirigeant de la majorité estime que « son rôle, c’est de dessiner un horizon, de faire monter les consciences de la dureté de la période ». « Il n’y aura pas le jour d’après. Il y aura des jours après » , prévient un macroniste influent.

Il bouge partout et parle souvent

Au cours de ses précédentes interventions, le chef de l’Etat s’est emparé de cette crise pour amorcer un virage dans son quinquennat, directement inspiré du slogan des partisans du Brexit au Royaume-Uni : « Reprendre le contrôle. » « De son point de vue, il est clair aujourd’hui − c’est ce que disaient les “gilets jaunes” − que les Français sont dépossédés de leur pays et d’une part de maîtrise de leur destin, estime un habitué de l’Elysée. L’enjeu, c’est de renouer avec une France souveraine dans une Europe souveraine. De redéfinir les formes d’un nouvel Etat-providence, qui soit protecteur, sur quatre points : ordre, justice, écologie et santé. »

« Il y a une hésitation, chez Macron, qui porte un double registre de disruption et de protection » , note un député de la majorité
Cette posture vient brouiller l’identité politique de l’ancien ministre de l’économie, chantre de l’émancipation individuelle, de la « société ouverte » et promoteur de l’échelon européen comme remède aux problèmes nationaux. « Vous ne changez pas tout d’un coup d’image. Après trois ans de pouvoir, elle est structurée, figée , rappelle Bernard Sananès, président de l’institut de sondages Elabe. Cette figure du président protecteur, ce n’est pas ce qu’il incarnait en premier. Les adjectifs positifs qui lui sont accolés sont “dynamique” et “courageux”. Il incarne la conquête plus que la protection. » L’intéressé, néanmoins, n’a jamais voulu choisir entre ces deux items. « Votre façon de faire la guerre est déterminée par ce que vous défendez. En l’occurrence, il y a une hésitation très profonde chez Macron, qui porte un double registre de disruption et de protection, note un député de la majorité. Il passe de la disruption absolue, en janvier, sur la réforme des retraites, à la protection absolue aujourd’hui. Ça crée un petit choc. »

Depuis le début de la crise, Emmanuel Macron n’est pas figé en son palais. Il bouge partout, et parle souvent. Un jour dans le Maine-et-Loire pour visiter une usine de production de masques. Un autre à Marseille pour rencontrer le microbiologiste Didier Raoult. « Emmanuel Macron sait parler comme un père de la nation s’il le veut : il connaît l’histoire, les lettres… Mais il a tendance à vouloir tout faire lui-même, regrette un “marcheur” de la première heure. Il faudrait qu’il arrête de nous expliquer comment mettre des masques, ce n’est pas de son niveau. » « Le président est élu au suffrage universel direct, il y a une relation particulière entre ses concitoyens et lui. Il est normal qu’il soit à leurs côtés dans les semaines que nous vivons », juge au contraire la porte-parole du gouvernement, Sibeth Ndiaye.

Pas d’union nationale

Dans cette séquence, Emmanuel Macron entend utiliser toutes les cartes qui lui sont offertes pour camper ce rôle. Selon son entourage, le chef de l’Etat doit diffuser un message vidéo de remerciements, mercredi 15 avril, aux personnes impliquées dans la reconstruction de Notre-Dame de Paris, un an jour pour jour après l’incendie de la cathédrale. Il avait envisagé, dans un premier temps, de les recevoir à l’Elysée. Quoi de mieux que l’évocation d’un édifice quasi millénaire pour tenter de faire corps avec le pays ? « Les mots nation, drapeau, patrie, ne sont pas des gros mots » , défend un proche.

En 2019, déjà, le chef de l’Etat vantait dans certains discours « l’art d’être français ». « Il est dans le rôle que sa fonction le conduit à endosser, mais cela pose, quoi qu’il en dise, la question de son rapport à la nation , estime l’historien Olivier Dard. Emmanuel Macron ne s’est pas construit sur une logique nationale. Il essaye d’y revenir parce qu’il y a une demande d’Etat, de nation, et on ne voit d’ailleurs pas ça qu’en France. Mais comment articuler la défense de la nation et un discours consistant à dire qu’il faut encore plus d’Europe ? » « La souveraineté européenne qu’il promeut est un concept radical, qui suppose un Etat fédéral si les mots ont un sens » , soupire un élu.

Moment d’ordinaire fédérateur, la crise n’a pas permis, pour l’heure, à Emmanuel Macron de réaliser l’union nationale. Comme celle de François Hollande après les attentats, sa cote de popularité remonte dans de nombreux sondages, mais les Français doutent aussi. Selon Elabe, 59 % des sondés lui faisaient confiance, le 13 mars, pour lutter contre l’épidémie ; ils ne sont plus que 43 % aujourd’hui. « La confiance avant la crise était altérée de manière forte et durable, au point de devenir une hostilité chez certains. Cette hostilité ne peut pas se transformer , souligne Bernard Sananès. Il n’y a pas de déplacement des frontières politiques dans la confiance au président de la République, qui reste dans ses zones de force électorales. Tout est clivé. »

Une situation dont la Macronie se montre consciente. « Je ne connais pas de crise dont les gouvernants sortent indemnes » , souffle un visiteur du soir d’Emmanuel Macron. Le mal est mondial, néanmoins, répète-t-on au sein de l’exécutif, comme pour diluer les reproches. « Je serais très intéressé de connaître les pays qui avaient été très bien préparés à cette pandémie », grince un intime du chef de l’Etat. Ce qui n’empêchera pas le président de devoir affronter les critiques à plus ou moins brève échéance. A cette occasion, lui et ses proches espèrent ne surtout pas voir se confirmer les intuitions de Jean de La Fontaine. Dans la fable Les Animaux malades de la peste, le lion prévient que toute épidémie a son bouc émissaire. « Que le plus coupable de nous/Se sacrifie aux traits du céleste courroux/Peut-être il obtiendra la guérison commune. »

#crise_sanitaire #communication

Coronavirus en France : « En matière de prévention, nous ne sommes pas à la hauteur de l’épidémie »
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Rare photo de résistance opiniâtre face aux aérosols projetés par des plantes vertes

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Pour l’ancien directeur général de la santé William Dab, le gouvernement fait peser, avec le confinement, l’ensemble des efforts de prévention sur la population.

Professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM), où il était il y a peu titulaire de la chaire Hygiène et sécurité, William Dab est médecin et épidémiologiste. De 2003 à 2005, il a été directeur général de la santé et avait démissionné en raison de désaccords sur la politique de santé publique avec le ministre de la santé d’alors, Philippe Douste-Blazy. Il livre une analyse critique de la réponse française au Covid-19.

Quelle est votre appréciation de la situation sanitaire de l’épidémie de Covid-19 ?

Un premier élément à prendre en compte est qu’actuellement nous avons un décompte de la morbidité et de la mortalité directement liée au virus. En fait, nous aurons aussi à déplorer des répercussions sur la santé à moyen terme qu’on peut appeler indirectes parce que ce n’est pas le virus qui sera en cause, mais les complications chez les patients souffrant de maladies cardiaques, pulmonaires, rénales, etc. Ces complications ont deux origines. Le Covid-19, qui entraîne un alitement, qui est un facteur de risque important chez les personnes âgées. Et le fait que le suivi des malades chroniques est moins bon parce que le système de soins est saturé par l’épidémie. Il faut donc s’attendre au total à plusieurs dizaines de milliers de décès directement et indirectement liés à l’épidémie.

Et sur l’évolution de l’épidémie ?

Je suis frappé par le fait qu’après quatre semaines de confinement, la courbe épidémique n’est que ralentie. Nous restons avec un flux important de malades chaque jour. Trois raisons peuvent expliquer cela. D’abord le #confinement n’est qu’imparfaitement respecté. En particulier, ceux qui continuent de travailler et qui prennent les transports en commun peuvent se contaminer, alors que le port du masque n’est pas généralisé. Ensuite, on peut se demander s’il n’y a pas une transmission aérienne du virus et pas seulement par les gouttelettes. Cette question est débattue, notamment cette semaine dans la revue Nature. Enfin, et cela me semble très grave, on laisse retourner chez elles des personnes contagieuses à la sortie de l’hôpital ou du cabinet du médecin parce qu’elles n’ont pas besoin de soins. Elles peuvent alors contaminer leurs proches. Comment l’éviter quand on vit dans un petit appartement ?

Que faudrait-il faire ?

Cela fait des jours que plusieurs instances, dont le conseil scientifique du gouvernement, recommandent de mettre ces personnes, de même que leurs contacts, en isolement dans des hôtels (qui sont vides) ou des lieux fermés analogues. La maire de Paris le demande aussi, mais il ne se passe rien.
De façon générale, dans les mesures adoptées, il y a un mélange d’excellence et de médiocrité. L’excellence, ce sont les soins. Des centaines de vie ont été sauvées par l’héroïsme des soignants et des aidants, ainsi que par un effort sans précédent qui a permis de doubler nos capacités de réanimation et de désengorger les hôpitaux saturés. C’est vraiment remarquable.
En revanche, en matière de prévention, nous ne sommes pas à la hauteur de l’épidémie.

Pourquoi ?

La seule mesure de prévention est en réalité le confinement généralisé assorti de recommandations d’hygiène. Autrement dit, on fait peser sur la population la totalité des efforts de prévention. Ça ne peut pas marcher et le coût humain est effrayant avec un cortège d’inégalités sociales qui s’aggravent. Réalise-t-on bien ce que cela représente pour une famille avec disons deux enfants qui vit dans 50 m² avec les deux parents en télétravail et les enfants qui doivent faire l’école à la maison ? Si l’effort de prévention est partagé, cela peut tenir encore quelque temps, mais, s’il ne se passe rien d’autre, il y aura des mouvements de révolte. Or l’adhésion du public est une condition pour casser l’épidémie. Le macromanagement ne suffit pas. Il faut une capacité de micromanagement.
Je considère que nous entrons dans une période où le confinement aura plus d’inconvénients (économiques, psychologiques, familiaux, médicaux) que de bénéfices.

Que peut-on faire d’autre ?

D’abord de l’épidémiologie de terrain. Comment se fait-il que ce soient des épidémiologistes britanniques qui ont estimé la proportion de Français infectés ? Comment lutter contre une épidémie sans connaître son étendue ? Des enquêtes par sondages hebdomadaires par téléphone ou Internet permettraient de suivre son évolution. C’est facile à réaliser. Ce n’est pas complètement fiable, mais c’est mieux d’être dans le brouillard que dans le noir absolu. En attendant que des tests sérologiques soient déployés à grande échelle, même avec des imperfections, ce type d’enquête par sondage répétés nous donnerait une tendance sur l’évolution de la prévalence de l’infection.

De même, il faut comprendre pourquoi on a encore tant de nouveaux malades. Où ont-ils été contaminés ? On ne peut pas enquêter sur tous les cas, mais, là encore, une procédure d’échantillonnage suffirait à fournir des indications sur les circonstances de l’infection. Dans les CHU, de nombreuses études cliniques sur d’autres thèmes que le Covid-19 sont actuellement suspendues. Les professionnels de santé qui les réalisent sur le terrain et ont un savoir-faire pourraient être mobilisés à cette fin.
Autre exemple, il y a des dizaines de milliers de patients qui prennent quotidiennement de l’hydroxychloroquine pour des maladies rhumatismales. Cela fait plus de deux mois qu’il y a un débat sur ce traitement. Pourquoi ne sait-on pas si ces patients sont moins atteints par le coronavirus que les autres ? Nous avons des bases de données accessibles pour faire ce travail et une agence du médicament pour le faire.

Ensuite, on ne dit pas clairement à la population quand les masques et les tests arriveront. Si on ne le sait pas, il faut le dire. Aucun déconfinement n’est envisageable sans ces outils. De même, quand les soignants seront-ils enfin correctement protégés ? On n’entend pas la réponse.
Enfin, il faut un commandement unifié et moins de bureaucratie.

Que voulez-vous dire ?

Je vais vous donner un exemple personnel. Dès le début de l’alerte, je me suis inscrit à la réserve sanitaire. Il y a une semaine, je reçois un message me demandant si je suis prêt à appuyer au plan épidémiologique une ARS [agence régionale de santé] dans un département d’outre-mer. Je réponds immédiatement que je suis volontaire et que je libère tout mon agenda jusqu’à fin juin. Au bout de six jours, pas de réponse. Je fais savoir que je trouve cela anormal en situation d’urgence. Je reçois alors comme réponse que mon dossier administratif n’est pas complet. Il manque la copie de mon diplôme de docteur en médecine (qui est à mon bureau, donc inaccessible) et un certificat d’aptitude médicale. Je n’aurai pas l’odieuse pensée de déranger un confrère surchargé pour qu’il atteste que je suis apte à faire de l’épidémiologie ! Le président de la République a déclaré la guerre, mais les services continuent de fonctionner comme en temps de paix.

En 1917, la première chose qu’a faite Georges Clemenceau en devenant président du Conseil et ministre de la guerre, c’est de se débarrasser des bureaucrates sans valeur ajoutée, voire à valeur négative. Ensuite, il a obtenu des Alliés un commandement unifié. On multiplie les instances, les conseils, les comités qui font de leur mieux, mais il n’y a pas le souci des détails, ils n’ont pas de rôle opérationnel. Quand Clemenceau visitait le front au péril de sa vie, ce n’était pas seulement pour soutenir le moral des troupes. C’était aussi pour vérifier que l’intendance suivait.
Pour gagner contre une épidémie, il faut trois conditions : la surveillance, la réactivité et un commandement resserré qui fait un lien opérationnel entre la doctrine et le terrain.

Etes-vous pessimiste ?

Oui, au moment où nous nous parlons. Non, si les principes de base de la lutte contre les épidémies sont enfin mis en œuvre de toute urgence en s’affranchissant des contraintes administratives que le gouvernement a désormais les outils juridiques de lever.
Cette situation illustre jusqu’à la caricature la faiblesse de la santé publique française. On mise tout sur les soins sans réaliser que la prévention est un investissement très rentable. Chaque fois que l’on dépense 100 euros dans le domaine de la santé, 96 % vont aux soins et 4 % à la prévention organisée. C’est cela que nous payons, comme nous payons l’incurie de la gestion de l’amiante – 100 000 décès cumulés.
Tous les soirs à 20 heures, nous applaudissons nos soignants. Je me demande si nous ne devrions pas siffler tous les midis les carences de la prévention de terrain jusqu’à ce qu’elle devienne efficace.

Illétrisme d’en haut : à se demander quel usage peut bien faire pour son propre compte la classe dominante de ses organes : "l’urgence absolue de créer des structures de prise en charge des patients peu symptomatiques", écrivait le 27 mars LE journaliste santé de Le Monde, Franck Nouchi
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