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Coronavirus : « Soit le plan est réaliste et s’applique dans l’ordre, soit il ne l’est pas et s’appliquera dans le désordre »
▻https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/04/27/covid-19-soit-le-plan-est-realiste-et-s-applique-dans-l-ordre-soit-il-ne-l-e

Un collectif d’universitaires et de médecins, dont Bernard Kouchner, réunis par l’Institut Santé présente dans une tribune au « Monde » les conditions nécessaires à un plan de sortie de crise qui permette de réussir le déconfinement, à compter du 11 mai.

Tribune. L’allocution du président de la République du 13 avril a esquissé un plan de sortie de crise en précisant la date du 11 mai de fin du confinement général. L’Institut Santé, à l’aide de son large réseau d’expertise transdisciplinaire, a publié, le 9 avril, un plan détaillé de sortie de crise Covid-19 comprenant 7 recommandations stratégiques. Si les deux plans reposent sur des hypothèses de travail très proches, dont l’inscription du plan sur un temps long jusqu’à la sortie d’un vaccin (2021), des divergences existent et nous amènent à distinguer les mesures qui devraient faire l’objet d’un débat et celles qui sont peu discutables.

La première mesure inévitable est la disponibilité de l’arsenal de protection sanitaire indispensable pour permettre une sortie du confinement général contrôlée. Tests sérologiques, tests PCR, masques de types différents, kits de protection complets, gel hydroalcoolique… C’est une course contre la montre pour disposer du matériel en quantité et qualité adéquates par rapport aux besoins identifiés. Le déconfinement se prépare bien dès maintenant.

La deuxième mesure inévitable est la prise en compte des statuts immunitaires des personnes vis-à-vis du Covid-19. Il existe trois groupes : les immunisés (après test sérologique positif, groupe A), les porteurs du virus (après test PCR positif, groupe B), les non-immunisés et les non-porteurs (groupe C). Même si des questions demeurent, les membres du groupe A peuvent être déconfinés dès un test sérologique fiable réalisé et participer à toute activité économique et sociale tout en respectant les règles de protection. Le groupe B doit être strictement confiné pendant au moins 14 jours, à l’écart de toute personne du groupe C, dans des lieux à prévoir. Tous les contacts récents de ce groupe B sont à tester en PCR.

Un contrôle sanitaire aux frontières

Le déconfinement s’applique à l’ensemble de la population, sauf au groupe B. Parce que nous sommes sur un temps long avant le retour à une vie normale, chaque citoyen doit maîtriser la distanciation sociale et les gestes barrières. Toute personne à risque (âgée et/ou avec des comorbidités) doit redoubler de vigilance et être encadrée de conseils et services dédiés si nécessaire.
La continuité du confinement pour une partie de la population est de toute façon inapplicable car incontrôlable en démocratie en général et en République française en particulier. Soit le plan est réaliste et s’applique dans l’ordre, soit il ne l’est pas et s’appliquera dans le désordre.

Un contrôle sanitaire strict aux frontières du territoire français doit s’appliquer à toute personne avec prise de température systématique et informations sur le parcours de chacun pour être facilement identifiable si la personne devient un cas contact. Tout cas suspect est à contrôler par test PCR sur place pour vérifier la présence du virus et à confiner strictement en cas de résultat positif, dans des lieux à prévoir.

Des recommandations pour une grande loi santé en 2021

Une information massive aux frontières, aéroports et gares sur les règles de protection et de comportement à respecter dans plusieurs langues est à préparer. Le déconfinement, c’est vraiment maintenant ! Un comité national de refondation de notre système de santé (incluant le médico-social et la dépendance) est à instaurer pour concevoir les recommandations stratégiques et opérationnelles qui serviront de base pour une grande loi santé en 2021.

La sortie de crise par le haut passe par notre capacité à tirer les leçons de cette crise sanitaire, à nous inspirer des expériences internationales qui ont fonctionné et à profiter de la concorde nationale (transitoire) pour agir. C’est en mai 1943 que le Conseil national de la Résistance a été créé pour transformer la société française en octobre 1945, avec notamment la création de la Sécurité sociale. Demain se prépare maintenant.

Les modalités à mettre en place pour garantir le respect du confinement individualisé strict des personnes testées PCR Covid + (groupe B) et l’identification de tous les cas contacts sont à débattre tant c’est le point névralgique du plan de sortie qui touche aux libertés fondamentales. Le non-contrôle de ces personnes a forcé la France, et d’autres pays, à entrer en confinement général et cela aura les mêmes conséquences si la situation se poursuit (c’est étonnamment toujours le cas aujourd’hui).

Un usage du traçage numérique limité dans le temps

En revanche, le contrôle strict de ces personnes a permis à plusieurs pays de ne jamais confiner collectivement leur population. L’Institut Santé recommande, sur la base du consentement éclairé de personnes, l’usage du traçage numérique (strictement limité dans le temps), des applications mobiles et l’attribution d’attestation nominative du statut immunitaire le temps du plan.

La reprise des activités économiques et sociales nécessitant la réception du public et une interaction sociale intensive (restaurants, rassemblements sportifs, culturels…) est un point sensible. Un cahier des charges des conditions de fonctionnement pourrait être défini pour garantir la capacité de ces activités à faire respecter les règles de protection des personnes (masques, distanciations, gels…).
Une autorisation spéciale pourrait être délivrée par une force sanitaire départementale dédiée. La faisabilité de telles modalités est à débattre secteur par secteur. Pour les transports publics, leur remise en marche est indispensable mais, là aussi, la garantie du respect d’un cahier des charges est nécessaire et à préparer dès maintenant.

Un besoin d’information et d’approbation individuelle

Le cas de l’école est un des plus complexes. Même si la reprise normale des cours semble difficile avant septembre, se pose la question des critères de choix de ceux qui peuvent y retourner dès le déconfinement, sans risque pour les enseignants car le faible nombre d’élèves peut se gérer dans les règles de sécurité. Les élèves les plus en difficulté pendant l’enseignement à distance, les enfants de parents sans possibilité de garde et sans options de télétravail, les familles monoparentales pourraient être considérés comme prioritaires.

La liste des points peu discutables révèle déjà l’intensité et l’urgence de mobiliser certaines ressources dès maintenant pour déconfiner début mai. Les points qui font débat montrent les enjeux démocratiques que le plan final de sortie de crise engendre. Pour débattre, il faut un plan stratégique gouvernemental écrit dès maintenant pour débattre et décider des points discutables.

Enfin, le succès de tout plan de sortie reposera sur l’information et l’appropriation individuelle par chaque citoyen de ce plan. C’est une véritable démocratie sanitaire qui est à créer en quelques semaines, ce que nous avons omis de faire ces vingt dernières années.

Les signataires de cette tribune sont : Jean-Marc Ayoubi, chef de service de gynécologie obstétrique hôpital Foch, professeur à la faculté de médecine de l’UVSQ ; Evelyne Bersier, docteure en droit de la santé ; Frédéric Bizard, professeur d’économie affilié ESCP, président de l’Institut Santé ; Pierre-Henri Bréchat, médecin spécialiste en santé publique ; Florence de Rohan-Chabot, psychiatre, praticienne hospitalière ; Alain Coulomb, ancien directeur de la Haute Autorité de santé ; Christelle Galvez, directrice des soins, Centre Léon-Bérard, Lyon ; Alain Deloche, professeur de chirurgie, cofondateur de Médecins du monde, fondateur de l’association La Chaîne de l’espoir ; René Frydman, gynécologue obstétricien, professeur des universités ; Richard Hasselmann, président de Libr’Acteurs ; Bernard Kouchner, fondateur de Médecins du monde et de Médecins sans frontières, ancien ministre de la santé ; Patrizia Paterlini-Bréchot, professeure de biologie cellulaire et d’oncologie à l’Institut Necker ; Olivier Saint-Lary, médecin généraliste, président des universités ; Philippe Sansonetti, professeur au Collège de France, microbiologiste.

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Coronavirus : « Une tragédie se prépare et rien ne semble empêcher le Sud de rejoindre une modernité imposée par un Nord aveuglé »
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Le défi de la rentrée scolaire au temps du Covid-19
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Editorial. La part de risque que prend le gouvernement en décidant de rouvrir progressivement, à partir du 11 mai, les écoles, collèges et lycées n’est admissible que si les conditions du retour en classe permettent de garantir le maximum de sécurité sanitaire.

Editorial du « Monde ». Scientifiques et politiques. Cet attelage incertain est mis à l’épreuve comme jamais depuis le début de la crise due au coronavirus. Le choix du président de la République de rouvrir progressivement, à partir du 11 mai, les écoles, collèges et lycées qu’il avait décidé de fermer le 16 mars, ravive cette tension. « Trop d’enfants, notamment dans les quartiers populaires, dans nos campagnes, sont privés d’école (…) et ne peuvent être aidés de la même manière par les parents », avait déclaré le chef de l’Etat pour justifier le retour des élèves en classe, dont le premier ministre doit préciser les modalités mardi 28 avril. La nécessité d’accompagner la reprise économique plaide dans le même sens.

Mais voila que le conseil scientifique mis en place par le gouvernement lui-même contredit explicitement l’annonce présidentielle. Tout en prenant « acte de la décision politique » de rouvrir les établissements scolaires, le collège de scientifiques « propose » de les maintenir fermés jusqu’en septembre. « Le risque de formes graves est faible dans cette population, estime-t-il. A l’inverse, le risque de transmission est important dans les lieux de regroupement massif que sont les écoles. »

Le partage des tâches entre des médecins, dont l’avis est essentiel en temps de pandémie, et des élus garants de la vie globale du pays relève du bon fonctionnement de la démocratie. Aux experts de jauger les risques ; au gouvernement d’assumer les responsabilités politiques en fonction de l’ensemble des paramètres sanitaires, sociétaux et économiques. Le fâcheux précédent du maintien des élections municipales invite cependant à la vigilance.

Aider ceux qui auront pâti de l’interruption des cours
La reprise très graduelle des cours, la limitation des groupes d’élèves, la désinfection des salles et le port obligatoire du masque pour les collégiens et les lycéens apparaissent comme des précautions minimales. Justifié, le caractère facultatif de la présence physique des élèves devant les professeurs pose le problème de l’organisation de l’enseignement à distance pour ceux dont les parents – deux sur trois, et davantage encore dans les familles défavorisées, selon un sondage – refuseront le retour en classe.

La part de risque que prend le gouvernement n’est admissible que si les conditions matérielles du retour en classe permettent de garantir le maximum de sécurité sanitaire, tant pour les 2,9 millions d’élèves potentiels que pour le 1,1 million de personnels de l’éducation nationale. Les syndicats d’enseignants ont raison de s’inquiéter du manque de masques et de la difficulté de faire respecter les règles de distanciation. Aux côtés des enseignants, les élus locaux et les chefs d’établissement ont un rôle primordial à jouer pour adapter les règles au plus près du terrain.

Si l’école doit, elle aussi, préparer la « vie d’après », c’est en repérant et en aidant les élèves qui auront le plus pâti de l’interruption des cours, mais aussi en rodant des procédures de précaution qui devront désormais faire partie de la vie scolaire. Remettre en marche très progressivement l’énorme machine éducative peut amortir le terrible choc que représenterait la rentrée de septembre après presque six mois d’interruption totale.
Mais le choix du président de la République, qui revient à agir contre l’avis des scientifiques, serait plus facile à justifier si Emmanuel Macron ne s’était pas si longtemps retranché derrière les mêmes experts pour justifier de décisions politiques ou camoufler les défaillances gouvernementales, comme en matière de masques.

Coronavirus : avec les équipes mobiles chargées de casser les chaînes de contagion jusqu’au sein des familles
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REPORTAGE « Le Monde » a suivi une équipe de la Pitié-Salpêtriêre qui intervient au domicile de personnes potentiellement contaminantes pour les tester et leur proposer des solutions d’isolement.

Lorsque Mme L. a vu débarquer dans son salon Hélène, Camille et Jean-François dans leurs « pyjamas bleus » d’hôpital, surblouses, gants et masques sur le visage, elle ne s’est pas vraiment détendue. Hors de question que sa petite famille (quatre enfants) se fasse tester au Covid-19. Et surtout pas elle.

« Je déteste l’hôpital, les prises de sang… Alors qu’on me fasse un prélèvement dans la narine, ce qu’il y a de plus délicat, quelle angoisse ! » Déjà, elle n’avait « pas dormi de la nuit » après avoir appris de son mari qu’il avait vu récemment son oncle et sa tante, et que tous les deux étaient contaminés. « Notre fils aîné s’est mis à pleurer et a crié : “Papa, si tu as ramené ça à la maison... !” » Pour en avoir le cœur net, le père a appelé le centre « Covisan » de la Pitié-Salpêtrière, dans le 13e arrondissement à Paris.

Covisan, c’est le dispositif qu’expérimente l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) à partir de quatre sites pilotes. Lancé mercredi 15 avril à la Pitié-Salpêtrière, il est désormais également testé à Bichat (18e) et Louis-Mourier à Colombes (Hauts-de-Seine), et depuis le 22 avril à Avicenne à Bobigny. Robert-Debré (19e) et l’Hôtel-Dieu (4e) doivent le rejoindre en fin de semaine.

Si les résultats sont jugés probants, il sera étendu à l’ensemble de l’Ile-de-France et a vocation à essaimer partout dans le pays. Il préfigure une nouvelle stratégie face à la pandémie. Les mesures de distanciation sociale et de confinement ont atteint leur limite pour endiguer la progression de l’épidémie. Il s’agit désormais de casser les chaînes de transmission en identifiant et en isolant les personnes potentiellement contaminantes – et dont l’état ne nécessite pas une hospitalisation – jusqu’au sein des familles. Une façon de préparer le déconfinement du 11 mai en évitant une deuxième flambée.

Hélène, Camille et Jean-François ont « mis la musique des Experts » les premiers jours où ils ont pris la Zoé électrique pour partir en mission. Ils forment le rouage essentiel du dispositif : les équipes mobiles qui interviennent à domicile.

Résultats communiqués en vingt-quatre heures

A la Pitié-Salpêtrière, trois équipes constituées de trios enchaînent les visites de 10 heures à 20 heures. Tous sont bénévoles. Camille, cadre dans l’industrie pharmaceutique, s’est inscrite à la réserve sanitaire. Jean-François, « en télétravail très amenuisé dans l’informatique » , a fait ses classes de secouriste à la Croix-Rouge. Hélène est interne en gynécologie. Elle a reçu une formation express pour pratiquer le dépistage du Covid-19 avec un écouvillon. Le lendemain, c’était son baptême du feu chez Mme L. « Finalement, ça s’est très bien passé, on a pu prélever toute la famille. J’ai juste eu du mal à aller jusqu’au fond des fosses nasales de l’un des plus jeunes car elles n’étaient pas encore complètement formées. » Les résultats seront communiqués dans vingt-quatre heures.

« Surtout, vous n’oublierez pas de m’appeler, ça me déstressera ! » , lance la mère de famille. Après trois quarts d’heure de discussion, elle a retrouvé le sourire et même donné son feu vert pour se faire dépister. « Ce n’était pas si terrible » , concède-t-elle.

Mme L. a également accepté de porter un masque désormais ( « Ça m’oppresse, mais s’il faut le faire, je le ferai » ) pour aller faire les courses. Après chaque visite, l’équipe laisse deux « kits » par foyer comprenant gel hydroalcoolique et quatorze masques chirurgicaux. De quoi « tenir » théoriquement pendant une semaine. « Doit-on rester en quarantaine en attendant les résultats ? » , s’inquiète cette assistante d’éducation au chômage partiel. « Non, il vous suffit de limiter les sorties et de respecter les gestes barrières », rassure Jean-François.

Le trio a pris le temps de bien montrer comment se laver les mains, porter un masque, désinfecter les poignées de portes et les interrupteurs, insister sur l’importance d’aérer l’appartement ou de laver le linge à 60 °C, et tant pis pour les économies d’énergie. A la fin de l’entretien, le fils aîné glisse tout de même qu’il tousse un peu le soir, dans son lit, depuis quelques jours. Rien d’inquiétant pour l’équipe. Aucun autre symptôme n’a été associé. « A priori, il n’y a pas de personne à risque qui nécessite un isolement » , juge Camille, qui, le dimanche précédent, était intervenue chez l’oncle et la tante malades.

« Cinq personnes dans un studio sans fenêtre »

Par précaution, et sans présumer des résultats des tests, l’équipe explique les possibilités qui s’offrent à la famille : s’isoler à domicile (ce que permet dans leur cas le nombre suffisant de pièces) ou à l’hôtel. Le groupe Accor a mis à disposition trois établissements aux portes de Paris et se dit prêt à en ouvrir 300 dans toute la France. « Si par malheur mon mari est positif, je préfère qu’il aille à l’hôtel car le petit dernier est toujours collé à son père et ce sera la crise de nerfs si on doit l’empêcher d’aller le voir dans sa chambre » , prévient Mme L.

Depuis le début de l’expérimentation, très peu de personnes ont fait le choix de l’hôtel. Un ressortissant cambodgien vivant avec ses parents de 73 ans a accepté d’être exfiltré. « Il se plaignait de courbatures et était inquiet pour ses parents qui ne respectaient pas les gestes barrières » , explique Lila, une autre bénévole. Selon le protocole retenu, il devra rester sept jours dans sa chambre, dont deux sans présenter de symptômes, avant de pouvoir retourner chez lui. Au gré de leurs visites, les équipes découvrent des situations qui nécessiteraient un isolement en dehors du domicile familial mais ils se heurtent aux réalités sociales.

« On a eu le cas d’une famille de cinq personnes vivant dans un studio sans fenêtre , raconte Carole qui fait équipe avec Lila. Un des membres a été hospitalisé et tout le monde se repasse le virus. On a proposé d’isoler la maman mais on nous a opposé un grand “non : qui va faire à manger ?” ! On ne peut pas les forcer, c’est du volontariat. »

L’équipe doit adapter sa stratégie. Elle considère que le foyer est « condamné » et essaie désormais de « protéger l’extérieur » . Un des fils a été testé positif mais continue à travailler « plus ou moins légalement » . Le médecin traitant de la famille a été contacté pour qu’il tente de le convaincre de cesser.

« Un problème de transmission hallucinant »

La médecine de ville est un maillon essentiel à la réussite et à la généralisation de l’expérience. Les généralistes seront précieux pour assurer le suivi des malades après le passage des équipes mobiles. Pour l’heure, certains commencent à adresser leurs patients au centre Covisan. D’autres arrivent par les urgences ou après avoir appelé le SAMU.

Aurore Sousa, elle, a été identifiée à partir d’un patient passé par la Pitié-Salpêtrière. Elle est venue en voisine. Elle est gardienne d’un immeuble dans le 13e arrondissement. « J’ai reçu un appel hier me demandant de me présenter car j’aurais travaillé avec quelqu’un qui a le coronavirus » , dit Mme Sousa, 53 ans, « pas inquiète » et « en forme » . L’équipe qui n’est pas en visite l’installe dans la « salle d’entretien ».

« De la toux ? Non.

– De la fièvre ? Non.

– Pas de diarrhées ? Non.

– Pas de perte d’odorat ? Je n’en ai jamais trop eu. Mais si quelqu’un sent mauvais ça me dérange. »

Mme Sousa est ce que les professionnels du Covid-19 appellent une personne « contact ». Elle a été en relation avec un propriétaire malade. La gardienne lui monte le courrier et les courses mais reste toujours sur le palier, assure-t-elle. Elle est arrivée avec un masque, qu’elle porte à l’envers et qui ne lui protège pas le nez. On lui montre comment l’ajuster correctement avant de lui suggérer un dépistage, qu’elle accepte ( « Ça me rassurera même si je pense que je n’ai rien » ). Pas la peine, en revanche, de lui proposer un hôtel pour un éventuel isolement, Mme Sousa habite avec son mari un pavillon en banlieue de 230 m2 qu’elle désinfecte « à fond à la Javel » . Elle repartira quand même avec son kit de gel hydroalcoolique.

Parfois, les équipes Covisan sont aussi confrontées à des problématiques qui les dépassent. Ils ont identifié deux clusters dans des foyers sociaux ou de travailleurs. « Il y a un problème de transmission hallucinant avec des cas positifs qui cohabitent dans une chambre avec des migrants. On n’a pas la force d’intervention » , expliquent les bénévoles. Le relais a été passé à l’Agence régionale de santé et aux organisations humanitaires.

« On a trois mois de retard »

« Idéalement, il faudrait avoir 500 équipes déployées juste sur Paris pour parvenir à casser la chaîne des transmissions et étouffer le virus » , estime Jean-Sébastien Molitor. Veste kaki, jean et barbe de baroudeur, il détonne dans le centre Covisan, installé à l’entrée de la Salpêtrière. Avec l’ONG Solidarités international, M. Molitor est intervenu en Afrique sur le front Ebola et en Haïti contre le choléra. Il met aujourd’hui son expérience au service de Covisan.

Depuis le début de l’expérimentation, une centaine de personnes sont suivies sur l’ensemble des sites pilotes dont une très grande majorité par les équipes de la Salpêtrière.

« On a trois mois de retard , déplorent Hélène et Camille. Si on avait déployé cette stratégie dès le début de l’épidémie, comme l’ont fait certains pays, on aurait payé un tribut beaucoup moins lourd. Mais on manquait de masques, de gels et de tests. Et aujourd’hui, encore, on ne peut laisser que deux kits par foyer. »

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