Covid-19 : le taux de mortalité des patients en réanimation lors de la première vague a baissé
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Selon une étude menée au printemps sur plus de 4 200 malades, le taux de mortalité est passé de 42 % à 25 %. Ces cas graves sont surtout des hommes, souvent en surpoids. Un quart a moins de 54 ans. Par Sandrine Cabut
Avec un recul de trois mois, presque sept malades sur dix passés en réanimation pour un Covid-19 (69 %) sont en vie, et le taux de mortalité a baissé de 42 % à 25 % au fil du temps. Alors que la deuxième vague de l’épidémie déferle en Europe, une étude principalement française, Covid-ICU (pour Intensive Care Unit), apporte des données précieuses sur les cas les plus sévères de la première vague, précisant le profil, la prise en charge et le pronostic de ces patients selon leurs facteurs de risque.
Cette cohorte prospective a inclus 4 244 adultes présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) lié à une infection à SARS-CoV-2, qui ont été admis en réanimation entre le 25 février et le 4 mai dans 138 hôpitaux, surtout en France, mais aussi en Belgique et en Suisse. Plus d’un patient sur deux (56 %) a été recruté en région Ile-de-France.
Les résultats de cette série, inédite par l’ampleur de son effectif et la durée de suivi, sont accessibles en prépublication sur le site de la Société européenne de réanimation. Elles seront publiées prochainement dans la revue de cette société savante, Intensive Care Medicine.
« Des Français moyens, “bons vivants” »
Premier constat : il s’agit surtout d’hommes (dans 74 % des cas), dont l’âge moyen est de 63 ans. Les trois quarts sont en surpoids (41 % étant obèses), près d’un sur deux est hypertendu (48 %) et 28 % sont diabétiques. Seulement 7 % sont immunodéprimés, dans la moitié des cas dans un contexte de traitement par corticoïdes au long cours ; et ils ne sont que 4 % à être des fumeurs actifs. « Contrairement à l’image qui a pu être véhiculée, il ne s’agit pas de personnes extrêmement fragiles, mais plutôt de Français moyens, “bons vivants”. C’est un profil assez différent des patients avec une grippe sévère » , souligne le professeur Alexandre Demoule, président du conseil scientifique du Réseau européen de recherche en ventilation artificielle (REVA) qui chapeaute, avec l’AP-HP, le registre Covid-ICU. Le chef de service de réanimation à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, précise aussi que 25 % de ces malades ont moins de 54 ans.
Deuxième constat : la plupart des patients de la cohorte (80 %) ont dû être intubés et ventilés par un respirateur pendant leur séjour en réanimation, dont près des deux tiers (63 %) dans les premières vingt-quatre heures. Les autres ont bénéficié d’une oxygénothérapie avec un débit parfois élevé (pouvant atteindre 40 à 50 litres/min) ou d’une technique d’assistance respiratoire non invasive.
Pour disposer de données consolidées, les réanimateurs ont pris en compte la mortalité à quatre-vingt-dix jours (trois mois). « Il est important d’avoir un recul assez long, car au bout d’un mois on ne peut pas considérer que les survivants sont définitivement tirés d’affaire » , insiste le réanimateur Matthieu Schmidt, coordinateur de l’étude Covid-ICU. De fait, parmi les patients qui ont nécessité une ventilation mécanique pendant les vingt-quatre premières heures de la réanimation, le taux de mortalité était de 31 % à J28, et a grimpé à 37 % à J90.
Globalement, le taux de mortalité à trois mois chez ces 4 244 patients est de 31 %. Il est donc plus faible que dans les séries américaines et britanniques (de l’ordre de 40 % à un mois) et chinoises (mortalité à un mois supérieure à 50 %).
Mener des études complémentaires
Surtout, ce pronostic vital a nettement évolué entre le début et la fin de l’étude, passant de 42 % à 25 %. Parallèlement, la proportion de malades intubés et ventilés a diminué, tandis que celle des ventilations non invasives augmentait. Peut-on attribuer ce meilleur pronostic à l’optimisation de la prise en charge en réanimation ou à des formes moins sévères à la fin de la première vague ? « Pour l’instant, il faut rester prudent sur l’interprétation de la baisse de mortalité, car nous n’avons pas encore comparé les caractéristiques des patients dans les différentes périodes de l’étude » , tempère le docteur Schmidt.
Selon lui, l’un des résultats les plus frappants de cette étude tient dans les particularités des syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dus au Covid-19. « Comparées à ce que l’on sait des SDRA d’autres origines, nos données montrent un pronostic similaire en termes de mortalité. Mais la durée de séjour en réanimation est bien plus longue en cas de Covid : vingt et un jours en moyenne, contre onze dans les autres SDRA, explique le réanimateur. C’est un facteur d’engorgement des services, qu’il faut prendre en compte dans la planification. »
L’analyse de la cohorte Covid-ICU a permis aussi de mieux identifier les principaux facteurs de risque associés à un mauvais pronostic – de façon indépendante les uns des autres : âge, obésité, diabète, immunodépression, atteinte rénale, temps court entre le début des symptômes et l’admission en réanimation. L’hypertension artérielle n’est en revanche pas apparue à elle seule, de manière indépendante, comme un facteur de mortalité.
Les réanimateurs sont loin d’avoir fini d’exploiter toutes les informations concernant ces patients. « Il y a là une masse de données considérable qui va nous permettre de mener des études complémentaires » , précise le professeur Demoule. Aucune nouvelle inclusion n’est prévue, faute de moyens financiers et humains pour gérer la cohorte. Mais Matthieu Schmidt et Alexandre Demoule l’assurent : les patients atteints du Covid-19 qui arrivent aujourd’hui dans les réanimations ont exactement le même profil que ceux de la première vague.
