• La France bat le rappel des touristes européens, mais dépend de l’évolution de la pandémie
    https://www.lemonde.fr/economie/article/2021/05/11/la-france-bat-le-rappel-des-touristes-europeens-mais-depend-de-l-evolution-d

    La France bat le rappel des touristes européens, mais dépend de l’évolution de la pandémie. Contraint par la situation sanitaire, l’Hexagone entre avec retard dans la compétition européenne pour attirer les visiteurs étrangers. Londres sème le doute sur la présence des Britanniques.

    « Nous sommes enfin en train de sortir durablement de cette crise sanitaire. » Les propos optimistes tenus par le premier ministre, Jean Castex, dans Le Parisien du lundi 10 mai, viennent à l’appui des opérateurs et promoteurs du tourisme en France, lesquels tentent de refaire leur retard vis-à-vis de leurs concurrents espagnols ou italiens.(...) Dans un hypothétique monde post-Covid-19, la France vendue aux touristes européens n’est plus le pays de la tour Eiffel, du champagne ou de La Joconde, mais un immense espace vert bordé de lieux de baignade. Un ponton sur le lac, les rives d’un fleuve ou une mer turquoise : Atout France mise sur les mobilités douces – vélo, bateau, kayak –, le « slow tourisme » et la nature. Les visuels destinés à mettre en valeur les treize régions métropolitaines explorent toutes les nuances de bleu et de vert et montrent des familles et des jeunes couples débarrassés de leur masque et profitant d’un espace infini, accompagnés du slogan : « Ce qui compte vraiment ». Cette campagne, pour la première fois coordonnée entre les treize comités régionaux du tourisme, se déploiera d’ici à la fin du mois de mai « sur les marchés où la situation le permet ». Dix pays européens sont ciblés, dont cinq (Belgique, Pays-Bas, Suisse, Allemagne et Grande-Bretagne) concentrent 75 % des efforts. La persistance de la crise sanitaire a contraint la France à attendre la dernière minute pour tenter de séduire les touristes potentiels. Ses principaux concurrents – l’Espagne, l’Italie et la Grèce, notamment – ont pu, grâce à un recul de l’épidémie à l’orée du printemps, rouvrir leurs musées et établissements et se vendre à toute l’Europe, au moment où l’Hexagone était contraint de procéder à un reconfinement, avec des hôpitaux débordés. Les réservations de vols pour l’été en provenance des principaux marchés internationaux révèlent à ce stade une nette désaffection pour la France en comparaison avec l’Espagne. Les recherches sur Internet depuis l’étranger n’ont pas franchement décollé, malgré l’annonce du déconfinement ; les réservations, encore moins. « Le fait d’être en zone rouge, de ne pas être déconfiné, de ne pas avoir rouvert les musées ou Disneyland Paris est un gros souci vis-à-vis de l’étranger », estime Adeline Fiani, directrice du tour-opérateur KTS, qui organise des séjours en France pour le compte de distributeurs belges et britanniques, entre autres. Elle déplore un calme plat en ce qui concerne les réservations et se projette plutôt sur la rentrée de septembre. Toutefois, le retard pris n’est pas rédhibitoire pour le tourisme désintermédié, qui concerne la majorité des visiteurs européens : les réservations de dernière minute pour l’étranger ne sont plus rares, et la France a l’avantage d’être facilement accessible. Les automobilistes belges, néerlandais et suisses avaient ainsi soutenu le tourisme tricolore en août 2020. Les enquêtes d’opinion en Europe signalent une appétence pour les déplacements au sein de l’Union cet été (à condition d’avoir été vacciné), même si le tourisme intérieur devrait encore concerner une part inhabituelle des vacanciers.
    La baisse rapide du taux d’incidence met enfin la France en position de se vendre. En juin, le secrétaire d’Etat au tourisme, Jean-Baptiste Lemoyne, prévoit, comme en 2020, de prêcher la bonne parole auprès des distributeurs et de la presse, afin de déclencher des réservations. (...) D’ici à la fin du mois de juin, l’Hexagone espère aussi pouvoir accueillir les Britanniques, sa première clientèle étrangère. Londres a dressé une première liste, très courte, de pays « verts », où ses citoyens pourront voyager librement. Dans l’Union européenne, seul le Portugal y figure. La prochaine liste doit être établie début juin, et il faudrait un assouplissement draconien des positions britanniques pour que la France y apparaisse.

    #Covid-19#migrant#migration#france#UE#grandebretagne#sante#circulation#tourisme#vaccination#paysverts#paysarisque#tauxincidence

  • Le futur CHU de Saint-Ouen interroge la politique de santé de demain


    Vue du futur CHU Saint‐Ouen Grand Paris‐Nord, à Saint‐Ouen (Seine-Saint-Denis), dessiné par Renzo Piano Building Workshop et Brunet Saunier Architecture. RPBW, RENDERING BY ARTEFACTORYLAB

    L’histoire de ce projet immobilier au nord de Paris, fruit de la fusion des centres Bichat et Beaujon d’ici à 2028, raconte la politique de rationalisation des soins à l’œuvre dans l’hôpital public, sur tout le territoire, depuis plus de vingt ans.

    Sur les présentations officielles, il est l’hôpital de tous les superlatifs et de toutes les promesses. Celui du XXIe siècle. « Le premier campus médical et dentaire d’Europe en taille », « un équipement ambitieux et innovant », qui sera construit pour les cinquante années à venir, saura faire face aux prochaines crises, s’adapter à la médecine de demain, puisqu’il sera, évidemment, « agile » et « flexible ».
    Le futur centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Ouen Grand Paris Nord, fruit de la fusion des actuels CHU Bichat et Beaujon, attendu d’ici à 2028 au nord de la capitale, réussirait même le pari à 1,3 milliard d’euros de rééquilibrer l’offre de soins particulièrement inégalitaire en Ile-de-France. Et la prouesse de sortir la Seine-Saint-Denis de son statut de désert médical.

    « Du beau », « de l’excellence », pour Saint-Ouen et la banlieue, applaudit Karim Bouamrane, le maire socialiste de la ville hôte, dopé au cinéma américain et à la « méritocratie républicaine ». Il était membre du jury du concours qui, le 3 mars, a désigné lauréat, pour l’hôpital, le groupement emmené par Renzo Piano, Prix Pritzker, l’équivalent du Nobel en architecture. Qui dit CHU, dit aussi université. Les 12 500 étudiants annoncés, les laboratoires de recherche « joueront forcément sur l’attractivité du territoire », complète Stéphane Troussel, le président du département.

    Rassembler les deux sites « revient à fermer Beaujon »

    L’accueil est beaucoup plus réservé de l’autre côté du boulevard périphérique, dans les tours de Bichat, ou, plus à l’ouest, à Clichy-la-Garenne, dans les Hauts-de-Seine, où soignants et médecins, usés par la pandémie et inquiets de ses répercussions, voient dans ce projet immobilier le prolongement de la politique de réduction des coûts à laquelle ils sont soumis et dont souffre l’hôpital public depuis des années.

    Bien sûr, les débats se sont d’abord focalisés sur les fermetures de lits. Les premiers documents présentés par l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), qui pilote là sa plus grosse opération depuis l’ouverture de l’hôpital européen Georges-Pompidou il y a vingt ans, mentionnaient 389 lits de médecine, de chirurgie, et d’obstétrique en moins, sur les 1 049 d’aujourd’hui. Rassembler deux sites en un « revient donc à fermer Beaujon », résume Olivier Milleron, cardiologue à Bichat, qui milite au sein du collectif interhôpitaux. La crise due au Covid-19 est passée par là. L’AP-HP a obtenu de Matignon l’ajout de quelque 90 lits et une autorisation d’emprunt supplémentaire de 70 millions d’euros.

    Mais les réserves dépassent le seul sujet dit du « capacitaire ». C’est la philosophie même du projet qui est dénoncée. De savantes formules mathématiques rédigées avec des sigma et des « racines de GHM », annexées au projet médical d’établissement, annoncent les objectifs : une performance accrue, des durées de séjour toujours plus courtes, des taux d’occupation de services si élevés qu’il sera impossible « d’accueillir les patients non programmés », c’est-à-dire les urgences s’inquiètent les médecins.

    La situation particulièrement défavorisée du territoire exacerbe les débats. Le CHU Grand Paris Nord sera un centre de référence dans bien des spécialités mais il doit aussi remplir sa mission de proximité. Or, ici vivent des populations fragiles, celles-là même qui paient le plus lourd tribut à la pandémie. Lorsqu’elles frappent à la porte, leur prise en charge est souvent beaucoup plus lourde.

    Les équations de la « note méthodologique » de sept pages prennent encore plus de relief quand on en connaît l’origine. Selon les informations du Monde, ce document a été élaboré par le cabinet privé Ylios, spécialiste en « stratégie et organisation », aidé de la société de conseil Capgemini. Or, ce sont « les mêmes éléments », « la même grammaire », « qui étaient appliqués sur tous les projets », confie, sous couvert d’anonymat, un de ces consultants qui a travaillé, au cours de la dernière décennie, à la « modernisation », de nombreux CHU et hôpitaux en France.

    Les négociations nourries qui ont lieu actuellement entre la direction de l’AP-HP, les soignants, les élus et l’Etat racontent de fait une histoire beaucoup plus large. A Nantes, Tours, Caen, Nancy, Reims, pour ne citer que ces villes, les crispations sont les mêmes. Partout, des hôpitaux flambant neufs doivent sortir de terre d’ici à dix ans. Partout, le ton monte contre des projets trop étriqués. Philippe El Saïr, le nouveau directeur du CHU de Nantes, l’a même reconnu, en conférence de presse, en septembre 2020, après s’être plongé dans le dossier du déménagement des hôpitaux de la ville sur l’île de Nantes. « On est dans l’une des métropoles françaises qui enregistre la plus forte croissance de population, il y aurait un paradoxe à baisser le nombre de lits. » Partout, les élus se mobilisent.

    Certes, de nombreuses interventions se prêtent désormais à une prise en charge en « ambulatoire », c’est-à-dire sans nuit à l’hôpital. Mais tous ces projets qui dessinent la médecine de demain sont les héritiers de vingt ans de politique de rationalisation des coûts, avec pour acmé ces années dites du Copermo (le comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins), au cours desquelles les directions d’établissement ont fait appel à des cabinets de conseil pour répondre aux contraintes budgétaires qui leur étaient imposées. « Certains curseurs ont été poussés très loin, reconnaît aujourd’hui un consultant. Mais nous étions la main des tutelles dont les seuils étaient très volontaristes. »

    Lorsque le président de la République François Hollande annonce en juillet 2013 un futur « hôpital nord du Grand Paris », et demande à l’AP-HP de lancer le chantier au plus vite, le Copermo n’a pas un mois d’existence. Le principe est simple. Pour tout investissement supérieur à 50 millions d’euros, l’aval de Bercy et du ministère de la santé est requis. Les dossiers sont lourds à renseigner. En 2015, Ylios et Capgemini décrochent la mission de l’AP-HP. Il s’agit d’aider le siège à définir la stratégie médicale du Nord parisien : dimensionner le nouveau Lariboisière et le remplaçant de Bichat et Beaujon. Les architectures verticales de ces deux derniers établissements n’étant pas adaptées à l’ère du flexible et du modulable.

    Ce sont les deux mêmes cabinets, Ylios et Capgemini, qui, en 2016, interviennent à Tours pour « le nouvel hôpital Trousseau ». Des séminaires et des ateliers sont organisés. Cadres et médecins y sont conviés. A l’issue, la même recette de l’hôpital à moindre coût est présentée : réduction des lits (donc de personnel), développement de l’ambulatoire, report sur la médecine de ville. « Dans ce contexte, les professionnels du CHRU devront changer leurs pratiques et innover pour répondre aux nouveaux enjeux liés à la performance », prévient Capgemini Consulting dans ses documents. Mais « le projet immobilier est le catalyseur qui permettra de mettre en œuvre de nouvelles organisations ». « L’argument de l’hôpital neuf joue beaucoup pour gagner l’assentiment d’une communauté médicale », reconnaît un consultant.

    Du numérique à tous les étages

    Dans un essai de 45 pages, L’Hôpital, une nouvelle industrie (Gallimard, 2020), Stéphane Velut, chef du service de neurochirurgie à Tours, décode le langage et la méthode de ceux qui sont venus lui annoncer que « tout en restant dans une démarche d’excellence, il fallait désormais transformer l’hôpital de stock en hôpital de flux ». « Le système de flux marche bien quand tout se passe bien, détaille-t-il au Monde. Mais c’est oublier qu’un malade peut faire une complication postopératoire et occuper un lit trois semaines au lieu de cinq jours. »

    A Tours, Paris, partout ailleurs, on vend du numérique à tous les étages, un hôtel hospitalier pour les patients qui ne nécessitent pas de surveillance. Et des unités de 28 à 32 lits qui répondent au nouveau standard : une infirmière pour 14 malades (hors soins critiques), quand elles s’occupaient de 9 ou 10 patients dans les années 1990. Il y a aussi « ces principes de porosité entre les services », ajoute un autre consultant. « L’idée est, que, au sein d’une même unité, la cardiologie puisse, par exemple, s’étendre sur la pneumologie. N’allez pas dire que je suis pour la polyvalence, mais on parle de lits. Les médecins peuvent tout de même se déplacer s’ils ont des malades d’un côté ou de l’autre. » A Tours, Capgemini décroche la mission post-Copermo pour apprendre à tous à faire mieux avec moins. Une formation au Lean Management, cette méthode tout droit venue de l’industrie, est proposée à des cadres et soignants référents.

    La vague du Covid-19, qui aura eu le mérite de mettre la santé publique à l’agenda politique, est venue se déverser sur tout cela. « Il y a eu une prise de conscience que ces règles étaient trop économiques, trop gestionnaires, et que la logique sanitaire n’était pas prise à sa bonne mesure », observe le médecin et sénateur (apparenté PS) Bernard Jomier. Le Ségur de la santé dissout le Copermo. « C’en est terminé du dogme de la réduction de lits », jure le ministre de la santé Olivier Véran. « La méthode Ségur, c’est le retour à un regard médical, de terrain », précisent ses équipes, même si les projets doivent « évidemment viser une organisation fonctionnelle et soutenable dans le temps ». Les dossiers sur les rails sont réétudiés. A titre d’exemples, Nantes obtient 110 millions d’euros d’aides supplémentaires. Nancy, 110 millions et 150 lits. Tours, 90 millions et 84 lits. L’AP-HP, 90 lits et une nouvelle capacité d’emprunt.

    A Paris, la question d’un moratoire s’est toutefois posée lorsque le programme a été passé au filtre de la crise, après le premier confinement. « Mais sur un projet d’aussi longue haleine, nous avons fait le choix de ne pas relancer le processus pour ne pas retarder l’ouverture », justifie #Martin_Hirsch, au Monde. Les lits supplémentaires détendent « de facto les indicateurs de performance du Copermo », explique Jean-Baptiste Hagenmüller, chargé du projet à l’AP-HP. La méthodologie est ajustée. « Ce desserrement de la contrainte doit permettre d’assouplir les objectifs de la baisse de la durée moyenne de séjour », et tenir davantage compte « des patients précaires, isolés ou âgés ». Un effort sera toujours demandé, mais il ne sera plus le même pour tous.

    Coordination avec la médecine de ville

    Depuis la fin du concours d’architecture début mars, des réunions se tiennent chaque mercredi avec les agences Renzo Piano et Brunet Saunier. Le programme doit être finalisé d’ici à l’été, le contrat signé en septembre. En parallèle, l’Assistance-publique réfléchit à la manière d’accueillir, sur le site pavillonnaire de Claude-Bernard, au pied de Bichat, des lits de soins de suite, de la gériatrie, et peut-être même de la psychiatrie. « Nous travaillons à toutes les options complémentaires au bâtiment principal », insiste Martin Hirsch, dont « un projet complémentaire sur une parcelle adjacente ».

    Est-il aussi envisagé de revoir les ratios de personnel ? « J’ai moi-même proposé qu’on rouvre le sujet. Cela peut être justifié si les séjours sont plus courts. Ce qu’on appelle la densité en soins serait alors plus proche de celle de certains hôpitaux européens. » Pas question pour autant de faire le deuil de la performance.

    La difficulté, aussi, c’est que ces projets reposent sur plusieurs jambes. La cure d’amaigrissement imposée à l’hôpital passe par le développement de l’ambulatoire et une meilleure coordination avec la médecine de ville, dit la théorie. Afficher une telle ambition sur le territoire de Plaine Commune est un sacré pari. Dans la Seine-Saint-Denis, la densité médicale par habitant est parmi les plus faibles de France. « Dans cinq ans, sur les 17 généralistes que compte Saint-Ouen, une quinzaine auront dévissé leur plaque. Il restait un dermatologue et un rhumatologue, le rhumatologue vient de partir à la retraite », détaille le docteur Mohad Djouab, qui porte plusieurs casquettes dont celle de responsable des centres municipaux de santé de la commune.

    « C’est-à-dire que, si on fait atterrir l’hôpital comme ça, ça ne marchera pas, ce sera un échec », admet Bernard Jomier, qui connaît le dossier pour l’avoir suivi comme adjoint à la santé de la maire de Paris, entre 2014 et 2017. Il va falloir « faire en sorte de trouver des formules qu’on n’a pas trouvées jusqu’à présent », a concédé Martin Hirsch, début mars, lors du conseil municipal extraordinaire que la municipalité de Saint-Ouen consacrait au sujet.

    Au moins le patron des Hôpitaux de Paris peut-il compter sur la bonne disposition des élus locaux. S’ils se disent « vigilants », « exigeants » dans les courriers qu’ils lui adressent, tous ont pris le parti de saisir l’occasion d’améliorer l’offre de soins du territoire. « On partage les craintes sur le capacitaire, mais mettons plutôt la pression sur l’AP-HP pour qu’elle prenne des engagements sur les temps partagés ville-hôpital, et réveillons-nous sur une approche globale, insiste Katy Bontinck, vice-présidente de Plaine Commune. Il y a sept ans pour créer des conditions favorables à l’installation des professionnels de santé. »

    Le docteur Mohad Djouab mise tout sur la nouvelle génération de praticiens, plus enclins, selon lui, à être salariés de centres ou de maisons de santé, sur lesquels la ville a un levier. « Ce changement, on l’observe aussi chez les jeunes hospitaliers qui veulent avoir un pied aux urgences et un temps de respiration ailleurs. »

    Les postes d’assistants partagés ville-hôpital « sont une bonne façon de fonctionner », confirme Philippe Gabriel Steg, patron de la cardiologie à Bichat, et dont l’un des médecins exerce déjà ainsi. « Il rapporte des malades au service, et le centre de santé a un lien avec l’hôpital. » L’agence régionale de santé a aussi un vrai rôle à jouer. Tous parlent « projet territorial de santé », « synergies à inventer ». Des « groupes de travail » doivent voir le jour. Leur mission d’ici à 2028 est immense.
    https://www.lemonde.fr/economie/article/2021/05/11/le-futur-chu-de-saint-ouen-interroge-la-politique-de-sante-de-demain_6079862

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  • Au Népal, l’Himalaya en manque de touristes
    https://www.lemonde.fr/economie/article/2021/05/11/au-nepal-l-himalaya-en-manque-de-touristes_6079799_3234.html

    Au Népal, l’Himalaya Le secteur du tourisme, durement touché par la pandémie de Covid-19, comptait sur une reprise en 2021, avant qu’une deuxième vague venue d’Inde reconfine les villes début mai. Après une année sans expédition, le mois de mai devait marquer le retour des alpinistes côté népalais pour l’ascension du sommet de l’Everest, juste avant la mousson. Cette année, quelque 408 permis ont été attribués, soit plus que le record de 2019. Pour l’obtenir, il suffisait aux candidats de se soumettre à un protocole sanitaire assoupli (test PCR avant et après l’arrivée au Népal). Du moins jusqu’à l’entrée en vigueur d’un nouveau confinement le 29 avril à Katmandou, la capitale, et de restrictions sur les vols domestiques et internationaux depuis le 3 mai, à cause de l’explosion épidémique en Inde.
    Avec la découverte, mi-avril, au camp de base, d’un cas positif chez un alpiniste norvégien, transféré par hélicoptère à Katmandou, puis chez plusieurs membres du personnel accompagnateur, le Covid-19 menace aujourd’hui la reprise tant espérée. Pour l’heure, les expéditions en cours continuent : « La plupart des clients et leurs sherpas sont toujours au camp de base et prêts à partir dès que le temps le permet. Dans les deux semaines, il pourrait y avoir environ 700 personnes qui tentent l’ascension », explique Billi Bierling, gérante de The Himalayan Database, le site qui archive les expéditions dans l’Himalaya.
    Car le sommet de l’Everest représente 4 millions de dollars (3,3 millions d’euros) de redevances par an pour le pays. Chaque grimpeur s’acquitte de 9 000 euros pour son ascension. Soixante-dix autres pics de plus de 6 000 mètres ouverts à l’alpinisme permettent d’engranger environ 1 million de dollars par an.L’Himalaya, cette « industrie sans fumée », fait vivre quelque 300 000 Népalais à travers les treks et le tourisme associé – et un million en incluant le secteur informel. L’épidémie de Covid-19, qui, en mars 2020, a conduit les autorités à organiser le rapatriement dans leur pays de près de 100 000 voyageurs, a sinistré le secteur.(...)
    En 2020, une grande partie des guides et porteurs sont toutefois retournés dans les familles au village (65 % de la population du Népal vit de l’agriculture). Ram Puri, organisateur de treks d’une trentaine d’années, a passé le confinement de fin mars à juillet 2020 chez ses parents dans le district de Sindhupalchok, entre Katmandou et la chaîne de l’Himalaya. « On a élevé plus de chèvres et produit des surplus de riz et de maïs afin de pouvoir tenir deux ans, au cas où », explique-t-il. En 2021, il n’a pu organiser que deux groupes de trek. Francophone, il profite de son temps libre pour apprendre le mandarin – la Chine représentait le contingent de touristes en plus forte croissance avant le Covid-19. Au début de l’épidémie, l’office du tourisme du Népal (NTB) s’est associé à des associations professionnelles pour employer les porteurs et guides sans travail à nettoyer les sommets jonchés de détritus. Mais les fonds ont vite manqué. « Cela a eu lieu une fois. En réalité, on ne s’inquiète pas pour le secteur de la montagne, les randonneurs et les alpinistes reviendront d’eux-mêmes », explique la directrice du NTB, Nandini Thapa.En fait, les efforts de promotion du pays se portent désormais sur les basses terres, c’est-à-dire les plaines du Teraï, où une dizaine de casinos rivalisent pour attirer les joueurs indiens de l’autre côté de la frontière, ainsi que sur la partie collinaire du pays et ses parcs naturels.A l’origine, l’année écoulée devait être celle d’une vaste campagne de promotion, « Visit Nepal 2020 », où le pays prévoyait de passer la barre des 2 millions de visiteurs – contre 1,2 million en 2019. Un chiffre modeste, pour un pays de 30 millions d’habitants, qui a accueilli ses premiers visiteurs dans les années 1950, après la première ascension de l’Everest en 1953.Reste que le tourisme ne représente que 8 % du produit intérieur brut (PIB) en 2019 – contre 27 % pour les envois de fonds de travailleurs népalais à l’étranger. « En vingt ans, Singapour a doublé ses arrivées de touristes, pour des revenus équivalents au PIB total du Népal », rappelle, dans un essai récent sur le potentiel de l’économie népalaise (Unleashing the Vajra, Penguin, non traduit), l’entrepreneur Sujeev Shakya, qui préconise un tourisme plus haut de gamme et déplore l’enlisement des plans initiaux de développement.
    Le boom tant espéré pourrait toutefois se concrétiser avec l’entrée en service – attendue courant 2022 – de deux aéroports « régionaux-internationaux », celui de Pokhara, la deuxième ville du pays, au pied du massif de l’Annapurna, et celui de Lumbini, haut lieu de pèlerinage – c’est là qu’est né le Bouddha – au sud du pays. Ces nouvelles portes d’entrée vers l’Asie (les Sri-Lankais sont, après les Indiens, les premiers visiteurs à Lumbini) doivent désenclaver ces régions à fort potentiel – avec, en ligne de mire, plus de Chinois (500 000 étaient attendus en 2020).

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