« Il est possible que l’on soit allé trop loin » : comment les cabinets de conseil se sont installés à l’hôpital
Depuis les années 1990, les consultants ont progressivement étendu leur toile dans les établissements, en faisant notamment la promotion de la politique de réduction du nombre de lits.
C’est un tweet posté par un directeur du cabinet de conseil Capgemini, en juillet 2019, quelques mois avant que le pays bascule dans la crise sanitaire. Le consultant s’y dit « fier » d’avoir accompagné « avec succès » l’hôpital de Nancy et cite, à l’appui, un article annonçant que « la suppression de 179 lits et de près de 600 équivalents temps plein dans les effectifs » au CHU de Nancy vient d’être approuvée par les autorités publiques.
Le professeur Stéphane Velut, neurochirurgien du CHU de Tours, a archivé le message. D’abord parce que ce plan, présenté comme remarquable à l’été 2019, a coûté son poste, au printemps 2020, au directeur de l’agence régionale de santé (ARS) Grand-Est. Celui-ci avait estimé, en pleine lutte contre le Covid-19, qu’il n’y avait « pas de raison » d’interrompre les suppressions de postes et de lits à l’hôpital de Nancy. Un faux pas politique que le gouvernement a sanctionné. Le professeur Velut a aussi suivi cette histoire de près, car, en dépit de la crise aiguë qui affecte le système de soins, un programme de réduction de coûts analogue guette le CHU où il exerce.
« Il est prévu que l’hôpital de Tours, qui compte plusieurs sites, soit restructuré et rénové. Mais le financement de ce projet, tel qu’il nous a été présenté en 2017, était assujetti à la suppression de 250 lits, explique le neurochirurgien. Pour nous faire avaler cette pilule, nous avons eu droit à des séminaires organisés par Capgemini. »
Le médecin ne savait « même pas que ce corps de métier – les consultants – existait. Ils nous expliquaient que l’hôpital de demain serait un “aéroport” – on rentre, on opère, on sort –, utilisaient des expressions comme “redimensionnement capacitaire” sans nous dire à l’époque que ça signifierait près de 25 % de lits en moins ».
De jeunes cadres expliquent alors aux chefs de service qu’ils peuvent améliorer leur pratique, en comparant la durée moyenne de séjour des patients au CHU de Tours à celle de l’hôpital de Grenoble, bien inférieure. « Or, les activités ne sont pas comparables, Grenoble fait davantage de traumatologie de la colonne vertébrale, s’agace le neurochirurgien. On assistait à un lavage de cerveau, si bien qu’au bout de quelques mois, lors d’une réunion de praticiens, nous avons décidé d’évincer Capgemini. » Depuis le début de l’épidémie de Covid-19, le nouvel hôpital et le plan d’économies ne sont plus à l’agenda, mais « ils vont y revenir, prévient le médecin. Simplement, je crois comprendre qu’ils supprimeront moins de lits que prévu initialement ».
Un appel d’air
Au fil des ans, les cabinets de consultants ont vu leur influence croître et sont devenus un appui incontournable pour bon nombre d’établissements et pour les ARS, ces agences régionales chargées de la mise en œuvre de la politique de santé dans les régions. Ils sont régulièrement perçus, parmi les soignants, dans la crise profonde que traversent les hôpitaux, comme le bras exécutant de la politique de réduction des coûts.
« Les consultants sont entrés dans le secteur de la santé au début des années 1990 : une loi avait prévu que tout hôpital devait faire un projet stratégique. Or, à l’époque, les directeurs d’hôpitaux ne savaient pas comment conduire de tels projets. Ils se sont donc tournés vers les cabinets de conseil, principalement Bossard, où je travaillais, et Ernst & Young », se souvient Antoine Georges-Picot, énarque, consultant en santé depuis vingt-cinq ans, notamment chez Capgemini et aujourd’hui à la tête du cabinet GovHe. La contribution de ces cabinets prend une tout autre ampleur dans les années 2000, lorsque la puissance publique demande à l’hôpital d’être performant, mieux organisé et de réduire ses coûts.
Pour accompagner ce mouvement, le gouvernement crée une nouvelle structure, la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH). Elle diligente des études sur divers sujets, depuis le temps d’attente aux urgences jusqu’à la gestion des pharmacies à l’hôpital. En passant des marchés publics, en diffusant des cahiers des charges, en structurant de grosses missions de conseil, la MEAH crée un appel d’air : certains gros cabinets, qui auparavant ne trouvaient pas les hôpitaux suffisamment attractifs pour en faire leurs clients, se mettent à s’intéresser à eux.
A la fin des années 2000, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) prend le relais, avec un objectif : « l’efficience hospitalière ». L’ANAP change de braquet, elle pilote de plus gros projets et mobilise de plus gros budgets, pour accompagner des hôpitaux en grande difficulté financière. « En gros, l’ANAP payait les consultants, les consultants rendaient un diagnostic sur l’hôpital : “Voilà tous les problèmes et voilà comment il serait possible de les résoudre, par exemple en augmentant la rotation des patients sur les lits hospitaliers ou en développant les soins ambulatoires”, raconte un ancien consultant spécialisé dans le domaine de l’hôpital − il souhaite rester anonyme − qui a participé à ces missions. Et, derrière, un contrat tripartite était signé entre l’hôpital, l’ANAP et l’agence régionale de santé. »
Des équipes de deux à cinq jeunes gens dynamiques débarquent dans les hôpitaux, y restent parfois un mois et demi, le temps de voir tous les services, administratif, médicaux, logistique, technique. Ces missions sont onéreuses, le prix à la journée par consultant avoisinant les 1 200 à 1 500 euros. Dans le métier, on dit volontiers que « 1 euro dépensé pour un consultant doit en rapporter 5 ou 6 à l’hôpital », grâce aux économies qui seront réalisées.
« Perte de compétences des équipes »
« Comment des consultants extérieurs peuvent-ils paraître plus compétents que des personnes qui évoluent depuis quinze ans dans le milieu hospitalier ? », s’est interrogé Martin Hirsch, alors directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), lors de son audition au Sénat, en janvier, par la commission d’enquête sur l’influence croissante des cabinets de conseil privés sur les politiques publiques. Alors que les hôpitaux sont « très sollicités par les cabinets de conseil, a-t-il précisé, une des premières décisions que j’ai prises a été de mettre fin à des prestations et de ne pas utiliser des marchés “ouverts” avec de grands cabinets de consultants pour des prestations stratégiques pour l’AP-HP qui représentaient des montants significatifs ».
La Cour des comptes, qui s’est penchée sur le sujet, a souligné, dans un référé publié en 2018, un « recours mal maîtrisé » des établissements publics de santé aux consultants, ayant pour conséquence, « en sus des dépenses immédiates (…), la perte de compétences des équipes ».
Une étude portant sur les hôpitaux anglais est même parvenue à la conclusion que « plus un hôpital fait appel à des consultants, plus son efficience diminue », a révélé le professeur à l’Essec Jérôme Barthélemy, dans une tribune publiée le 26 juin dans les colonnes du Monde. Notamment parce que les coûts induits par les prestations de conseil réduiraient la capacité des hôpitaux à investir dans leurs propres compétences ou parce que, dans certains cas, les consultants ne semblent pas suffisamment connaître le fonctionnement des hôpitaux pour améliorer leur performance.
« Il y a trois raisons pour lesquelles les hôpitaux ont recours au cabinet de conseil, avance de son côté Antoine Georges-Picot. “Je n’ai jamais fait”, par exemple reconstruire un hôpital ou fusionner des établissements ; “Je n’ai pas le temps et pas les ressources” ou “Si je le fais en interne, le message ne passera pas, donc je fais appel à l’extérieur pour mettre les sujets sur la table”. »
« Le monde réel est imparfait »
Un hôpital est devenu un cas d’école en la matière. Au milieu des années 2000, la construction du Centre hospitalier sud-francilien, regroupement des hôpitaux d’Evry et de Corbeil-Essonnes (Essonne), dans le cadre d’un partenariat public-privé, vire au naufrage. Pour faire tourner l’hôpital, des consultants sont finalement dépêchés, sur une période longue, pour un budget considérable.
Dans la foulée de cette expérience calamiteuse, la ministre socialiste de la santé Marisol Touraine met en place, fin 2012, le « Copermo », pour Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers. Il lui revient de sélectionner les projets d’investissements des hôpitaux nécessitant un financement de l’Etat et d’assurer le suivi des établissements en difficulté. Les projets actuels de modernisation des CHU de Nancy et de Tours, et, au-delà, plusieurs dizaines de projets d’investissements et de plans de retour à l’équilibre financier ont été examinés et validés par le Copermo.
« L’objectif est alors d’éviter que la France construise à nouveau des hôpitaux trop grands, explique cet ancien d’un grand cabinet de conseil, qui a présenté plusieurs dossiers au Copermo. Il faut donc envoyer le message que l’hôpital sera construit de manière parfaitement rationnelle, selon des standards d’efficience extrêmement élevés. Donc, en gros, il faut s’engager à réduire le nombre de lits de 20 %. Les consultants tiennent le stylo, mais ce ne sont pas eux qui décident. » L’hôpital fait donc appel à un cabinet de conseil « avec l’intention d’obtenir la validation du Copermo, donc de Bercy et du ministère de la santé, poursuit-il. Le consultant est là pour que le dossier soit signé. De toute évidence, quand on acquiert un peu d’expérience en la matière, on sait très bien que ce qu’on va suggérer, écrire, sera bien sûr difficile à tenir ».
Dans le discours qui a conclu le Ségur de la santé, cette vaste consultation des acteurs du système de soins du printemps-été 2020, Olivier Véran, alors ministre de la santé, s’est exclamé : « S’agissant du Copermo, disons-le nettement, il a vécu. » L’heure n’est plus à « la fermeture systématique des lits ».
Sans attendre ce changement de cap, intervenu sous le coup d’une crise hospitalière profonde, accélérée par la pandémie de Covid-19, certains consultants ont pris de la distance avec le métier. « Il est tout à fait possible qu’on soit allé trop loin, témoigne cet ancien, désabusé. Le problème du consultant est qu’il évolue toujours dans un monde parfait. Sur le papier, il peut trouver une solution pour mieux remplir les lits ou réduire les durées de séjour. Mais le monde réel est imparfait, les soignants ne sont pas des robots, les locaux et les équipements sont souvent vétustes et mal fichus. »
Benoît Péricard, énarque, ancien directeur d’hôpital puis consultant, passé notamment chez KPMG, estime que « peut-être un tiers des hôpitaux en France ont passé commande auprès de cabinets de conseil ». Pour un résultat « globalement très décevant ». « A la grande époque, il y a environ dix ans, les propositions des cabinets de conseil n’étaient pas à la hauteur de ce qu’il fallait, affirme-t-il. C’était de l’offre un peu plaquée, passe-partout, qu’on retrouve dans l’industrie, avec les fameuses méthodes du “lean management” [la gestion par la réduction des coûts]. »
« Le conseil est une expertise un peu vaporeuse par moments », renchérit Nathan Guilbault, 26 ans, désormais étudiant infirmier, après avoir travaillé quatre ans dans le conseil en santé. « On sait que la meilleure façon d’aider les hôpitaux serait de modifier certaines règles, dit-il. Par exemple, celle du 70/30 des plans de retour à l’équilibre financier : l’effort doit provenir à 70 % des économies de charges et à 30 % seulement du développement de l’activité, même si les besoins de la population vont croissant sur le territoire. » Le jeune homme avait « l’espoir d’être utile. Finalement, notre travail offre des solutions, mais très court-termistes, et, en cela, nous sommes mauvais pour l’hôpital. »
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