Covid: Schwere Vorwürfe wegen massenhafter künstlicher Beatmung
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15.5.2023 von Timo Rieg - Chefarzt spricht von 20.000 vermeidbaren Todesfällen während der Corona-Pandemie. Andere Ärzte widersprechen. Worum es bei dem Streit geht.
Der Vorwurf, viele Covid-19-Patienten seien vor allem in Deutschland fälschlicherweise künstlich beatmet worden und gerade deshalb gestorben (oder schwer geschädigt worden) ist seit dem zweiten Pandemiejahr schon gelegentlich in den Medien erhoben worden.
Die hohen Sterberaten von Beatmeten hatten schon zu Beginn der Pandemie aufgeschreckt, etwa mit der Meldung, in New York würden 80 Prozent dieser Intensiv-Patienten versterben.
In einem Interview mit der Welt hat kürzlich einer der prominenten Kritiker sogar eine Zahl benannt: Thomas Voshaar, Chefarzt der Klinik für Lungen- und Bronchialheilkunde der Stiftung Krankenhaus Bethanien für die Grafschaft Moers, geht von mindestens 20.000 unnötigen Todesfällen in Deutschland aus, die eine zu frühe invasive Beatmung verursacht haben soll.
Im Interview mit der Welt sieht Voshaar als Ursache auch finanzielle Fehlanreize.
Es gibt für invasive Beatmung richtig viel Geld. Die stationären Behandlungskosten liegen durchschnittlich bei 5.000 Euro, maschinelle Intensivbeatmung kann dagegen mit 38.500 Euro abgerechnet werden, im Einzelfall sogar mit 70.000 Euro. Das ist etwa sieben- bis zehnmal mehr, als die schonende Behandlung mit Sauerstoff über die Maske.
Thomas Voshaar, Welt, 5. Mai 2023
Allerdings sei auch Routine eine mutmaßliche Ursache für falsche Behandlungen.
Auf Intensivstationen ist um 17 Uhr Visite. Da weiß niemand, ob der Patient die Nacht übersteht. „Tu den Tubus rein, dann kann nichts passieren“, heißt es dann. Ein Trugschluss, wie wir jetzt wissen. Viele Studien zeigen sehr klar, dass die Intubation die Todesrate um das 5- bis 6-fache erhöht, bei gleichem Schweregrad. Die Pandemie hat das noch einmal bestätigt.
Thomas Voshaar
Vorwurf: Blickverengung Sauerstoffsättigung
In einem Beitrag in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (DMW, 8/2023) kritisiert Voshaar zusammen mit Dieter Köhler und weiteren Kollegen unter anderem einen zu starren Blickwinkel auf die Sauerstoffsättigung des Bluts.
Denn die reelle Sauerstoffversorgung des Gewebes hänge von verschiedenen Größen ab, unter anderem der Pumpleistung des Herzens (Herzzeitvolumen) und der Menge an Hämoglobin (in den roten Blutkörperchen), das den Sauerstoff bindet.
Da intubierte Beatmung mit erheblichen Eingriffen in den Organismus verbunden ist, gehen mit diesen intensivmedizinischen Behandlungen auch große Risiken einher. Unter anderem müssen Patienten für eine künstliche Beatmung in Narkose gelegt werden, was zahlreiche Folgebehandlungen notwendig macht, u.a. eine medikamentöse Korrektur des Blutdrucks.
Außerdem gibt es ein hohes Risiko für neue Infektionen. Und der Körper kann störende Stoffe nicht mehr durch Husten aus der Lunge befördern.
Im Interview mit Elke Bodderas in der Welt beschreibt Thomas Voshaar mögliche Komplikationen anekdotisch so:
Ich werde nie die Videos von Kollegen aus den USA vergessen, die wir hier in Deutschland nachts auf YouTube sahen. Zum Beispiel den Arzt in New York, der eine 72-Jährige filmt, die er intubieren soll. Die Frau ruft ihren Mann an und sagt, die Ärzte wollen mich intubieren, ich kann gleich nicht mehr mit dir reden, weil ich in Narkose gelegt werde. Soll ich das machen? Und der Mann sagt, ja, mach das, was die Ärzte raten. Dann wirst du wieder gesund. Und am nächsten Morgen war die Frau tot.
Thomas Voshaar, Welt
In einer Art Triage seien in deutschen Krankenhäusern bei knappen Beatmungsplätzen zum Teil jüngere Menschen für diese Behandlung ausgewählt worden, weil sie die vermeintlich besseren Überlebenschancen hätten. Die Realität habe dann aber oft ein anderes Bild gezeigt: Die jungen, invasiv beatmeten Patienten seien verstorben, während Alte auf Normalstation überlebt hätten.
Tatsächlich wurde zumindest zu Beginn der Pandemie in verschiedenen Fachartikeln eine pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung von weniger als 90 Prozent als mögliche Indikation zum Intubieren angesehen (vgl. WHO).
Voshaar und Kollegen hingegen meinen, bei Gesunden mit normalem Hämoglobin-Wert stelle sich eine Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff erst bei einem Sättigungswert von 50 Prozent und weniger ein. Sie schreiben:
Da insbesondere jüngere Patienten mit Covid-19-Pneumonien sonst gesund waren, passt auch die klinische Erfahrung dazu, dass sie bei teilweise stark erniedrigter sO2 [Sauerstoffsättigung] im Bett keine Luftnot hatten.
Dieter Köhler/ Thomas Voshaar u.a.
In einem Hintergrundgespräch berichtet ein Professor für Pneumologie, bei Flugbegleitern habe man auf Langstreckenflügen aufgrund des geringen Kabinendrucks regelmäßig Sauerstoffsättigungen unter 90 Prozent gemessen - aber niemand wäre auf die Idee gekommen, sie deshalb zu intubieren und maschinell zu beatmen.
Schwierige Vergleiche
Empirisch valide Vergleiche invasiver und nicht-invasiver Maßnahmen bei Covid-19-Patienten werden immer schwierig sein, da die Patienten nicht „randomisiert“ sind, also per Zufall der einen oder anderen Behandlung unterzogen werden, sondern nach medizinischer Einschätzung der jeweiligen Klinik und natürlich dem Patientenwillen, soweit dieser artikuliert werden kann.
Voshaar und Kollegen haben bei ihren Patienten eine 50-Prozent Sterberate nach Intubation beobachtet (vier von acht Patienten), während in der Gruppe nicht-invasiv Beatmeter keiner der 17 Patienten verstarb.
In der Gruppe mit der geringsten Unterstützung (Sauerstoffzugabe in die Nase) verstarben von 53 Patienten zwei (Alter 86 und 96 Jahre). Diese hatten allerdings verfügt, keine darüber hinausgehende Atemunterstützung zu erhalten.
Mehr Probleme geschaffen als gelöst?
In einem Artikel des Vereins „Sokrates - kritische Rationalisten“ formulieren Thomas Voshaar, Matthias Schrappe, Gerd Antes und weitere Autoren ihre Kritik deutlich. Im Beitrag „Warum hat in der Pandemie die Intensivmedizin häufig mehr Probleme geschaffen als gelöst? Oder: Die Laborwertemedizin und ihre Folgen“ schreiben sie am 25. April 2023.
Mehr als 20 Jahre werden Patienten allein aufgrund eines isolierten Sauerstoffmangels im Blut (Hypoxämie) intubiert und beatmet, oft gesteuert durch die einfache Messung der Sauerstoffsättigung (sO2) im Blut. Dieses Vorgehen ist als schwerer Behandlungsfehler zu werten, entbehrt dieses Vorgehen doch jeder wissenschaftlichen bzw. pathophysiologischen Grundlage. [...]
Seit deutlich mehr als 20 Jahren gibt es in der physiologischen und klinischen Forschung zahlreiche Belege, dass die invasive Beatmung, dort wo nicht indiziert, mehr schadet als nutzt. Selten steht eine etablierte klinische Praxis auf so schwachem Fundament. In der Pandemie ist das besonders deutlich geworden: Kliniken, die diesen Fehler nicht begangen haben, hatten eine etwa sechsfach geringere Todesrate bei der schweren Verlaufsform der Lungenentzündung (Covid-19).
Während der Corona-Pandemie wurde sehr früh deutlich, dass unter einer Strategie der frühen Intubation bei auch nur leichter Hypoxämie ca. 60 – 90 Prozent der Patienten unter diesem Vorgehen bereits nach wenigen Tagen, ein kleiner Teil sogar nach wenigen Stunden, starben.
Daher gab es schon im April 2020 aus vielen Ländern kritische Fragen zu einem solchen Vorgehen und eine zunehmende Nutzung nicht-invasiver Verfahren. In Deutschland wurde allerdings besonders lange an der primären invasiven Beatmung über einen Tubus festgehalten.
Thomas Voshaar et al.
Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) beantworteten konkrete Fragen vom 9. Mai zu ihrer Einschätzung der Kritik an zu früher invasiver Beatmung nicht, sondern kündigten eine gemeinsame Stellungnahme an. Diese liegt noch nicht vor.
Allerdings sind offenbar doch zahlreiche Ärzte im Verlauf der Pandemie zurückhaltender geworden beim Einsatz von Intubations-Beatmung. Wolfram Windisch, seit April 2023 Präsident der DGP, schreibt in einer Literaturschau mit Stand März 2021 (Bedeutung nicht-invasiver Verfahren [NIV] in der Therapie des akuten hypoxämischen Versagens bei COVID-19):
So wurden während der ersten Welle noch 74 Prozent der Patienten ohne NIV-Versuch direkt intubiert, während es in der zweiten Welle nur noch 40 Prozent gewesen sind und entsprechend der Anteil mit NIV stark angestiegen ist.
Wolfram Windisch et al.
Ein Grund für das frühe und zum Teil auch besonders heikle Intubieren dürfte eine massive Angst des Personals vor einer eigenen Corona-Ansteckung gewesen sein. So heißt es in „Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit Covid-19“ vom 12. März 2020, formuliert von Vertretern aus vier medizinischen Fachgesellschaften:
Prozeduren an den Atemwegen (Intubation, Bronchoskopie, offenes Absaugen, manuelle Beatmung, Tracheotomie) sollten aufgrund der Aerosolbildung nur bei absoluter Notwendigkeit mit entsprechenden Schutzmaßnahmen (inkl. FFP2/ FFP3-Maske und Schutzbrille) durchgeführt werden. [...] Wenn vertretbar sollte eine Rapid Sequence Induction (RSI) ohne Zwischenbeatmung durchgeführt werden, um die Aerosolbildung zu minimieren.
Stefan Kluge, Uwe Janssens, Tobias Welte et al.
Eine „Rapid Sequence Induction“ ist ein Verfahren zur besonders schnellen Intubation. „Angewandt wird es hauptsächlich bei dringlicher Intubationsindikation eines nicht-nüchternen oder anderweitig aspirationsgefährdeten Patienten“, heißt es dazu im Medizinlexikon von Amboss, wo das Verfahren auch dezidiert beschrieben ist, einschließlich der möglichen Komplikationen wie einer Intubationsverletzung.
Zum Eigenschutz heißt es in dem Fachartikel von Kluge, Janssens, Welte et al. mit den Empfehlungen weiter:
Der Gebrauch des Stethoskops zur Lagekontrolle des Tubus sollte zurückhaltend erfolgen. Bei einer notwendigen Reanimation ist besonders auf die entsprechenden Schutzmaßnahmen des Personals zu achten, die Atemwegsicherung sollte dabei schnell erfolgen und die betreuende Personalgruppe klein gehalten werden.
Kluge, Janssens, Welte et al.
Und schließlich besonders deutlich:
Insgesamt sollte daher die Indikation für HFNC/NIV [nicht-invasive Methoden] bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz im Rahmen von COVID-19 eher zurückhaltend gestellt werden. Bei Patienten mit einer schwereren Hypoxämie (PaO2/FIO2 ≤ 200mm Hg) ist vorzugsweise die Intubation und invasive Beatmung anzustreben.
In jedem Fall müssen ein kontinuierliches Monitoring und eine ständige Intubationsbereitschaft sichergestellt sein. Eine Verzögerung der Intubation bei Nichtansprechen einer NIV verschlechtert die Prognose, eine notfallmäßige Intubation sollte aufgrund des Übertragungsrisikos unbedingt vermieden werden.
Einen guten Monat nach diesen „Empfehlungen“ publizierte die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) am 22. April 2020 ein „Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19“. Daran war neben Windisch und anderen auch Voshaar beteiligt. Darin heißt es:
Der Schutz des Personals durch persönliche Schutzausrüstung soll sehr hohe Priorität haben, weil die Angst vor Ansteckung kein primärer Intubationsgrund sein darf.
Positionspapier
Was man auch so lesen kann, dass eben sehr wohl aus Angst vor Ansteckung intubiert wurde. Ein eigener, umfangreicher Abschnitt befasst sich mit „Aerosol bei Therapieverfahren zur Atmungsunterstützung“, u.a. mit Erfahrungen aus der H1N1-Epidemie (Schweinegrippe) und von Patienten mit Erkältungssymptomatik.
Und auch in diesem Positionspapier wird vor zu zögerlichem Intubieren gewarnt.#
Kritik an Medien
In einem Kommentar in der Fachzeitschrift Pneumologie kritisierte Wolfram Windisch gemeinsam mit Co-Autoren im Mai 2021 die mediale Debatte um ein möglicherweise zu frühes Intubieren von Covid-19-Patienten.
Für Verärgerung hatte vor allem ein Monitor-Beitrag gesorgt ("Gefährliche Intubation - Könnten mehr Covid-19-Erkrankte überleben?") - in dem die kleine Studie von Thomas Voshaar und Kollegen sowie ihr Erfolg mit nicht-invasiven Behandlungen eine tragende Rolle spielt.
Windisch und Kollegen kritisierten: „Auf welcher Basis die Sendung schließlich zu der Meinung gelangt, es werde zu früh intubiert, bleibt letztlich völlig unklar.“ Und schreiben dann im Beitrag: Fachdiskussion zur „zu frühen Intubation“: Rolle der öffentlichen Medien:
Sehr bedauerlich ist am Ende der Sendung das Zitat des Moderators [Georg Restle]: „Man fragt sich, warum die Lernkurve in der Pandemie bei so vielen Verantwortlichen im Land so unglaublich langsam steigt.“ Vor dem Hintergrund der sachlich an mehreren Stellen schlichtweg falschen Darstellung der klinischen und wissenschaftlichen Zusammenhänge schmerzt vor allen Dingen die Diffamierung der vielen Pflegekräfte und Ärzte sowie Wissenschaftler vor einem Millionenpublikum, die seit einem Jahr mit hervorragender Arbeit ihr Bestes in der Pandemiebekämpfung geben: ein echter Skandal!
Wolfram Windisch, Bernd Schönhofer et al.
Die Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin wünschten sich interne statt medial-öffentliche Diskussionen bei den Fachfragen - und ein geschlossenes Auftreten:
Eine intern diskutierende und auch intern streitende, aber in der Erarbeitung von nach außen getragenen Empfehlungen im Konsens agierende Pneumologie und Intensivmedizin ist nämlich das Wichtigste, was wir in der Pandemiebekämpfung brauchen.
Dass eine medizinische Fachgesellschaft ihre Fachfragen intern klären möchte, ist nicht zu beanstanden. Da unabhängig davon allerdings die Öffentlichkeit Anspruch auf Informiertheit erhebt, ist der Journalismus gefordert, die relevanten Informationen zu recherchieren.
Einfache Übernahmen, mangelnde Tiefe
Im Zusammenhang mit der Behandlung von Corona-Patienten hat er dies viel zu lange unterlassen und unter anderem in den täglichen Zahlenmeldungen zur Lage der Pandemie verkündet, wie viele Patienten auf Intensivstationen gerade „beatmet werden müssen“ (Beispiele: Ruhr-Nachrichten, HAZ, BR) - obwohl es für dieses behauptete „müssen“ keinen Beleg gab.
So aber dürfte auch vielen Patienten oder deren Angehörigen die künstliche Beatmung in Vollnarkose alternativlos erschienen sein.
Wie viele Menschen aufgrund falscher Covid-19-Behandlung verstorben sind, wird sich verlässlich nie klären lassen. Aber der Vorwurf, es handele sich allein in Deutschland um viele tausend, wiegt schwer.
Zumal auch außerhalb der Corona-Pandemie möglicherweise Patienten intubiert werden, bei denen dies medizinisch keinesfalls zwingend notwendig wäre. Der befragte Pneumologie-Professor berichtet, manchen Ärzten und Pflegern seien sedierte Patienten die angenehmeren - und vieles werde einfach gemacht, weil man es schon immer so gemacht habe.