La logique de la marchandisation généralisée
* Les partenariats public-privé. « Mettre en place des PPP (partenariats public-privé) vertueux. » Avec cette seule recommandation, le comité de la Banque des territoires souligne combien il s’inscrit dans la même logique qui a conduit à une paupérisation sans précédent du secteur hospitalier, et à le mettre sous contrainte permanente de la dette pour le miner de l’intérieur.
Car même si les nouveaux projets se veulent respectueux de l’environnement, comme il est recommandé dans la note, ce n’est pas pour cela que ces PPP en deviendront plus vertueux. Les mêmes mécanismes de surcoût, d’absence de contrôle, d’endettement massif, d’engagements très contraignants et sur le très long terme pour le seul profit du privé demeurent. Et ils sont mortifères pour le secteur hospitalier. « Utiliser le PPP pour construire un hôpital entier n’est pas très heureux, les besoins fonctionnels de l’hôpital évoluant trop rapidement, au fil des avancées technologiques », reconnaissait Jean-Philippe Vachia, président de la 4e chambre de la Cour des comptes, lors d’une commission d’enquête sénatoriale en 2014.
Dans un rapport public au vitriol sur les partenariats public-privé dans le secteur hospitalier en 2014, la Cour des comptes en a recommandé le strict encadrement. À la suite de cette recommandation, le gouvernement avait légiféré pour en limiter l’usage. Manifestement, c’est cette limitation sur laquelle veut revenir la Banque des territoires. Au nom de l’urgence, de l’efficacité bien sûr.
C’est au nom de l’urgence, de l’efficacité, que le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin a autorisé les hôpitaux à recourir massivement aux contrats de partenariat public-privé. Une formule alors vivement recommandée par Bercy : nommé directeur des affaires juridiques du ministère des finances, Jérôme Grand d’Esnon, ancien directeur des affaires juridiques de la Ville de Paris du temps de Jacques Chirac et grand connaisseur des financements politiques, s’était empressé dès son arrivée au ministère de dégager tous les obstacles de droit pour en favoriser le développement.
Déjà utilisés par le ministère de la justice pour la rénovation des prisons et des palais de justice, les partenariats public-privé sont alors apparus au gouvernement Raffarin comme l’outil idéal pour mettre en œuvre son grand plan de modernisation de l’hôpital : le Plan hôpital 2007.
François Fillon, alors ministre des affaires sociales et de la santé, avait déjà lancé son grand projet de sape de la Sécurité sociale : l’hôpital se devait de devenir une entreprise, la tarification à l’acte avait été introduite, les directeurs d’hôpitaux étaient considérés comme de vrais dirigeants, dispensés de tout contrôle. Mais il fallait poursuivre : réorganiser la carte hospitalière, organiser des regroupements, supprimer des lits et des structures hospitalières, rénover, voire construire de nouveaux établissements.
Mais pour pouvoir mener à bien cette grande transformation, il fallait aussi de l’argent. Plutôt que de solliciter les moyens de l’État, le partenariat public-privé était, selon le gouvernement Raffarin et ses successeurs, la solution : les projets de modernisation hospitaliers seraient portés par le privé. Ils pourraient être menés à bien sans alourdir la dette de l’État, puisque tout l’endettement serait placé en hors bilan, donc n’apparaîtrait pas dans les fameux calculs d’endettement imposés par le traité de Maastricht.
Tous les directeurs des agences régionales d’hospitalisation furent alors vivement encouragés à recourir à ce mécanisme. « Chacun d’entre eux devait présenter au moins un projet de PPP pour l’hôpital », rapporte la Cour des comptes dans son rapport de 2014. Vingt-quatre projets ont été signés sous cette forme dans la période 2003-2007, représentant un montant de 613 millions d’euros, pour un plan total de 15,9 milliards.
Un de ces PPP, celui de l’hôpital sud-francilien, signé avec le groupe Eiffage, a défrayé la chronique. « L’exemple de ce qu’il ne faut pas faire », reconnut Jean-Philippe Vachia au Sénat. Dérapage des coûts, surdimensionnement, malfaçons, retards, hôpital vide pendant des mois car inachevé et inadapté, impossibilité réaliser la moindre transformation sans payer un large dédommagement au propriétaire… : ce contrat signé dans la plus totale opacité s’est révélé un fiasco sanitaire et financier. L’hôpital se doit cependant de payer quelque 51 millions d’euros de loyer par an (au lieu des 32 millions annoncés au départ).
Les exemples de dysfonctionnement abondent. Chaque année ou presque, la Cour des comptes relève les errements auxquels on conduit ces PPP dans les hôpitaux. C’est par exemple, à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, la mutualisation des fonctions logistiques passées sous contrat de PPP, qui finalement se révèle plus coûteuse qu’auparavant. « Quatre ans après, l’intérêt économique du recours à la formule du contrat de partenariat public-privé n’avait donc toujours pas été établi », constate le rapport. Ce sont, à l’hôpital de Douai, ces deux contrats de partenariat public-privé pour la restructuration des services logistiques et la construction d’un établissement pour personnes âgées dépendantes en remplacement de l’ancienne maison de retraite. Des contrats d’une durée de 25 à 30 ans qui obèrent « structurellement les budgets annuels », note un autre rapport. Mais il y aussi l’hôpital de Saint-Nazaire, de Bourgoin-Jallieu ou du Haut-Limousin, et tant d’autres encore.
Chaque fois ou presque, les mêmes critiques resurgissent : des contrats opaques et mal ficelés qui donnent tout pouvoir au privé, des surcoûts non contrôlés, un endettement massif à des taux beaucoup plus élevés que si la puissance publique avait assuré elle-même le financement et sur un très long terme, une surcharge financière qui ôte toute marge de manœuvre aux hôpitaux. Sans que le bénéfice du recours au privé n’apparaisse à un moment ou à un autre.
Alors que les expériences passées démontrent l’inefficacité, voire la nocivité de ce type de contrat pour le secteur hospitalier, pourquoi la Banque des territoires propose-t-elle de les remettre en cour ? Tout le monde a appris des erreurs passées, l’État est mieux armé pour surveiller ce type de contrat, les acteurs privés ont changé leur approche, plaideront peut-être les défenseurs des PPP.
Un récent rapport de la Cour des comptes européenne publié en mars 2018 montre qu’il n’en est rien. Après avoir examiné de nombreux contrats de partenariat privé-public passés dans toute l’Europe, celle-ci a constaté un « manque considérable d’efficience, qui s’est traduit par des retards de construction et par une forte augmentation des coûts », une opacité comptable qui compromet « la transparence et l’optimisation des ressources », une inadaptation de ces contrats de long terme à suivre « l’évolution rapide des technologies ». Sa première recommandation est qu’en l’état du droit et de la pratique, il faut cesser de recourir aux partenariats public-privé, tant que tous les problèmes juridiques et financiers n’auront pas été résolus, compte tenu des « avantages limités » de ces PPP.
Proposer le recours massif aux PPP dans ce contexte revient à dire que les responsables dans l’entourage du gouvernement, en dépit des déclarations faites, n’ont pas changé : ils sont bien décidés à poursuivre la même politique de casse du secteur public hospitalier, dont nous constatons aujourd’hui les conséquences dramatiques. En utilisant d’ailleurs au passage l’argent de la Caisse des dépôts, c’est-à-dire de tous les Français, apporté en garantie de ces opérations, pour le seul bénéfice du privé, des Vinci, Bouygues, Eiffage et consorts…
* La santé numérique. Dans la note analysant ce plan, Pierre-André Juven critique la logique financière dans laquelle elle s’inscrit, mais il se moque tout autant de « la logique technophile ». Il est assez frappant que « la santé numérique » constitue effectivement le point de départ de ce plan. Comme s’il s’agissait de la priorité des priorités. Et pour le sociologue, « ce n’est pas un hasard ».
Explication de Pierre-André Juven : « La volonté de décharger l’activité hospitalière et donc les besoins en personnel de santé se marient parfaitement pour les acteurs administratifs et les réformateur/-trices à la e-santé, qui “fluidifierait” les prises en charge et l’organisation du soin. On trouve derrière l’idée que beaucoup de prises en charge/consultations seraient inutiles (à l’image des “fausses urgences ”). L’innovation numérique permettrait de pallier le manque de financement public. Dans le document est prise comme exemple “la saturation du 15”. Il y a toujours plusieurs façons de lire un problème : ici, ce n’est pas parce qu’il n’y a pas assez de moyens mis dans le “15” que le problème se pose, mais parce qu’il n’y a pas d’alternatives efficientes (entendre par là privées). »
Pour Jean-Paul Domin, la critique est similaire : « C’est le truc à la mode. Les opérateurs complémentaires (mutuelles, assurances) se sont lancés en proposant des solutions de téléconsultation (la société Mesdocteurs.com est financée en partie par Axa, qui est au capital). La CDC oublie que cette fausse solution nécessite que l’ensemble des patients puisse avoir accès au très haut débit, ce qui n’est pas le cas pour tout le monde. L’accès à la télémédecine est marqué par de fortes inégalités. »
* Conversion de navires en navires-hôpitaux. Donald Trump a suggéré il y a quelques jours de reprendre les paquebots de croisière pour les transformer en hôpitaux. Alors que tous les croisiéristes sont en plein naufrage, après l’épisode du Diamond Princess où plusieurs milliers de passagers se sont retrouvés cloués à bord pendant plusieurs semaines pour cause d’épidémie de coronavirus, le président américain avait trouvé que ce serait une bonne idée de récupérer ces bateaux. Ce qui permettrait au passage de sauver le groupe de croisière Carnival, qu’il connaît bien.
Mais on ne s’attendait pas à ce que la Banque des territoires reprenne cette idée dans une note sur la santé au temps du Covid-19. « Il s’agirait, écrit-elle enthousiaste, de conventionner avec des armateurs français la transformation, à la demande, d’un paquebot, d’un roulier, d’un ferry en navire-hôpital, en contrepartie d’une rémunération fondée sur la disponibilité (et des entraînements). Une annonce de cette nature serait sans doute très bien reçue par l’opinion publique et recevrait le soutien des Armateurs de France, très attachés au concept de flotte stratégique et à la croissance des navires sous pavillon français. La CDC pourrait financer dans le cadre de ce contrat d’affrètement les dépenses de conversion et le stock de matériel médical nécessaire à la montée en puissance de ces navires-hôpitaux ».
Il y a longtemps que la marine a des bateaux-hôpitaux qui lui permettent d’avoir des capacités de soin un peu partout dans le monde. Mais est-ce que la transformation de paquebots de croisière, souvent gigantesques, apporte une bonne réponse au sous-équipement hospitalier actuel ? Avoir des installations mobiles pourrait peut-être permettre de répondre à des besoins des DOM-TOM, où certains territoires insulaires sont sous-équipés, mais pour la France, cet appoint serait par bien des aspects accessoire : le manque d’équipement médical et hospitalier est surtout criant sur tout le territoire, dans le Grand Est et le Massif central, dans la Creuse ou le Jura, par exemple, régions qui sont peu connues pour leur accès à la mer.
Mais au-delà, ces navires monstrueux peuvent-ils apporter une réponse en cas de pandémie, comme celle du Covid-19 ? L’exemple du Diamond Princess (mais d’autres navires de croisière ont connu des expériences aussi dramatiques) tend à prouver que le confinement dans un espace inadapté, avec des règles inappropriées, se révèle contre-productif. Certes, ces paquebots peuvent être transformés. Mais cela demanderait des moyens gigantesques pour ce faire. Serait-ce pertinent de mobiliser tant de ressources financières pour un résultat incertain, en tous les cas tardif ?
L’insistance avec laquelle la Banque des territoires soutient cette proposition, cependant, pose question. Car il semble y avoir beaucoup d’arrière-pensées et de non-dits dans cette suggestion. La raison en est peut-être ailleurs : la Société de financement local (Sfil), qui sert de bras financier à la banque des territoires, garantit un grand nombre de crédits exports. Elle s’est beaucoup engagée dans le secteur des croisières.Depuis 2017, elle a garanti plus de 3 milliards d’euros de crédits pour les commandes de paquebots passées par MSC (détenu par le cousin d’Alexis Kohler) et Royal Caribbean auprès des Chantiers navals de l’Atlantique. Ces garanties ont été consenties dans des conditions extrêmement généreuses, au-delà des pratiques habituelles.
Or, ces croisiéristes sont aujourd’hui totalement à l’arrêt, et peut-être pour longtemps. Ils risquent de ne pas être en mesure d’assurer leurs échéances. Leur reprendre leurs bateaux et les transformer en hôpitaux permettrait de les soulager et peut-être de ne pas exposer les engagements hors norme pris pour eux avec de l’argent public. Mais est-ce vraiment le rôle de l’État d’assurer le sauvetage de groupes étrangers qui ont opté de longue date pour les paradis fiscaux ?
