#ambulatoire

  • Projet d’hôpital Grand Paris-Nord : la déclaration d’utilité publique annulée par le tribunal administratif
    https://www.lemonde.fr/sante/article/2023/07/10/projet-d-hopital-grand-paris-nord-la-declaration-d-utilite-publique-annulee-

    « L’opération, dont la configuration ne permet pas des évolutions futures, conduisait à une diminution non compensée de l’offre de soins dans un territoire souffrant déjà d’importantes inégalités de santé », écrit le tribunal dans un communiqué de presse, suivant l’avis du rapporteur public rendu fin juin.
    « Le tribunal a relevé que l’opération conduisait à diminuer, à périmètre constant, le nombre de #lits_d’hospitalisation de 1 131 à 941, le nombre de places en #ambulatoire de 207 à 173 et le nombre de naissances pouvant être accueillies de 3 238 à 2 000 », précisent les juges.
    D’un coût estimé de 1,3 milliard d’euros, ce projet d’envergure porté par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (#AP-HP) et l’université Paris Cité doit remplacer les actuels hôpitaux Bichat à Paris et Beaujon à Clichy (Hauts-de-Seine).

    Couvrant le nord de Paris, une partie des Hauts-de-Seine et de la Seine-Saint-Denis, il doit également abriter des activités d’enseignement et de recherche. Pour être validé, un nouveau projet remanié doit être présenté, ce qui donnerait lieu à une nouvelle déclaration d’utilité publique.

    La justice administrative était saisie d’un recours de riverains et de syndicats de soignants qui estiment l’hôpital Grand Paris-Nord sous-dimensionné par rapport aux besoins de santé de la zone couverte, appelée à connaître une croissance démographique.

    on sait décidément investir dans l’austérité, la fabrication de la rareté

    #santé_publique #hôpital

  • Le futur CHU de Saint-Ouen interroge la politique de santé de demain


    Vue du futur CHU Saint‐Ouen Grand Paris‐Nord, à Saint‐Ouen (Seine-Saint-Denis), dessiné par Renzo Piano Building Workshop et Brunet Saunier Architecture. RPBW, RENDERING BY ARTEFACTORYLAB

    L’histoire de ce projet immobilier au nord de Paris, fruit de la fusion des centres Bichat et Beaujon d’ici à 2028, raconte la politique de rationalisation des soins à l’œuvre dans l’hôpital public, sur tout le territoire, depuis plus de vingt ans.

    Sur les présentations officielles, il est l’hôpital de tous les superlatifs et de toutes les promesses. Celui du XXIe siècle. « Le premier campus médical et dentaire d’Europe en taille », « un équipement ambitieux et innovant », qui sera construit pour les cinquante années à venir, saura faire face aux prochaines crises, s’adapter à la médecine de demain, puisqu’il sera, évidemment, « agile » et « flexible ».
    Le futur centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Ouen Grand Paris Nord, fruit de la fusion des actuels CHU Bichat et Beaujon, attendu d’ici à 2028 au nord de la capitale, réussirait même le pari à 1,3 milliard d’euros de rééquilibrer l’offre de soins particulièrement inégalitaire en Ile-de-France. Et la prouesse de sortir la Seine-Saint-Denis de son statut de désert médical.

    « Du beau », « de l’excellence », pour Saint-Ouen et la banlieue, applaudit Karim Bouamrane, le maire socialiste de la ville hôte, dopé au cinéma américain et à la « méritocratie républicaine ». Il était membre du jury du concours qui, le 3 mars, a désigné lauréat, pour l’hôpital, le groupement emmené par Renzo Piano, Prix Pritzker, l’équivalent du Nobel en architecture. Qui dit CHU, dit aussi université. Les 12 500 étudiants annoncés, les laboratoires de recherche « joueront forcément sur l’attractivité du territoire », complète Stéphane Troussel, le président du département.

    Rassembler les deux sites « revient à fermer Beaujon »

    L’accueil est beaucoup plus réservé de l’autre côté du boulevard périphérique, dans les tours de Bichat, ou, plus à l’ouest, à Clichy-la-Garenne, dans les Hauts-de-Seine, où soignants et médecins, usés par la pandémie et inquiets de ses répercussions, voient dans ce projet immobilier le prolongement de la politique de réduction des coûts à laquelle ils sont soumis et dont souffre l’hôpital public depuis des années.

    Bien sûr, les débats se sont d’abord focalisés sur les fermetures de lits. Les premiers documents présentés par l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), qui pilote là sa plus grosse opération depuis l’ouverture de l’hôpital européen Georges-Pompidou il y a vingt ans, mentionnaient 389 lits de médecine, de chirurgie, et d’obstétrique en moins, sur les 1 049 d’aujourd’hui. Rassembler deux sites en un « revient donc à fermer Beaujon », résume Olivier Milleron, cardiologue à Bichat, qui milite au sein du collectif interhôpitaux. La crise due au Covid-19 est passée par là. L’AP-HP a obtenu de Matignon l’ajout de quelque 90 lits et une autorisation d’emprunt supplémentaire de 70 millions d’euros.

    Mais les réserves dépassent le seul sujet dit du « capacitaire ». C’est la philosophie même du projet qui est dénoncée. De savantes formules mathématiques rédigées avec des sigma et des « racines de GHM », annexées au projet médical d’établissement, annoncent les objectifs : une performance accrue, des durées de séjour toujours plus courtes, des taux d’occupation de services si élevés qu’il sera impossible « d’accueillir les patients non programmés », c’est-à-dire les urgences s’inquiètent les médecins.

    La situation particulièrement défavorisée du territoire exacerbe les débats. Le CHU Grand Paris Nord sera un centre de référence dans bien des spécialités mais il doit aussi remplir sa mission de proximité. Or, ici vivent des populations fragiles, celles-là même qui paient le plus lourd tribut à la pandémie. Lorsqu’elles frappent à la porte, leur prise en charge est souvent beaucoup plus lourde.

    Les équations de la « note méthodologique » de sept pages prennent encore plus de relief quand on en connaît l’origine. Selon les informations du Monde, ce document a été élaboré par le cabinet privé Ylios, spécialiste en « stratégie et organisation », aidé de la société de conseil Capgemini. Or, ce sont « les mêmes éléments », « la même grammaire », « qui étaient appliqués sur tous les projets », confie, sous couvert d’anonymat, un de ces consultants qui a travaillé, au cours de la dernière décennie, à la « modernisation », de nombreux CHU et hôpitaux en France.

    Les négociations nourries qui ont lieu actuellement entre la direction de l’AP-HP, les soignants, les élus et l’Etat racontent de fait une histoire beaucoup plus large. A Nantes, Tours, Caen, Nancy, Reims, pour ne citer que ces villes, les crispations sont les mêmes. Partout, des hôpitaux flambant neufs doivent sortir de terre d’ici à dix ans. Partout, le ton monte contre des projets trop étriqués. Philippe El Saïr, le nouveau directeur du CHU de Nantes, l’a même reconnu, en conférence de presse, en septembre 2020, après s’être plongé dans le dossier du déménagement des hôpitaux de la ville sur l’île de Nantes. « On est dans l’une des métropoles françaises qui enregistre la plus forte croissance de population, il y aurait un paradoxe à baisser le nombre de lits. » Partout, les élus se mobilisent.

    Certes, de nombreuses interventions se prêtent désormais à une prise en charge en « ambulatoire », c’est-à-dire sans nuit à l’hôpital. Mais tous ces projets qui dessinent la médecine de demain sont les héritiers de vingt ans de politique de rationalisation des coûts, avec pour acmé ces années dites du Copermo (le comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins), au cours desquelles les directions d’établissement ont fait appel à des cabinets de conseil pour répondre aux contraintes budgétaires qui leur étaient imposées. « Certains curseurs ont été poussés très loin, reconnaît aujourd’hui un consultant. Mais nous étions la main des tutelles dont les seuils étaient très volontaristes. »

    Lorsque le président de la République François Hollande annonce en juillet 2013 un futur « hôpital nord du Grand Paris », et demande à l’AP-HP de lancer le chantier au plus vite, le Copermo n’a pas un mois d’existence. Le principe est simple. Pour tout investissement supérieur à 50 millions d’euros, l’aval de Bercy et du ministère de la santé est requis. Les dossiers sont lourds à renseigner. En 2015, Ylios et Capgemini décrochent la mission de l’AP-HP. Il s’agit d’aider le siège à définir la stratégie médicale du Nord parisien : dimensionner le nouveau Lariboisière et le remplaçant de Bichat et Beaujon. Les architectures verticales de ces deux derniers établissements n’étant pas adaptées à l’ère du flexible et du modulable.

    Ce sont les deux mêmes cabinets, Ylios et Capgemini, qui, en 2016, interviennent à Tours pour « le nouvel hôpital Trousseau ». Des séminaires et des ateliers sont organisés. Cadres et médecins y sont conviés. A l’issue, la même recette de l’hôpital à moindre coût est présentée : réduction des lits (donc de personnel), développement de l’ambulatoire, report sur la médecine de ville. « Dans ce contexte, les professionnels du CHRU devront changer leurs pratiques et innover pour répondre aux nouveaux enjeux liés à la performance », prévient Capgemini Consulting dans ses documents. Mais « le projet immobilier est le catalyseur qui permettra de mettre en œuvre de nouvelles organisations ». « L’argument de l’hôpital neuf joue beaucoup pour gagner l’assentiment d’une communauté médicale », reconnaît un consultant.

    Du numérique à tous les étages

    Dans un essai de 45 pages, L’Hôpital, une nouvelle industrie (Gallimard, 2020), Stéphane Velut, chef du service de neurochirurgie à Tours, décode le langage et la méthode de ceux qui sont venus lui annoncer que « tout en restant dans une démarche d’excellence, il fallait désormais transformer l’hôpital de stock en hôpital de flux ». « Le système de flux marche bien quand tout se passe bien, détaille-t-il au Monde. Mais c’est oublier qu’un malade peut faire une complication postopératoire et occuper un lit trois semaines au lieu de cinq jours. »

    A Tours, Paris, partout ailleurs, on vend du numérique à tous les étages, un hôtel hospitalier pour les patients qui ne nécessitent pas de surveillance. Et des unités de 28 à 32 lits qui répondent au nouveau standard : une infirmière pour 14 malades (hors soins critiques), quand elles s’occupaient de 9 ou 10 patients dans les années 1990. Il y a aussi « ces principes de porosité entre les services », ajoute un autre consultant. « L’idée est, que, au sein d’une même unité, la cardiologie puisse, par exemple, s’étendre sur la pneumologie. N’allez pas dire que je suis pour la polyvalence, mais on parle de lits. Les médecins peuvent tout de même se déplacer s’ils ont des malades d’un côté ou de l’autre. » A Tours, Capgemini décroche la mission post-Copermo pour apprendre à tous à faire mieux avec moins. Une formation au Lean Management, cette méthode tout droit venue de l’industrie, est proposée à des cadres et soignants référents.

    La vague du Covid-19, qui aura eu le mérite de mettre la santé publique à l’agenda politique, est venue se déverser sur tout cela. « Il y a eu une prise de conscience que ces règles étaient trop économiques, trop gestionnaires, et que la logique sanitaire n’était pas prise à sa bonne mesure », observe le médecin et sénateur (apparenté PS) Bernard Jomier. Le Ségur de la santé dissout le Copermo. « C’en est terminé du dogme de la réduction de lits », jure le ministre de la santé Olivier Véran. « La méthode Ségur, c’est le retour à un regard médical, de terrain », précisent ses équipes, même si les projets doivent « évidemment viser une organisation fonctionnelle et soutenable dans le temps ». Les dossiers sur les rails sont réétudiés. A titre d’exemples, Nantes obtient 110 millions d’euros d’aides supplémentaires. Nancy, 110 millions et 150 lits. Tours, 90 millions et 84 lits. L’AP-HP, 90 lits et une nouvelle capacité d’emprunt.

    A Paris, la question d’un moratoire s’est toutefois posée lorsque le programme a été passé au filtre de la crise, après le premier confinement. « Mais sur un projet d’aussi longue haleine, nous avons fait le choix de ne pas relancer le processus pour ne pas retarder l’ouverture », justifie #Martin_Hirsch, au Monde. Les lits supplémentaires détendent « de facto les indicateurs de performance du Copermo », explique Jean-Baptiste Hagenmüller, chargé du projet à l’AP-HP. La méthodologie est ajustée. « Ce desserrement de la contrainte doit permettre d’assouplir les objectifs de la baisse de la durée moyenne de séjour », et tenir davantage compte « des patients précaires, isolés ou âgés ». Un effort sera toujours demandé, mais il ne sera plus le même pour tous.

    Coordination avec la médecine de ville

    Depuis la fin du concours d’architecture début mars, des réunions se tiennent chaque mercredi avec les agences Renzo Piano et Brunet Saunier. Le programme doit être finalisé d’ici à l’été, le contrat signé en septembre. En parallèle, l’Assistance-publique réfléchit à la manière d’accueillir, sur le site pavillonnaire de Claude-Bernard, au pied de Bichat, des lits de soins de suite, de la gériatrie, et peut-être même de la psychiatrie. « Nous travaillons à toutes les options complémentaires au bâtiment principal », insiste Martin Hirsch, dont « un projet complémentaire sur une parcelle adjacente ».

    Est-il aussi envisagé de revoir les ratios de personnel ? « J’ai moi-même proposé qu’on rouvre le sujet. Cela peut être justifié si les séjours sont plus courts. Ce qu’on appelle la densité en soins serait alors plus proche de celle de certains hôpitaux européens. » Pas question pour autant de faire le deuil de la performance.

    La difficulté, aussi, c’est que ces projets reposent sur plusieurs jambes. La cure d’amaigrissement imposée à l’hôpital passe par le développement de l’ambulatoire et une meilleure coordination avec la médecine de ville, dit la théorie. Afficher une telle ambition sur le territoire de Plaine Commune est un sacré pari. Dans la Seine-Saint-Denis, la densité médicale par habitant est parmi les plus faibles de France. « Dans cinq ans, sur les 17 généralistes que compte Saint-Ouen, une quinzaine auront dévissé leur plaque. Il restait un dermatologue et un rhumatologue, le rhumatologue vient de partir à la retraite », détaille le docteur Mohad Djouab, qui porte plusieurs casquettes dont celle de responsable des centres municipaux de santé de la commune.

    « C’est-à-dire que, si on fait atterrir l’hôpital comme ça, ça ne marchera pas, ce sera un échec », admet Bernard Jomier, qui connaît le dossier pour l’avoir suivi comme adjoint à la santé de la maire de Paris, entre 2014 et 2017. Il va falloir « faire en sorte de trouver des formules qu’on n’a pas trouvées jusqu’à présent », a concédé Martin Hirsch, début mars, lors du conseil municipal extraordinaire que la municipalité de Saint-Ouen consacrait au sujet.

    Au moins le patron des Hôpitaux de Paris peut-il compter sur la bonne disposition des élus locaux. S’ils se disent « vigilants », « exigeants » dans les courriers qu’ils lui adressent, tous ont pris le parti de saisir l’occasion d’améliorer l’offre de soins du territoire. « On partage les craintes sur le capacitaire, mais mettons plutôt la pression sur l’AP-HP pour qu’elle prenne des engagements sur les temps partagés ville-hôpital, et réveillons-nous sur une approche globale, insiste Katy Bontinck, vice-présidente de Plaine Commune. Il y a sept ans pour créer des conditions favorables à l’installation des professionnels de santé. »

    Le docteur Mohad Djouab mise tout sur la nouvelle génération de praticiens, plus enclins, selon lui, à être salariés de centres ou de maisons de santé, sur lesquels la ville a un levier. « Ce changement, on l’observe aussi chez les jeunes hospitaliers qui veulent avoir un pied aux urgences et un temps de respiration ailleurs. »

    Les postes d’assistants partagés ville-hôpital « sont une bonne façon de fonctionner », confirme Philippe Gabriel Steg, patron de la cardiologie à Bichat, et dont l’un des médecins exerce déjà ainsi. « Il rapporte des malades au service, et le centre de santé a un lien avec l’hôpital. » L’agence régionale de santé a aussi un vrai rôle à jouer. Tous parlent « projet territorial de santé », « synergies à inventer ». Des « groupes de travail » doivent voir le jour. Leur mission d’ici à 2028 est immense.
    https://www.lemonde.fr/economie/article/2021/05/11/le-futur-chu-de-saint-ouen-interroge-la-politique-de-sante-de-demain_6079862

    #santé_publique #désert_médical #médecine_de_ville #hôpital #lean_management #ambulatoire #restructuration #93

  • Montaigne, la cérébrologie et le passeport bipolaire, Mathieu Bellahsen
    https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/010521/montaigne-la-cerebrologie-et-le-passeport-bipolaire-episode-2

    En guise d’illustration de la mutation cérébrologique du champ de la psychiatrie et de la santé mentale, l’institut Montaigne et le site de FondaMental vantent une « radicalité » dans les décisions politiques à prendre. Radicalité fondée sur l’ubérisation de la psychiatrie.

    Le 29 avril 2021, la directrice déléguée de la santé de l’institut Montaigne s’inquiète dans une tribune parue dans Le Monde : de "l’absence d’une certaine forme de radicalité dans les décisions prises, la situation de crise profonde dans laquelle se trouve la psychiatrie" https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/04/29/face-a-une-offre-de-soins-en-psychiatrie-sinistree-il-faut-mener-une-reforme

    Depuis 2007, la cérébrologie a sa fondation soutenue et financée par ce même Institut Montaigne. FondaMental s’est progressivement infiltrée dans l’appareil d’État et sur les plateaux télés jusqu’à devenir un acteur incontournable de la santé mentale. Le délégué à la psychiatrie nommé par le pouvoir macroniste en est directement issu.

    Destruction explicite de la psychiatrie au profit de la cérébrologie, du big data et des start-up

    Pour illustrer ce que nous avons avancé dans le premier épisode https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/290421/assises-de-la-psychiatrie-couchee-episode-1-la-consecration-de-la-ce, rien de plus facile car tout est dit, sans état d’âme, sur le site de FondaMental qui développe "le passeport bipolaire". Ce passeport bipolaire a fait l’objet d’un arrêté officiel publié au JO le 26 août 2019. FondaMental en fait la promotion sur son site. Sa directrice, Marion Leboyer, y dit sans ambage :

    « Cette expérimentation concrétise les transformations souhaitées par les cliniciens et les patients vers une prise en charge globale (psychiatrique et somatique) et spécialisée, au sein d’un modèle économique incitant à la qualité et à l’efficience. Elle préfigure des évolutions qui pourraient s’appliquer aux autres maladies psychiatriques comme la dépression ou la schizophrénie. »

    Le texte publié sur le site de FondaMental est organisé en trois chapitres : « l’innovation organisationnelle », « l’innovation technologique » et « l’innovation de tarification ».

    Rappelons, comme l’a montré Rachel Knaebel, que l’institut Montaigne et de nombreuses entreprises du CAC 40 soutiennent FondaMental. L’institut a d’ailleurs co-édité le livre "Psychiatrie état d’urgence". Au sein de la société française, l’institut Montaigne milite pour les réformes néolibérales des services publics. Il se réclame de « l’innovation », « l’égalité » et « l’efficacité » . Cette efficacité se présente comme altruiste et entend réduire les dépenses publiques et les coûts sociaux (ici les arrêts de travail).

    De la première à la dernière ligne du site, l’enjeu est clairement énoncé. Sans complexe.

    « En rupture avec le fonctionnement actuel de la psychiatrie française, Passport BP propose un parcours de soins spécialisé, spécifique aux personnes avec troubles bipolaires, en aval de leur passage dans un service de psychiatrie adultes (…) Passport BP propose d’expérimenter un nouveau mode de financement avec une bascule progressive d’un financement par la dotation annuelle de fonctionnement (DAF), budget global inégalitaire, inefficace et peu propice au déploiement de nouvelles organisations, à un financement forfaitaire au parcours, afin de dégager de nouvelles ressources pour la psychiatrie française tout en réduisant la dépense pour la collectivité par la limitation des hospitalisations et arrêts de travail. »

    [...]

    « Le projet Passport BP (Bipolaire) s’appuie sur une utilisation intensive des outils numériques et le traitement massif de données de santé pour piloter le projet de soin du patient (…). Inédite, la solution (MW...) permettra notamment un suivi rapproché des symptômes de la maladie facilitant la prise en charge rapide des crises et des événements somatiques. Au travers de l’utilisation de l’intelligence artificielle, MW permettra également d’introduire des logiques prédictives dans la prise en charge »

    Ni psychiatres, ni fous, ni soignants, ni lits, ra-di-cal.

    #psychiatrie #tarification #IA #données_de_santé #santé_publique #austérité #ambulatoire #Mathieu_Bellahsen

  • #Grève aux #urgences : « c’est la chronique d’une #catastrophe annoncée »
    https://www.europe1.fr/societe/greve-aux-urgences-cest-la-chronique-dune-catastrophe-annoncee-3917106

    L’homme refuse toutefois de cibler un seul responsable. « Nous sommes face à des gouvernements qui nous demandent de faire toujours plus avec moins », accuse-t-il. "Le fameux déficit de la sécurité sociale, c’est une escroquerie intellectuelle.

    [...]

    « Et puis il faut arrêter de nous vendre le tout #ambulatoire. C’est un concept du 20ème siècle », dénonce enfin Christophe Prudhomme, qui s’élève contre la tendance à hospitaliser le moins possible les patients. « Au 21ème siècle, nous devons hospitaliser sont des gens de plus de 50 ans, qui ont des maladies chroniques. Quand vous avez une maladie chronique, on vous soigne mois on ne vous guérit pas. Et quand vous venez à l’#hôpital parce que votre maladie décompense, vous avez besoin de lits. La ministre doit comprendre qu’il faut qu’elle arrête de supprimer des lits », conclut le médecin

    #santé #France

  • Comment les hôpitaux vont « devoir » économiser 3 milliards
    http://www.lemonde.fr/sante/article/2015/02/28/comment-les-hopitaux-vont-devoir-economiser-3-milliards_4585324_1651302.html

    La ministre de la santé, Marisol Touraine, a arrêté début février la répartition du plan d’économies de 3 milliards d’euros prévu pour les hôpitaux d’ici à 2017, selon un document ministériel publié vendredi 27 février par Challenges.

    La maîtrise de la masse salariale devrait rapporter à elle seule 860 millions d’euros, soit l’équivalent de 22 000 #postes et 2 % des #effectifs de la fonction publique hospitalière, selon l’hebdomadaire. Par ailleurs, « la mutualisation des achats des #hôpitaux et l’obtention de meilleurs tarifs auprès des fournisseurs » devraient dégager 1,2 milliard, et « les rapprochements entre hôpitaux voisins quelque 450 millions d’euros ». Le développement de la #chirurgie_ambulatoire, qui permet une sortie de l’hôpital le jour de l’intervention, « doit générer 400 millions » d’euros et « la réduction des durées d’hospitalisations 600 millions ».

    Un frein à la hausse des dépenses

    Le ministère de la Santé a précisé que « les économies doivent s’entendre non pas comme une réduction des dépenses mais comme une évolution maîtrisée de l’augmentation des dépenses ». Les efforts ne vont donc pas forcément se traduire par des coupes budgétaires ou des réductions de personnels, mais par un frein à la hausse des dépenses de #santé.

    #austérité #économie #insititution_culturelle #concentration-capitalistique #l'économie_est_la_politique_du_capital #Dégradation_de_la_qualité_des_soins #socialauds