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    Early initiation of prophylactic #anticoagulation for prevention of #coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: cohort study | The BMJ
    ▻https://www.bmj.com/content/372/bmj.n311

    Objective
    To evaluate whether early initiation of prophylactic anticoagulation compared with no anticoagulation was associated with decreased risk of death among patients admitted to hospital with coronavirus disease 2019 (covid-19) in the United States.

    Design
    Observational cohort study.

    Setting
    Nationwide cohort of patients receiving care in the Department of Veterans Affairs, a large integrated national healthcare system.

    Participants
    All 4297 patients admitted to hospital from 1 March to 31 July 2020 with laboratory confirmed severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection and without a history of anticoagulation.

    Main outcome measures
    The main outcome was 30 day mortality. Secondary outcomes were inpatient mortality, initiating therapeutic anticoagulation (a proxy for clinical deterioration, including thromboembolic events), and bleeding that required transfusion.

    Results
    Of 4297 patients admitted to hospital with covid-19, 3627 (84.4%) received prophylactic anticoagulation within 24 hours of admission. More than 99% (n=3600) of treated patients received subcutaneous heparin or enoxaparin. 622 deaths occurred within 30 days of hospital admission, 513 among those who received prophylactic anticoagulation. Most deaths (510/622, 82%) occurred during hospital stay. Using inverse probability of treatment weighted analyses, the cumulative incidence of mortality at 30 days was 14.3% (95% confidence interval 13.1% to 15.5%) among those who received prophylactic anticoagulation and 18.7% (15.1% to 22.9%) among those who did not. Compared with patients who did not receive prophylactic anticoagulation, those who did had a 27% decreased risk for 30 day mortality (hazard ratio 0.73, 95% confidence interval 0.66 to 0.81). Similar associations were found for inpatient mortality and initiation of therapeutic anticoagulation. Receipt of prophylactic anticoagulation was not associated with increased risk of bleeding that required transfusion (hazard ratio 0.87, 0.71 to 1.05). Quantitative bias analysis showed that results were robust to unmeasured confounding (e-value lower 95% confidence interval 1.77 for 30 day mortality). Results persisted in several sensitivity analyses.

    Conclusions
    Early initiation of prophylactic anticoagulation compared with no anticoagulation among patients admitted to hospital with covid-19 was associated with a decreased risk of 30 day mortality and no increased risk of serious bleeding events. These findings provide strong real world evidence to support guidelines recommending the use of prophylactic anticoagulation as initial treatment for patients with covid-19 on hospital admission.

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    Grosse déception, 3 études multicentriques internationales montrent que, dans les cas graves , les anticoagulants à doses élevées (dites « thérapeutiques ») n’ont pas d’avantages par rapport aux doses plus faibles dites « prophylactiques » et ont un risque hémorragique potentiellement plus élevé.

    Les études se poursuivent chez les cas moins graves.

    #COVID-19 : les #anticoagulants chez les patients gravement malades n’ont pas d’effets bénéfiques | COVID-19 | Actualités | Le Soleil - Québec
    ▻https://www.lesoleil.com/actualite/covid-19/covid-19-les-anticoagulants-chez-les-patients-gravement-malades-nont-pas-d

    https://images.omerlocdn.com/resize?url=https%3A%2F%2Fgcm.omerlocdn.com%2Fproduction%2Fglobal%2Ffiles%2Fimage%2Ff849523a-6fd3-4ace-bba9-5576764e8986.jpg&width=1200&type=jpeg

    Dans un communiqué conjoint publié mardi midi, l’Université Laval et le CHU de Québec, qui participent à l’un de ces essais, expliquent que ceux-ci vont toutefois se poursuivre pour les patients hospitalisés qui ne sont pas gravement malades.

    Ces essais cliniques ont été développés après que des médecins eurent observé que chez de nombreux patients atteints de la COVID-19, des caillots se formaient dans les vaisseaux sanguins du corps, y compris dans les micro-vaisseaux.

    « Cette coagulation inhabituelle, l’un des nombreux effets potentiellement mortels de la maladie, a entraîné de multiples complications chez ces patients, notamment des insuffisances respiratoires, des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux », explique-t-on dans le communiqué.

    Sur cette base, des médecins ont utilisé des anticoagulants à dose élevée pour traiter les patients gravement atteints de la COVID-19 admis dans les unités de soins intensifs.

    Les plateformes d’essais cliniques visaient plus particulièrement à évaluer si cette dose dite « thérapeutique » pouvait diminuer la défaillance d’organes et améliorer la survie, par rapport à une dose plus faible, dite préventive, utilisée de façon usuelle pour prévenir les caillots sanguins.

    Les chercheurs ne savent pas encore pourquoi, mais les anticoagulants à dose élevée n’ont pas aidé les patients atteints de la COVID-19 gravement malades et admis à l’unité des soins intensifs. Aussi des effets potentiellement délétères, notamment une augmentation des saignements, ne peuvent-ils être exclus.

    « Ces résultats sont inattendus et bien entendu décevants. Nous examinons actuellement les données pour mieux comprendre les effets du traitement et les effets délétères potentiels », indique le Dr Alexis Turgeon, professeur au Département d’anesthésiologie et de soins intensifs de l’Université Laval et chercheur au centre de recherche du CHU de Québec-Université Laval.

    « Nous continuons d’étudier l’anticoagulation à dose élevée par rapport à une dose plus faible chez les patients hospitalisés, mais moins gravement malades, sur la recommandation des comités indépendants de surveillance des données et de la sécurité de ces essais cliniques », précise le médecin spécialiste en soins intensifs.

    COVID-19 #Anticoagulation Trials ’Paused’ for Futility, Safety
    ▻https://www.medscape.com/viewarticle/943085

    https://img.medscape.com/thumbnail_library/is_201221_stop_sign_800x450.jpg

    Asked how she recommends clinicians now treat these critically ill COVID patients in the ICU in terms of anticoagulation, [Judith] Hochman [MD, director of the Clinical Cardiovascular Research Center at NYU Langone, who is principal investigator of the ACTIV-4 trial] said they have to use their clinical judgement. “Prophylactic doses of heparin/low molecular weight heparin are still indicated,” she said. “Some centers are trying a slightly higher prophylactic dose but we don’t have data on that yet.”

    Speculating on why the full dose anticoagulation did not show benefit, she suggested it might be too late in the course of the disease to make any difference. “What we’ve observed at autopsy is thrombi in the microcirculation as well as the large vessels. It may be too late to treat all those thrombi,” she said. “We are still hopeful that higher doses of anticoagulation may show benefit earlier in the course of the disease.”

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    #Thrombose et #anticoagulation dans la #COVID-19

    Analysis urges less reliance on ventilators for #coronavirus patients - STAT
    ▻https://www.statnews.com/2020/04/21/coronavirus-analysis-recommends-less-reliance-on-ventilators

    https://www.statnews.com/wp-content/uploads/2020/03/AdobeStock_108295350-1024x576.jpeg

    Un article qui cite une publication qui affirme que la baisse du taux d’oxygène dans le sang (hypoxémie) consécutive à l’atteinte pulmonaire dans la #COVID-19 est beaucoup mieux tolérée que dans les autres causes d’atteinte pulmonaire et que par conséquent l’hypoxémie ne doit pas représenter le principal critère de décision d’une #intubation mais plutôt la clinique et ce d’autant plus, disent-ils, qu’une intubation trop précoce dans la COVID-19 augmente la #mortalité en majorant les lésions pulmonaires.

    La publication en question :
    ▻https://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283

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      Why don’t some coronavirus patients sense their alarmingly low oxygen levels ? | Science | AAAS
      ▻https://www.sciencemag.org/news/2020/04/why-don-t-some-coronavirus-patients-sense-their-alarmingly-low-oxygen-le

      https://www.sciencemag.org/sites/default/files/styles/article_main_large/public/hypoxia_1280p.jpg?itok=xeFCKkhf

      La formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (thrombose) pourraient être responsable et les anticoagulants pourraient donc être efficaces.

      Hypotheses about what causes it are emerging. Many doctors now recognize clotting as a major feature of severe COVID-19. Negri thinks subtle clotting might begin early in the lungs, perhaps thanks to an inflammatory reaction in their fine web of blood vessels, which could set off a cascade of proteins that prompts blood to clot and prevents it from getting properly oxygenated.

      Negri developed this idea after treating a woman whose breathing troubles coincided with circulatory problems in her toes. Negri’s team gave the woman heparin, a common blood thinner, and not only her toes but her breathing recovered. Negri wondered whether heparin could boost patients’ low oxygen levels regardless of whether they were struggling to breathe. On 20 April, she posted a preprint detailing her hospital’s experience with 27 COVID-19 patients. Patients with hypoxia received heparin, and the dose was increased if they had elevated levels of D-dimer, a blood marker of excess clotting.

      One of the 27 was lost to follow-up after transferring to another hospital. But 24 others are recovering—including six of eight who needed mechanical ventilation, a better rate of positive outcomes than has been reported elsewhere. Two remain critically ill. Negri is now planning to follow more patients. And several clinical trials elsewhere will test whether blood thinners can prevent or treat complications of severe COVID-19, including respiratory problems.

      Strayer finds it reasonable to imagine that hypoxia emerges because “small blood vessels of the lung are being showered with clots.” His own hospital and others are beginning to test many admitted COVID-19 patients for markers of excess clotting and treat those who show it with blood thinners. But, “It is simply not known” whether clotting causes happy hypoxia, Strayer says. There are other possibilities. Recent imaging of a hypoxic patient showed “almost waxy-looking film all around the lungs,” Caputo says. “I don’t know what is actually going on pathophysiologically down there.”

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      Réponse de l’ami réanimateur dans un CHU parisien quand je lui ai envoyé le lien :

      « Mais depuis le début les consignes ont été de bien anti coaguler les covid du fait des thromboses !! De toutes façon le ttt était symptomatique avec de l’héparine curative »

      Moi : « Donc c pas la panacée ? “

      Ami : “ Non malheureusement !! Mais ça fait partie du ttt de base ”

      Moi : “ Donc héparine curative systématique ?”

      Ami : “ Chez tous les intubés !! Et préventive même chez les non hospitalisés ”

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