« Le contrôle de gestion est-il la vraie maladie de l’hôpital ? », Stéphanie Chatelain-Ponroy, Aude Deville
▻https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/06/04/stephanie-chatelain-ponroy-aude-deville-le-controle-de-gestion-est-il-la-vra
La gestion est d’abord l’outil d’une stratégie et il faut s’interroger sur les missions de l’hôpital, relèvent les universitaires Stéphanie Chatelain-Ponroy et Aude Deville.
Tribune. Avec la crise sanitaire, le « Ségur de la santé », le manifeste pour des jours heureux, les bilans sur l’hôpital se multiplient. Les critiques fusent et les propositions affluent. Une partie d’entre elles relève de la sphère médicale et soignante ou de la régulation financière politique (Ondam), et n’est donc pas dans l’objet de cette tribune, mais d’autres concernent les dispositifs de gestion qui sont au centre de nombreuses critiques.
Que nous disent les soignants des dispositifs mis en place ? Le centre de gravité de l’hôpital est passé des soignants aux administratifs. Les lourdeurs administratives entravent l’exercice de la médecine. Les tutelles administratives imposent aux personnels des objectifs de rentabilité les conduisant à user de techniques de valorisation déconnectées des besoins en santé. Aspirés par la technique et l’administratif, les soignants perdent le sens de leur activité. En filigrane se dessine un système inspiré de techniques de management, et plus particulièrement de dispositifs de contrôle de gestion.
L’hôpital est ainsi marqué par le mouvement de « modernisation de la gestion publique » et ses réformes visant à faire de la gestion par les résultats la pierre angulaire de son pilotage. Or les recherches menées dans les entreprises ont montré depuis longtemps que l’application stricte de la gestion par les résultats engendre un surinvestissement des objectifs chiffrés, du stress, des comportements opportunistes et des manipulations visant à améliorer l’apparence des résultats.
Retirer les roues des brancards
Christopher Hood décrivait ainsi, en 2005 ( « Comment l’administration britannique cultive la performance » , Sociétal, n°47), certaines dérives du National Health Service pour satisfaire aux objectifs fixés, au prix d’abandon des efforts pour tout ce qui n’était pas exprimé sous forme d’objectifs, de transferts des problèmes d’une organisation vers une autre, voire de falsifications de données (retirer les roues des brancards pour pouvoir considérer ceux-ci comme des lits, et ainsi diminuer un indicateur de suivi : les heures passées par les malades dans « l’attente d’un lit »).
Les soignants français ont aussi souligné de nombreux effets pervers, à commencer par la diminution recherchée des personnels dans les services – conduisant à des sous-effectifs délétères pour la qualité de la prise en charge des patients et la santé au travail des soignants –, le manque de lits vides dédiés à l’accueil aval des urgences (pour la T2A un lit vide coûte et ne rapporte rien), ou encore la création de postes administratifs consacrés à la seule optimisation du codage des soins nécessaire pour la sécurité sociale. Ils indiquent aussi, selon le psychiatre Christophe Dejours dans une tribune au « Monde » daté du 17 février 2018, que « les gestionnaires ne connaissent pas le travail et ne veulent pas le connaître […], tout ce qui importe, c’est de mesurer les performances » , et que si les activités programmées standardisées, notamment les actes chirurgicaux, se prêtent bien au dénombrement et à la quantification, il n’en est pas de même des pathologies complexes, des maladies chroniques ou encore des soins palliatifs.
Mais la gestion par les résultats n’est heureusement pas la seule manière de mettre en place des dispositifs de contrôle de gestion. Dans un papier fondateur, William G. Ouchi ( A conceptual framework for the design of organizational control mechanisms . Management Science, 1979) définissait trois mécanismes de contrôle : le contrôle par le marché, le contrôle par le clan et le contrôle par la bureaucratie. Il prenait l’exemple de l’hôpital pour illustrer le contrôle clanique marqué par la reconnaissance par les pairs, le partage des valeurs et la validation de compétences par le groupe.
Avec les réformes de la gestion publique, le pouvoir politique tente de remplacer le contrôle clanique historiquement en vigueur dans les communautés de pairs (l’Université, l’Hôpital, les Tribunaux, etc.) par un contrôle bureaucratique. Le gestionnaire devient un bureaucrate surveillant des acteurs qui appartiennent à un clan dont lui-même ne fait pas partie et dont il ne partage pas l’expertise.
Le pouvoir retrouvé des équipes
Or que nous disent les soignants de cette période de crise sanitaire ? Que le codage, les barrières financières, les reporting, les questions tarifaires et de rentabilité ont disparu pour laisser le champ libre à la responsabilité des professionnels de santé, à leur inventivité, que le pouvoir est revenu au sein des équipes soignantes. Autrement dit, que les dispositifs de contrôle par les résultats et la bureaucratie ont laissé la place à nouveau au contrôle par le clan, c’est-à-dire un contrôle fondé sur une implication forte, une adhésion aux objectifs de l’organisation, une culture partagée, une internalisation et un engagement moral concernant les normes, les valeurs, les objectifs et la manière de faire les choses au sein de l’organisation, bref, tout ce qui donne un sens à leur métier.
Le contrôle de gestion n’est donc pas une maladie. Ses outils déclinent la stratégie décidée par les dirigeants. C’est son rôle, et la logique de gestion par les résultats peut conduire à la mise en œuvre de décisions politiques non explicitées : elle fait alors passer pour une mesure technique ce qui relève d’un choix politique. Dans son ouvrage Les fondements du contrôle de gestion (PUF, Que sais-je ?, 2011), Henri Bouquin le rappelait très bien : « Le contrôle de gestion d’aujourd’hui est né du besoin de manœuvrer efficacement des organisations complexes. »
L’hôpital public est une organisation complexe, et pour savoir comment le manœuvrer efficacement, il faut avant tout s’interroger sur ses missions, son efficacité et savoir qui sont les acteurs de cette efficacité qui lui donnent sa raison d’être.
Stéphanie Chatelain-Ponroy, professeure des universités en sciences de gestion et du management au Conservatoire national des arts et métiers ; Aude Deville, professeure des universités en sciences de gestion et du management à l’Université Côte d’Azur-IAE de Nice.
Redite nécessaire du constat bien connu : Un organisme de santé... malade de « #gestionnite », Mathieu Detchessahar, Anouk Grevin, 2009
▻https://www.cairn.info/revue-gerer-et-comprendre1-2009-4-page-27.htm#
#hôpital #système_de_santé #management #économie #bureaucratie #contrôle_de_gestion #santé_publique #soigner_l'institution