Le centre hospitalier du Doubs a, depuis quinze ans, cantonné le bistouri aux cas exceptionnels. La pratique, encore régulière en France, est décriée pour son manque de respect des femmes.
L’été dernier, en pleine polémique sur les violences obstétricales, elle dit avoir ressenti le besoin de « se mettre dans une bulle ». A 32 ans, Amandine attendait alors son premier enfant. « J’avais déjà entendu pas mal de récits pas forcément drôles de copines, et avec tout ce qui se disait alors sur l’épisiotomie, j’avais très, très peur de l’accouchement, d’être déchirée, d’avoir mal », se souvient la jeune femme.
Pour conjurer cette peur, cette employée de banque a appliqué une méthode singulière : « Je me disais : "Tu as de la chance, tu accouches à Besançon." » Car dans la maternité du centre hospitalier universitaire (CHU) de la préfecture du Doubs, le taux d’épisiotomies est le plus bas de France : moins de 1 % des femmes accouchant par voie basse subissent cette incision chirurgicale partielle du périnée, (entre le vagin et l’anus), censée agrandir la zone de passage du bébé. Rien à voir avec la moyenne nationale qui, quoiqu’en baisse, atteint tout de même les 20 % (34,9 % pour les premières naissances et 9,8 % pour les autres) d’après les dernières données parues en octobre (1). A la maternité du CHU de Besançon, à l’inverse, seules 12 épisiotomies ont été pratiquées en 2016 pour 2 900 naissances.
De quoi rassurer les futures mères, telle Amandine : « J’avais fait part de mes craintes à la sage-femme libérale qui me suivait, se souvient-elle. Elle avait justement été formée dans cet hôpital et elle m’a assuré que si cela devait arriver, c’est que c’était "ultra-nécessaire". J’ai aussi choisi cet établissement pour sa réputation en la matière. »
« Poids des habitudes »
Ce jour-là, assise à côté de son lit dans l’une des quarante chambres individuelles du service, la jeune femme brune, tout sourire, peut souffler : la naissance de sa petite Louison trois jours plus tôt n’a « pas du tout été la catastrophe qu’[elle] appréhendait ». Et de louer le « respect de la femme et du bébé » qui règne dans la maternité, ainsi que la disponibilité et la pédagogie du personnel.
N’en jetez plus ! Aurait-on déniché un paradis de l’enfantement, loin du sang et des larmes, où les vagins vivraient heureux tout en ayant beaucoup d’enfants ? Mollo tout de même, tempère le chef du pôle « mère-femme », le Dr Didier Riethmuller. « On ne peut pas promettre qu’il y aura zéro épisiotomie, mais seulement que s’il doit y en avoir une, c’est qu’elle était absolument indispensable », avertit le médecin. Comment, dès lors, expliquer que l’incision polémique soit si peu pratiquée dans son service, et même plus largement en Bourgogne-Franche-Comté (8,8 %), quand l’Ile-de-France, par exemple, est à 24 % d’épisiotomies ? « Je crois que la région bénéficie de l’héritage d’un patrimoine obstétrical basé sur le bon sens, avance le Dr Riethmuller. Je pense aussi que le poids des habitudes et des croyances est déterminant. »
Ainsi, depuis sa première description par le praticien irlandais Sir Fielding Ould, en 1742, l’épisiotomie a été longtemps perçue comme une manière d’anticiper, par une incision nette car chirurgicale, d’éventuelles lésions graves, pouvant aller jusqu’à la déchirure du sphincter anal. « Pendant très longtemps, protéger la continence des femmes a été une problématique essentielle. Jugez plutôt : au XIXe siècle, même la comtesse de Lavalette s’est carrément fait répudier à cause de son incontinence », conte le Dr Riethmuller. A tel point que le geste est devenu quasi systématique au fil du temps : il y a vingt ans, le taux d’épisiotomies culminait à 55 % dans l’Hexagone. A la même époque, le CHU bisontin, bien en dessous de la moyenne nationale (30 %), avait déjà entrepris de moins dégainer son bistouri en salle de naissance. L’élément déclencheur : une étude argentine publiée dans la revue médicale The Lancet, en 1993. Sa conclusion est sans appel : l’épisiotomie systématique n’empêche pas la survenue de lésions du périnée, et peut même compliquer les suites pour la mère.
« Tire-chieurs »
« Dès le début des années 2000, la consigne dans notre service était claire. Avant de pratiquer une incision, demandons-nous : "Est-ce que cela va rendre service à la femme ?" » se souvient le Dr Riethmuller. D’abord accueillie avec une pointe d’inquiétude par l’équipe, cette nouvelle philosophie est très vite adoptée : « On a publié au fil du temps une série de travaux attestant que les effets délétères redoutés n’étaient pas là », précise le chef de service. Puis, en 2005, à l’issue d’un groupe de travail dont le Dr Riethmuller était membre, le Conseil national des gynécologues et obstétriciens français publie des recommandations en faveur de pratiques plus « restrictives ». Le pourcentage d’épisiotomies n’a depuis eu de cesse de dégringoler à Besançon : rien qu’entre 2003 et 2010, il est passé de 18,8 % à 1,3 %.
Se pose alors la question de la formation continue à ce geste si peu pratiqué dans ce CHU. Pour ce faire, mannequins, vidéos et autres parties intimes de porcs sont mis à contribution. Mais il n’empêche que, dans certaines situations, bien réelles cette fois, l’équipe n’a pas d’autre choix que d’inciser : quand il y a un « risque de délabrement » des parties génitales de la mère, notamment quand l’utilisation de forceps s’impose ou en cas de danger pour le nouveau-né.
Sinon, c’est la règle du « respect périnéal » prônée par Didier Riethmuller qui fait foi. Ce qui implique tout de même quelques ajustements : « Prendre le temps : c’est le principe que j’essaie d’enseigner aux jeunes, à qui je dis qu’ils ne sont pas des "tire-chieurs" », plaisante le chef de service. Le temps nécessaire à l’élongation naturelle du périnée, donc, de telle sorte que la sortie de l’enfant soit contrôlée afin d’éviter tout effet « boulet de canon ». « Vous faites du sport ? » nous demande-t-il. Affirmatif. Explication en image : « Ce qu’il faut, c’est l’équivalent d’un stretching pour éviter les claquages. »
Au premier étage de l’immense et moderne bâtiment, c’est un peu cet entraînement qui vient de se jouer, lors d’une séance de préparation à l’accouchement. « Le périnée est tellement méconnu que c’est très important de donner aux femmes l’accès à ce muscle », détaille la sage-femme qui anime ces séances, Patricia Moyne. Et de déplorer que cet inconnu soit « quasiment absent des programmes de sciences et vie à l’école ». Alors, cette professionnelle qui exerce ici depuis presque trente ans, essaie de « donner un sens à tout ce qui se passe au cours de l’accouchement, de la perfusion aux contractions, en passant par le périnée, pour que les femmes ne se sentent plus dépossédées de ce moment ». Cela passe bien sûr par des explications, y compris anatomiques, des exercices de visualisation, de contractions-décontractions du muscle, ou encore par des massages au cours du dernier mois.
« Coups de bistouri »
Assise sur un des ballons de grossesse colorés disséminés dans la salle, Coralie, ingénieure de 32 ans, a découvert lors de son premier rendez-vous à la maternité que cette dernière avait une pratique restrictive de l’épisiotomie. « J’y reste », a-t-elle immédiatement pensé. Car pour cette troisième grossesse, la jeune femme espère bien ne pas revivre certains traumatismes. « J’ai mis presque quinze jours à pouvoir me rasseoir après mon premier accouchement. C’est un peu la honte de se trimballer avec un petit plaid à mettre sous ses fesses, souffle-t-elle en rougissant. D’autant qu’on ne m’a pas vraiment expliqué ce qui se passait. »
« On entend parler de "point du mari" [une suture du périnée plus serrée que nécessaire, ndlr], de coups de bistouri systématiques… Ça fait vraiment flipper », abonde Soraya, 32 ans, dont c’est la première grossesse. « Quand j’ai entendu parler du CHU, ça m’a enlevé un poids », affirme cette prof. Pour Pauline, laborantine de 25 ans, pour qui c’est aussi une première, il est même question de « préserver notre féminité : au départ, je me disais qu’on allait forcément me charcuter. J’ai eu trois rendez-vous dans une clinique, et puis j’ai entendu parler de la manière dont cela se passait ici, et j’ai décidé d’y accoucher ».
La maternité risque-t-elle d’être victime de son succès ? Que nenni, rétorquent les professionnels qui y travaillent, pour qui les cas de femmes prêtes à engloutir des kilomètres pour venir y mettre au monde leur enfant demeurent « anecdotiques » : certaines viennent des départements limitrophes, et une petite poignée de la Suisse voisine, voire de la région lyonnaise. Quant à dupliquer le modèle comtois sur tout le territoire, le Dr Riethmuller est sceptique : « Je ne suis pas certain que cela soit transposable partout… Pour ma part, j’ai la chance d’avoir une équipe médicale au sein de laquelle tout le monde rame dans le même sens. » Et sans trop de galères.
(1) Selon la dernière enquête nationale périnatale, menée sur 14 142 naissances survenues entre le 14 et le 20 mars 2016 dans les 517 maternités de métropole et d’Outre-mer.
(2) Friese K, Labeit D, Runkel S, Melchert F, « Routine vs selective episiotomy : a randomised controlled trial ; Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group, The Lancet, 1993.
Virginie Ballet
