Après des mois de pandémie, les urgences retrouvent leurs difficultés structurelles. Une journée d’action des personnels hospitaliers est prévue le 16 juin.
Les maux de l’hôpital 6/6. Elle ne le dit pas trop fort parce que son hôpital a vécu les mêmes drames qu’ailleurs, mais Sheila Gasmi regretterait presque le temps du Covid-19 : « Pendant cette période, on a retrouvé notre âme d’urgentistes. » Depuis dix ans, elle exerce comme médecin aux urgences de l’hôpital Avicenne, à Bobigny (Seine-Saint-Denis), et ne s’était jamais sentie aussi utile. « On a renoué avec notre cœur de métier : la gestion de crise. Pour une fois, on a eu l’impression de faire notre travail. »
Et maintenant ? Dans sa main, les dossiers des patients venus aux urgences ce mercredi 10 juin, avec leur motif d’admission. Sheila Gasmi lit : « Bourdonnement de l’oreille depuis quatre semaines, dorsalgie, œil rouge, constipation sans gaz depuis une semaine (déjà venu pour ce motif le 6 juin), douleurs abdominales et vomissements depuis une semaine, abcès fesse depuis trois semaines, plaie index gauche, ivresse… » Un dernier : « Retard de règles. Elle, je lui ai dit : “C’est pas possible. Vous allez chez Carrefour et vous achetez un test de grossesse.” »
Le retour progressif à la normale, après la vague épidémique, n’est pas facile. Derrière Sheila Gasmi, un homme de 91 ans arrive sur un brancard dans la salle de déchocage, dévolue aux cas graves, une plaie profonde dans la jambe droite. Il a trébuché sur son déambulateur, fracture ouverte du tibia. Mais le retour à la normale, ce n’est pas tant ce qui se passe en salle de déchocage que tout autour.
« Il y a urgence aux urgences »
Le retour à la normale, ce sont les patients qui s’entassent pour de la « bobologie » dans la petite salle voisine – « la zone des consultations médicales » –, ce sont ceux qu’il faut hospitaliser, mais qui gisent des heures durant sur un brancard dans les couloirs en attendant un lit, ce sont ceux qui deviennent violents. Un grand panneau de bois remplace une des vitres du guichet d’accueil. Fin mai, un homme excédé par l’attente l’a fait exploser avec une chaise. L’agente qui se trouvait derrière est en arrêt jusqu’au 30 juin.
En 2018, l’observatoire national des violences en milieu de santé a reçu des services d’urgences 3 450 signalements d’atteintes aux personnes et 513 d’atteintes aux biens – seule la psychiatrie en déclare plus. C’est à la suite de plusieurs faits de violence à Saint-Antoine que les urgences de cet hôpital du centre de Paris se sont mises en grève, en mars 2019, entraînant un immense mouvement de contestation, qui a mis en lumière le malaise dans ces services dont la fréquentation explose : 10 millions de passages aux urgences en 1996, 22 millions en 2018. Les effectifs n’ont pas suivi et les services saturent, aggravant le risque de mortalité ou de complications chez les patients.
« Il y a urgence aux urgences » a été le refrain de l’année en 2019. Quelque 300 des 474 services des urgences publics se sont déclarés en grève. La secousse avait été puissante − et devrait connaître une réplique mardi 16 juin, journée de mobilisation nationale du personnel soignant. François Braun, président du syndicat SAMU-Urgences de France, résume la situation : « Il y a la plaque tectonique de la médecine de ville et la plaque tectonique de l’hôpital qui bougent, qui dysfonctionnent et, à la jonction des deux, il y a les urgences. C’est là qu’il y a les tremblements de terre. » Les urgences, poste d’observation sans pareil des maux du système de santé français, tant côté ville – « l’amont » – que côté hôpital – « l’aval ».
« Une sorte de supermarché ouvert 24 heures sur 24 »
Dans leur rapport intitulé « Pour un pacte de refondation des urgences », établi à la suite du mouvement de grève, le député (LRM) de Charente Thomas Mesnier et le professeur Pierre Carli ont largement souligné que le mal aux urgences était lié à un mal en amont. Ils ont identifié plusieurs causes à la forte hausse de la fréquentation. Parmi elles, « le consumérisme », cette idée selon laquelle, comme le résume Mathias Wargon, chef des urgences de l’hôpital de Saint-Denis, elles sont devenues pour les citoyens « une sorte de supermarché ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre, où vous êtes sûr de trouver tout ce dont vous avez besoin », de la prise de sang au scanner.
Mais le rapport s’attarde surtout sur « ces patients qui ne trouvent pas d’autre accès aux soins ». Ceux pour qui les urgences pallient les manques de la médecine de ville, ceux qui ne savent ou ne peuvent faire autrement, que ce soient les résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) pas assez médicalisés, ou tous ceux qui n’ont pas de médecin traitant, pas de papiers, pas d’argent.
Ce 10 juin, sur un brancard au milieu d’autres patients hagards, dans le couloir d’Avicenne, ronfle un clochard que les pompiers ont trouvé ivre mort dans la rue. Il y retournera dès qu’il aura dessoûlé. « J’ai voulu lui trouver une structure d’accueil, il ne veut pas qu’on s’occupe de lui » , soupire Khaïna Daoud, l’assistante sociale du service, qui voit passer à longueur de journée « des SDF, des femmes battues, des mineurs isolés, des personnes âgées vulnérables ».
« La grève, c’est aussi parce qu’on n’est pas faits pour recevoir ce type de patientèle », explique Laura Michalet, aide-soignante qui ne compte plus les malades psychiatriques « qui errent dans les couloirs, qui se mettent tout nus, qui urinent par terre, qui font des crises de démence ». Avicenne les garde : l’hôpital psychiatrique voisin de Ville-Evrard est toujours plein.
3,6 millions de passages « inutiles » aux urgences en 2017
Un rapport de la Cour des comptes estimait, en 2017, à 3,6 millions le nombre de passages « inutiles » aux urgences, des demandes de soins non programmés, sans détresse vitale, « qui auraient pu être pris en charge par la médecine de ville ». Problème : si les urgences sont saturées, souvent, la médecine de ville l’est aussi.
« S’il y avait une médecine de ville organisée et un maillage important, on aurait moins de visites aux urgences » , affirme Frédéric Adnet, qui dirige celles d’Avicenne. Le problème est ancien. « Je suis persuadé que si l’on avait une permanence de soins en ville correctement organisée, les services hospitaliers d’urgences pourraient travailler dans de bien meilleures conditions », disait déjà, en 2003, le ministre de la santé, Jean-François Mattei.
La densité déclinante de la médecine de ville qui crée des déserts médicaux – en Seine-Saint-Denis notamment – doit beaucoup au numerus clausus qui a limité le nombre d’étudiants en médecine depuis 1971. Sa levée, à la rentrée 2020, n’inversera pas la tendance avant dix ans. En attendant, le gouvernement mise sur une réorganisation du système de soins en ville, autour de communautés professionnelles territoriales de santé – des réseaux d’acteurs de la santé sur une zone donnée – et réfléchit à la mise en place d’un numéro unique de régulation médicale ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre pour apporter aux malades une réponse adaptée : l’envoi du SAMU pour l’urgence vitale, un rendez-vous avec un généraliste dans les vingt-quatre heures, ou une téléconsultation.
Les urgences, la tirelire de l’hôpital
Le rapport Carli-Mesnier suggère enfin de multiplier les « maisons médicales de garde » à proximité des services des urgences, qui pourraient alors envoyer vers ces lieux, regroupant des médecins libéraux, les patients aux problèmes non urgents. Mais le feront-ils, sachant que cela leur ferait perdre de l’argent ? « La tarification à l’activité et le forfait en fonction du nombre de passages ont encouragé l’hôpital à faire des urgences leur tirelire », dit agacé Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français, premier syndicat de médecins libéraux.
Chaque passage aux urgences rapporte en moyenne 161,50 euros à l’hôpital, a estimé la Cour des comptes en 2014. Résultat, explique le docteur Braun : « Quand les urgentistes râlent parce qu’ils ont trop de patients à prendre en charge, les directeurs d’hôpitaux disent : “C’est très bien, continuez à bosser.” C’est un peu perturbant. » La réforme du financement des urgences est au cœur du Ségur de la santé, qui doit déboucher d’ici à mi-juillet à une « refondation du système de santé » français.
A cette situation kafkaïenne, Olivier Véran, pas encore ministre de la santé, a proposé, en 2018, une solution kafkaïenne qui devait entrer en vigueur au moment où le Covid-19 est arrivé : un « forfait de réorientation hôpital-ville » de plusieurs dizaines d’euros. Autrement dit : payer l’hôpital pour qu’il accepte de renvoyer les patients vers la médecine de ville.
« Le flux de patients qu’on doit caser »
« En réalité, le problème n’est pas le flux de patients qui arrivent, assure cependant le professeur Adnet, c’est le flux de patients qu’on doit caser. » L’aval. Mercredi 10 juin, à Avicenne, une dizaine de personnes attendaient qu’un lit se libère dans un service. « Ils sont parfois vingt ou vingt-deux », confie-t-il. Dans ces cas-là, le couloir déborde, et les brancards sont mis « en double file », dans un couloir perpendiculaire.
Les urgences pâtissent par ricochet de la fermeture, entre 1993 et 2018, de près de 100 000 lits dans les hôpitaux. « C’est indécent, un papi qu’on ne peut pas mettre dans une piaule parce qu’il n’y a pas de lit, se désole l’infirmière Virginie Moneo. Les gens passent parfois vingt-quatre heures dans le couloir, c’est devenu normal. On a parfois l’impression d’être dans la maltraitance, mais on subit nous-mêmes la maltraitance gouvernementale depuis vingt-cinq ans. »
« Les urgentistes ne disent pas qu’ils travaillent trop, ils disent qu’ils travaillent trop dans une fonction qui n’est pas médicale. On passe des heures à essayer de trouver une place aux malades. » Faute de place au bloc opératoire d’Avicenne, ou dans un hôpital des départements voisins, le vieil homme à la fracture ouverte du tibia a attendu six heures pour être opéré.
Outre des lits et du personnel supplémentaires, les urgentistes réclament 300 euros supplémentaires par mois pour les paramédicaux. Lorsqu’elle était encore ministre de la santé, Agnès Buzyn leur en a accordé 100, sous forme de prime qui ne comptera pas pour la retraite. Laura Michalet, aide-soignante depuis sept ans, touche 1 350 euros net par mois. Virginie Moneo, infirmière depuis dix-huit ans, 2 170 euros. « C’est une honte », dit Mme Gasmi. Après dix ans comme médecin aux urgences, elle-même pourrait, dans le privé, prétendre à deux fois plus que ses 4 000 euros mensuels. « Si je reste là, c’est parce que j’aime mon hôpital, j’aime mon 93, j’aime le service public. »
