De l’Assurance maladie à l’Assurance santé. A propos des masques et de la prévention en général | francoisberdougo
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La question des masques a fait couler beaucoup d’encre, au cours des dernières semaines, que ce soit sur l’approvisionnement, la distribution ou l’accessibilité. L’enjeu des prix a été maintes fois soulevé, face à la culbute qu’ont opéré tantôt les producteurs, qui font face à une demande mondiale sans précédent, ou les distributeurs. De 0,08€ le masque chirurgical, on est passé à un prix plafonné, en France, à 0,95€ ; la grande distribution s’est engagée à pratiquer une vente « à prix coûtant », situant le prix de ces masques entre 0,30€ et 0,60€ pièce. Sur les masques en tissu, la puissance publique ne s’est pas embarrassée de précautions : pas de prix plafond, car cela découragerait « l’innovation ». Refrain bien connu de l’économie de marché, qui n’a jamais démontré sa pertinence, mais passons. D’autant qu’en guise d’innovation, chacun conviendra que des masques fabriqués selon les recommandations de l’AFNOR feront l’affaire : or, ces modèles ne sont couverts par aucun brevet – dont on rappelle que l’objet premier est précisément de rémunérer l’innovation (avec tous les abus que l’on connaît bien en matière de médicaments et autres produits de santé).
Ainsi, si l’on suit les recommandations (pas plus de 4 heures d’usage), ce sont, au bas mot, deux masques chirurgicaux par jour qu’un individu est censé porter. Calcul fait, il ressort que s’approvisionner en cette denrée devenue désormais aussi rare que précieuse, pourrait faire peser sur une famille une charge financière de 200€ par mois. Ceci conduira les individus à devoir arbitrer entre s’équiper en matériel de prévention d’un agent infectieux particulièrement transmissible/contagieux et d’autres dépenses non moins nécessaires, pour ne pas dire vitales. Rappelons que, en 2020, le salaire médian dans la population française est toujours de 1 750€ net par mois.
La gratuité devient, dès lors, une question majeure au regard de l’équité, pour ne pas dire de l’égalité de chacun.e devant sa capacité à se protéger – et à protéger les autres, car c’est bien autour de cet objectif que l’usage des masques est promu.
Lors du débat du projet de loi de prorogation de l’état d’urgence sanitaire, un député a défendu son amendement en faveur de la gratuité de cette phrase toute simple : « La sanction ne peut aller qu’avec la gratuité ».
Il se trouve de nombreux acteurs sociaux, y compris dans le monde de la santé (publique), pour contester l’importance de la gratuité : cette charge financière pèserait peu sur les individus, chacun.e devrait faire preuve de responsabilité dans la période, on ne devrait pas attendre de l’Etat que tout arrive tout cuit et tout offert… Ces proclamations oublient qu’il ne s’agit pas d’attendre quoi que ce soit de « l’Etat » mais de la société qui s’incarne en lui et dont il n’est censé être que le bras armé. Tous les outils de prévention ne sont pas traités de la même façon, et c’est bien le problème.
Parmi les recherches biomédicales menées actuellement dans le contexte du Covid-19, outre les diverses modalités de traitement ou un potentiel vaccin, les pistes qui intéressent particulièrement les responsables de santé publique sont celles qui visent à identifier un médicament préventif. Une « prophylaxie pré-exposition » (PreP) à ce nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. Evidemment, un tel outil de prévention changerait la donne pour les personnes les plus exposées et surtout celles à risque de formes graves de l’infection. A l’échelle collective, de même, puisqu’il rendrait moins nécessaires (ou même utiles) les « gestes barrière » et autres masques destinés à protéger ces mêmes personnes. Imaginons qu’une telle molécule (ou plusieurs) soit identifiée – certains imaginent que ce pourrait être le cas d’ici juillet ou septembre 2020 – et alors, il n’y a aucun doute sur le fait qu’elle serait illico remboursée par l’Assurance maladie. Plus encore : s’il était envisagé qu’elle ne le soit pas, cela ferait scandale.
Suit une comparaison avec les capotes (payantes) et les médocs contre le VIH.
La prévention, parent pauvre du système de santé français ? Certainement, cela est largement documenté, et cette idée constitue une ligne de force des revendications d’un grand nombre d’acteurs. La liste est longue des stratégies de santé non biomédicales ou non pharmaceutiques qu’il est question de faire reconnaître et admettre au remboursement. Une terminologie s’est même imposée dans le débat public : « thérapeutiques non médicamenteuses » ou « interventions non médicamenteuses », parmi lesquelles on inclut les règles hygiéno-diététiques (régimes diététiques, activité physique et sportive ou règles d’hygiène), les traitements psychologiques ou les thérapeutiques physiques (rééducation, kinésithérapie). Les choses évoluent un peu, par exemple avec l’introduction du « sport sur ordonnance » pour les personnes concernées par une affection de longue durée (ALD), tant l’activité physique a démontré son bénéfice en matière de prévention tertiaire. En matière de santé mentale, on est loin du compte en ce qui concerne la couverture des frais occasionnés par le recours aux professionnel.le.s, dès lors qu’ils/elles ne sont pas médecins… Aujourd’hui, ce sont les mutuelles qui sont le plus en pointe dans le remboursement de ces thérapeutiques ou interventions.
l’inventeur d’un vaccin sauve des vies là où celui (ou celle, d’ailleurs) qui apprend à se laver les mains ou à se brosser les dents ne fait pas le poids. Rappelons pourtant que parmi les grandes réussites de la santé publique, depuis le 19ème siècle, celles qui ont permis de prolonger la vie ainsi que la vie en bonne santé, on trouve évidemment l’hygiène et l’amélioration des conditions matérielles de vie telles que l’habitat. Aujourd’hui encore, 5 millions d’enfants meurent chaque année de maladies évitables grâce à l’hygiène et à l’approvisionnement en eau potable.
Le 19 avril dernier, le Président du Conseil scientifique Covid-19 notait, avec une certaine gourmandise, que l’on « allait faire de la médecine, après avoir fait de la santé publique ». Il entendait par là que le temps allait enfin être venu de parler sérieusement molécules, que ce soit en traitement ou en prévention (PreP ou vaccin).
Discipline déconsidérée et désertée par les futurs médecins, on voit pourtant bien tout l’intérêt d’une santé publique forte (et pas que médicale) dans des périodes comme celle-ci. Or, mener des recherches sur des thématiques comme le lavage des mains ou l’usage des masques, hors de l’hôpital du moins, n’attire que peu de financements et est difficilement valorisable dans une carrière universitaire.
La crise liée à l’épidémie de Covid-19 nous rappelle pourtant l’importance de ce type de comportements dans la réponse aux problèmes de santé. On le voit, en l’absence de tout agent pharmaceutique efficace, c’est sur des procédés d’hygiène très simples que reposent, d’abord et avant tout, les stratégies destinées à faire barrage au virus.
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