#indemnités_journalières

Face à la hausse du #coût des #arrêts_de_travail, la #Caisse_nationale_d’assurance_maladie préconise de revoir le « système »

Avec un #déficit annoncé plus élevé que les 11,4 milliards d’euros prévu et avant le vote du budget, la #Cnam affiche sa combativité. D’ici décembre, la Caisse va notamment contacter 30 000 à 40 000 salariés en arrêt depuis plus de dix-huit mois pour vérifier si leur absence se justifie toujours.

La Caisse nationale d’#assurance_maladie devance l’appel. A quelques semaines de l’ouverture des débats parlementaires sur le financement de la Sécurité sociale pour 2025, son directeur général, Thomas Fatôme, remet sur le tapis la question du coût des arrêts de travail, trop « dynamique » à ses yeux. Lundi, lors d’un point presse au siège de la Cnam, il s’est spontanément « mis à la disposition du gouvernement et des parlementaires pour discuter de cette problématique », estimant que le système actuel est « questionnable en termes de #soutenabilité_financière et d’#équité ».

Une façon d’orienter le prévisible tir à vue de Bercy et des parlementaires. Pour cause, le déficit de la branche maladie de la #Sécu devrait en fin d’année être encore plus élevé que les 11,4 milliards annoncés en juin. Alors que Bercy recherche activement près d’une quinzaine de milliards d’économies, l’#assurance_maladie est clairement en ligne de mire.

« Des échanges, pas de contrôles »

Or pour la Cnam, le coût des arrêts de travail a des allures de puits sans fond. En 2023, les #indemnités_journalières (IJ) versées aux assurés (hors Covid) ont atteint 15,8 milliards d’euros, moitié plus qu’en 2015. Un emballement que la Cnam peine à contenir. Et ce n’est pas faute d’y mettre du sien. En 2023, la campagne de vérification des prescriptions des médecins généralistes, la vérification de 1,2 million d’arrêts en cours, et les demandes d’explications réclamées à 900 entreprises de plus de 200 salariés présentant un taux d’absentéisme « atypique » ont certes permis de modérer la hausse du nombre d’arrêts (+ 1,8 % par rapport à 2022) mais pas leur coût (+ 6,1 %). Surtout, en l’absence de nouvelles mesures, le dérapage menace de se poursuivre pour la Cnam, avec un renchérissement des dépenses pour IJ de l’ordre de 8 % sur le premier semestre…

Malgré cet échec relatif, la Cnam affiche sa combativité. Pour preuve, elle lance une série d’« actions » d’ici à décembre pour limiter la facture. Sa première cible : les assurés sociaux. D’ici la fin de l’année, 30 000 à 40 000 salariés en arrêt depuis plus de dix-huit mois devraient être contactés par ses services pour « #faire_le_point », et donc vérifier si l’#absence se justifie toujours. La situation de ceux en arrêt depuis plus de quatre ans sera aussi réexaminée. De même, les salariés qui ont cumulé plus de deux arrêts de travail en six mois (hors affections de longue durée et maternité) devraient recevoir un courrier de la Cnam leur proposant un « #accompagnement » mais aussi leur rappelant les règles entourant la délivrance des arrêts. A toutes fins utiles.

Les médecins ne sont pas oubliés : quelque 7 000 généralistes, parmi les plus prescripteurs d’arrêt, vont être conviés à un « #entretien_confraternel ». « Il s’agit d’#échanges, pas de #contrôles », insiste Fatôme, peu soucieux de rallumer la guerre avec les syndicats de praticiens. L’occasion tout de même d’un petit coup de pression : la liste de leurs patients en arrêt depuis plus de dix-huit mois leur sera communiquée, tout comme les référentiels d’arrêts admis par pathologie : « Une gastro c’est trois jours, une grippe cinq jours… » glisse le DG de la Cnam.

Equipe cyber en chasse

Les entreprises sont aussi dans le collimateur : un nouveau millier d’entre elles vont devoir fournir des explications sur l’#absentéisme de leurs troupes, et le cas échéant seront invitée à intégrer un #programme_national_de_prévention. En parallèle, la lutte contre la #fraude s’intensifie. Les arrêts de travail sur papier, qui représentent encore 30 % du total, étant susceptibles d’être contrefaits, la Cnam enjoint aux médecins d’utiliser désormais un formulaire Cerfa sécurisé, donc non falsifiable ni photocopiable. Lequel deviendra obligatoire à compter de juin 2025. En outre, une équipe cyber va engager la chasse en ligne aux faux sites de délivrance d’arrêt de travail.

Cet activisme de la Cnam la dédouane. Sans forcément apporter de solution pérenne à ses problèmes de gros sous. Car le coût des arrêts de travail dépend largement de facteurs qui lui échappent. Ainsi de la hausse des #salaires (et donc des indemnités journalières) à commencer par le smic qui a suivi l’inflation, de la baisse du #chômage et du vieillissement de la population active suite aux reports successifs de l’âge légal de la #retraite. Tout au plus, la Cnam peut espérer contrer l’augmentation tendancielle de la durée moyenne des IJ pour une même classe d’âge, et le recours plus systématique qu’autrefois aux arrêts de travail. d’où sa volonté de réviser les règles. Et d’abord pour les durcir, même si au passage ce pourrait être l’occasion de revenir sur certaines iniquités comme la moindre indemnisation des salariés en contrat depuis moins de six mois. Mais encore faudrait-il que cette dérive du coût des arrêts de travail ne soit pas le signe financièrement tangible d’une dégradation continue de l’#accès_aux_soins et de la santé physique et psychique de la population.

▻https://www.liberation.fr/societe/face-a-la-hausse-du-cout-des-arrets-de-travail-la-caisse-nationale-dassur
#vérification #maladie #France

Chasse aux #arrêts_de_travail : des médecins dénoncent « une campagne d’#intimidation générale »

L’#Assurance_maladie contrôle des centaines de #médecins_généralistes qui prescriraient, selon elle, trop d’arrêts de travail, et leur impose des #quotas au mépris de la situation des patients. Des médecins, « écœurés », contestent la démarche.

« Ça m’a fait perdre confiance en ma pratique. Je me suis dit : où est le problème, qu’est-ce que je ne fais pas bien ? » Comme d’autres confrères et consœurs, Valérie* [1] fait partie des 1000 médecins généralistes ciblés par l’Assurance maladie, parmi 6000 préalablement identifiés. En cause : leur trop grande prescription d’arrêts de travail. En juin 2023, le ministre de l’Économie, #Bruno_Le_Maire, dénonçait l’« explosion » des arrêts de travail et disait vouloir lutter contre les « #dérives » et « #abus ».

Selon le gouvernement, les arrêts maladie auraient augmenté de 7,9 % en un an, et de 30 % entre 2012 et 2022, passant de 6,4 millions arrêts prescrits en 2012 à 8,8 millions désormais. Les #indemnités_journalières, versées par l’Assurance maladie pour compenser le salaire lors d’un arrête maladie, coûteraient 16 milliards d’euros par an.

D’où la #chasse_aux_arrêts_de_travail, initiée par le gouvernement, qui se poursuit avec le projet de loi de financement de la #Sécurité_sociale pour 2024, adopté le 4 décembre dernier. Parmi les mesures que la #loi prévoit : la limitation à trois jours des arrêts de travail prescrits lors d’une téléconsultation, sauf prescription par le médecin traitant ou incapacité de se rendre chez le médecin. « Il y a véritablement eu un changement de politique en 2023 », constate Théo Combes, vice-président du syndicat des médecins généralistes MG France. L’homme voit dans cette offensive « une campagne d’intimidation générale contre la profession ».

La particularité des patients oubliée

« Qu’on discute de nos pratiques oui, mais on est dans le #soin, pas dans l’abus », réagit Valérie. Installée en Vendée, elle a eu la surprise de recevoir en juin dernier un courrier recommandé de l’Assurance maladie l’informant de sa trop grande prescription d’indemnités journalières. « En six ans, il y a une personne de 36 ans qui m’a demandé de lui faire un arrêt pour un rhume, que j’ai refusé. Là je suis d’accord qu’il ne faut pas abuser, mais ça m’est arrivé une fois ! » met-elle en avant. Surtout, les critères de contrôles ne tiennent selon elle pas du tout compte des particularités des patientèles.

Partagée entre son cabinet en libéral et l’hôpital, Valérie est spécialisée en addictologie. « Pour les patients avec des problématiques d’addiction, on sait que les arrêts de travail, pour virus ou autre, sont source de rechute. Donc après, la pente est plus longue à remonter, et les arrêts aussi par conséquent. Pareil pour des patients qui ont des troubles psychiatriques, pour qui c’est vraiment source de décompensation », explique-t-elle. La professionnelle de santé a en effet constaté que ses prescriptions d’indemnités journalières ne font qu’augmenter : « Mais parce que ma patientèle ciblée augmente », précise-t-elle.

Médecin depuis 30 ans dans le troisième arrondissement de Lyon et membre du Syndicat des médecins libéraux (SML), Laurent Negrello fait le même constat : « Je suis dans un quartier un peu défavorisé, avec 50 % de logements sociaux et plus de difficultés, ce qui impacte probablement mes quotas d’arrêts de travail », appuie-t-il. Contrôlé pour la deuxième fois en cinq ans, il insiste aussi sur le contexte sanitaire global, qu’il a vu nettement évoluer ces dernières années. « L’inflation des arrêts est à mon avis aussi due à des #conditions_de_travail qui sont devenues très difficiles. Les gens sont en #burn-out, ont des #accidents, une pression de rentabilité… ». Les conditions de travail (contraintes posturales, exposition à des produits toxiques, risque d’accidents, etc.) ne se sont globalement pas améliorées depuis 30 ans selon le ministère du Travail.

Crainte de dépasser le quota

Et il devient de plus en plus compliqué d’obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. « À Lyon, il faut trois mois pour voir un orthopédiste ou un rhumatologue, et je ne parle même pas des psys, avec qui c’est impossible… », explique le généraliste. Plus les délais de prise en charge s’allongent, plus l’état d’un patient peut se dégrader et nécessiter un arrêt de travail. La #Caisse_nationale_d’Assurance_maladie (#Cnam) assure de son côté à Basta ! que ses données sont « standardisées » : « On essaie d’avoir des patientèles comparables. » La limite d’arrêts à ne pas dépasser, c’est plus de deux fois la moyenne du département. « Une approche purement statistique », déplore Théo Combes de MG France, qui pointe une « méthodologie contestable à plusieurs niveaux ».

Alors que Michel Chevalier, médecin depuis 36 ans à Ousse, près de Pau, se remémore d’anciens contrôles par « entretiens confraternels », il déplore aujourd’hui « une absence de dialogue ». Après la réception d’un courrier recommandé en juin, il a été convoqué avec deux jeunes consœurs : « L’une exerce dans un quartier très pauvre de Pau et une autre dans un désert médical. Elle a 34 ans et n’en dort plus depuis le mois de juin », rapporte ce membre du Syndicat de la médecine générale (SMG). Valérie confie elle aussi s’être sentie « stressée d’être pointée du doigt » à la réception de ce courrier : « Je trouve la procédure violente en elle-même. Sachant qu’on a des délégués médicaux qui viennent régulièrement nous voir, avec qui ça se passe très bien. Je pense que ça aurait pu être fait autrement », met-elle en avant.

À la réception du courrier, chaque médecin dispose d’un mois pour répondre et faire ses observations à l’Assurance maladie, qui décidera si les éléments apportés sont « suffisamment probants », nous détaille le service communication de la Cnam. Si ce n’est pas le cas, la procédure prévoit qu’il soit proposé au médecin ciblé une #mise_sous_objectif (#MSO) : pendant six mois, ce dernier doit réduire ses prescriptions d’arrêts de travail de 15 à 20 %. Ce que Valérie a refusé, comme de nombreux autres : « Heureusement, car au sein du cabinet médical où j’exerce, plus personne ne prend de nouveaux patients sauf moi quand ça touche des problématiques d’addiction. »

Déjà contrôlé il y a cinq alors, Laurent Negrello avait alors accepté « la mise sous objectif » : « Pendant six mois, j’ai réduit mon temps de travail, donc les patients allaient voir ailleurs et j’ai atteint mes objectifs », relate-t-il avec ironie. Cette année, il a refusé ce procédé qu’il juge « très pesant et stressant » : « On travaille toujours dans la #crainte de dépasser le quota qui nous est imparti. Mais on est un peu dans le #flou parce qu’on ne sait pas vraiment quels sont les quotas exacts. On nous dit qu’il faut baisser de 20 %, mais c’est une zone grise, on ne sait pas comment baisser nos arrêts. Quels sont les critères ? On a face à nous des situations concrètes, donc baisser de 20 % c’est absurde », critique-t-il.

En cas de refus de mise sous objectif, les médecins peuvent être « mis sous accord préalable », procédure pendant laquelle un médecin conseil de l’Assurance maladie doit valider tous les arrêts de travail prescrits par le médecin sous 48 heures. Valérie raconte avoir été convoquée à une commission ayant pour but de statuer sur sa soumission à ce dispositif en novembre.

Convoqués à des « #commissions_des_pénalités »

« Ça m’a occasionné beaucoup de stress et pris beaucoup de temps. J’ai préparé un argumentaire, fait des recherches. Sans compter les deux heures de route pour 30 minutes d’entretien prises sur ma journée de repos », relate-t-elle. La commission a voté à l’unanimité le refus de sa « #mise_sous_accord_préalable ». Mais la professionnelle de santé a dû attendre la réception d’un courrier de la CPAM, mi-décembre, pour avoir la confirmation de « l’abandon de la procédure ».

Le 7 novembre dernier, Théo Combes a participé à l’une de ces « commissions des pénalités », notamment composées de représentants syndicaux et médecins d’un côté, et de représentants des employeurs et salariés de l’autre. « Des médecins sont venus s’expliquer. Ils étaient proches de la rupture d’un point de vue moral et psychologique, avec des risques suicidaires qui transparaissaient. J’aurais pensé que leurs récits auraient ému un mort, même si c’est peut-être un peu fort. Mais après quatre heures d’audition on s’est dit que c’était vraiment une #mascarade. C’est un système pour broyer les gens, les humilier », décrit le vice-président de MG France, écœuré.

À l’issue des contrôles, des #pénalités_financières de plusieurs milliers d’euros peuvent s’appliquer s’il n’y a pas d’évolution du nombre de prescriptions d’arrêts de travail. « C’est très, très infantilisant. On a l’impression d’être dans la #punition plutôt que dans le dialogue, et de faire ça intelligemment », déplore Valérie, qui craint pour ses patients tout autant que pour sa profession. « On peut très bien imaginer maintenant que les médecins vont sélectionner les patients et ne plus s’occuper de ceux qui leur font faire trop d’arrêts », ajoute Michel Chevalier.

L’Assurance maladie espère de son côté avoir un bilan chiffré de ces mesures « autour du deuxième trimestre 2024 ». Michel Chevalier, lui, ne sera plus là : « Le côté dramatique, c’est que j’ai décidé de prendre ma retraite à la suite de ces contrôles, ça a été la goutte d’eau. » Comme il n’a pas trouvé de successeur, ses patients n’ont plus de médecin depuis le 1er janvier.

►https://basta.media/chasse-aux-arrets-de-travail-medecins-denoncent-campagne-intimidation

voir aussi :
▻https://seenthis.net/messages/1041346
#santé #France #humiliation #infantilisation #macronisme

Un collectif de plus de 120 médecins généralistes dénonce des pressions de l’assurance maladie pour réduire les #arrêts_de_travail
▻https://www.liberation.fr/idees-et-debats/tribunes/arrets-de-travail-des-medecins-denoncent-des-pressions-de-lassurance-mala

En cette fin 2023, des milliers de médecins traitants sont « priés » par l’Assurance maladie de prescrire moins d’arrêts de travail, sur ordre de Bercy. « Priés », ou, plus exactement menacés de sanctions s’ils n’appliquent pas les procédures de mises sous objectif (MSO), et de mises sous accord préalable (MSAP).

La MSO consiste à faire signer au médecin un contrat avec l’#Assurance_maladie, l’engageant à baisser ses prescriptions d’arrêt de travail d’un certain pourcentage. Si le médecin n’y parvient pas, il est sanctionné par une #amende de 6 800 euros en moyenne, renouvelable après chaque période d’observation… S’il refuse la MSO, le médecin se voit imposer la MSAP, qui l’oblige, pour chaque prescription d’arrêt, à solliciter l’accord préalable du médecin-conseil de l’Assurance maladie. Il est en quelque sorte mis sous tutelle : à la fois infantilisé vis-à-vis de ses patients, et culpabilisé puisqu’il sera rendu responsable par la Sécurité sociale du retard de paiement des indemnités journalières que cela entraîne.

Ces procédures sont appliquées tous les ans depuis 2004 à de nombreux médecins désignés « forts prescripteurs ». Mais en 2023, le nombre de médecins déclarés en excès statistique et donc inquiétés par la Sécurité sociale a explosé, touchant plusieurs milliers d’entre eux, soit environ un quart des médecins traitants.

Dans le viseur de la Sécu

Chaque médecin traitant est statistiquement comparé à un groupe de médecins estimé comparable, alors que cette comparaison repose presque exclusivement sur des critères socio-économiques de sa commune d’exercice, et non pas sur les pathologies de ses patients. Or, une patientèle peut être très différente d’un médecin à l’autre, et donc générer d’importants écarts de prescription.

Par exemple, un médecin installé dans un quartier « populaire » risque d’avoir beaucoup de patients pratiquant des travaux manuels et pénibles, présentant des pathologies musculo-squelettiques, par exemple des tendinites, nécessitant souvent des arrêts de #travail.

D’autres médecins traitants qui pratiquent la psychothérapie prennent en charge de nombreux patients fragiles au niveau psychiatrique, dont l’état de santé nécessite parfois des prescriptions d’arrêts longs ou répétés. Ces médecins se trouvent de facto dans le viseur de la Sécurité sociale.

En outre, cette comparaison se base sur des indicateurs parfois inexacts : arrêts de travail prescrits par d’autres médecins imputés au médecin traitant, failles quotidiennes dans les logiciels de l’Assurance maladie. Il est fréquent que des médecins se voient attribuer certains actes techniques qu’ils ne pratiquent jamais !

L’Assurance maladie ne semble plus s’intéresser à la #santé des #patients. Lors de nos convocations à la Sécurité sociale, nous devons nous justifier sans donner d’éléments médicaux. Quelles que soient nos explications, l’entretien se termine presque toujours par une menace de sanctions… Seuls les chiffres comptent, aux dépens de la santé du patient. C’est le #délit_statistique. Nous n’exerçons plus sereinement notre métier : dans notre esprit se télescopent l’intérêt du patient et le nôtre. Soit nous choisissons de prioriser la santé du patient et prescrivons l’arrêt qui nous met en danger statistique, soit nous priorisons notre sécurité statistique et mettons de côté la santé du patient, en contradiction avec notre éthique.

Des symptômes de souffrance au travail

Nous appréhendons à présent les consultations qui pourraient mener à la prescription d’un arrêt, perdant parfois l’empathie nécessaire pour nos patients et développons nous-mêmes des symptômes traduisant notre souffrance au travail. Le « #management » que l’Assurance maladie exerce sur nous a de sérieuses analogies avec le management funeste qui fut celui de grandes entreprises… et avec celui que subissent nombre de nos patients en burn-out.

Par ailleurs, tenir pour seuls responsables les médecins traitants de la hausse du montant des #indemnités_journalières est injuste et contre-productif.

Cette hausse a bien été expliquée par de nombreux économistes : hausse du nombre d’actifs, de leurs salaires et donc du montant des indemnités journalières, vieillissement des actifs, hausse des maladies de longue durée, des maladies mentales, les suites de Covid, etc. Sans oublier l’impact déprimant et angoissant du monde, entre pandémie, guerres, perte du pouvoir d’achat et bien sûr la question climatique… De plus, le manque global de toutes les spécialités médicales, dont les médecins du travail et de médecins-conseils de la Sécurité sociale chargés de favoriser le retour au travail des patients, ne fait que retarder leur prise en charge et leur retour au travail.

Par ailleurs, trop de médecins d’autres spécialités délèguent au #médecin_traitant la prescription de l’arrêt de travail qu’ils pourraient rédiger eux-mêmes.

La France manque cruellement de médecins traitants, avec une baisse des effectifs de plus de 10% depuis 2010. C’est une spécialité très exigeante et l’une des moins rémunérées.

Laissez-nous soigner !

Les pressions croissantes de l’Assurance maladie ne font qu’aggraver ce déficit : les jeunes ne veulent plus s’installer, et de nombreux médecins déjà installés se déconventionnent ou se désinstallent, blessés et épuisés.

Nous acceptons bien entendu les contrôles de l’Assurance maladie, car il s’agit d’argent public, mais uniquement sur des critères médicaux, dossier par dossier. Nous refusons le contrôle statistique, déshumanisé, déconnecté des pathologies de nos patients. Ce ne sont ni des individus standards que nous recevons, ni des chiffres, ce sont des êtres humains, tous différents.

Laissez-nous exercer notre métier sereinement, qui nous fait accompagner le patient de la naissance jusqu’à la mort, nous place en première ligne, et parfois en dernier rempart quand tout s’effondre.

Laissez-nous soigner en toute humanité !

Ni complaisants, ni délinquants. Soignants, tout simplement.

#soins #maltraitance #médecine #médecine_générale

Covid long : en finir avec « l’errance médicale »
▻https://www.estrepublicain.fr/sante/2023/11/11/covid-long-en-finir-avec-l-errance-medicale

L’absentéisme en hausse de 18% en 2012 en France - France Info
▻http://www.franceinfo.fr/economie/france-l-absenteisme-en-hausse-de-18-sur-2012-1131319-2013-09-05

▻http://www.franceinfo.fr/sites/default/files/imagecache/462_ressource/2013/09/05/1131315/images/ressource/Fotolia_14014843_Subscription_XXL.jpg

Pour la première fois depuis trois ans, l’absentéisme au travail dans le secteur privé a augmenté. En 2012, il a augmenté de 18 %, ce qui représente une facture de près de 16 milliards d’euros. Premières touchées par le phénomène : les entreprises de plus de 1.000 salariés.

Selon une étude publiée par l’institut de sondages CSA, le taux d’absentéisme a augmenté de 18 % sur l’année 2012 dans le secteur privé. Un phénomène qui a précisément coûté 6,98 milliards d’euros aux entreprises françaises en 2012 et 8,77 milliards à l’Etat en termes d’indemnités journalières.

Le taux d’absentéisme en 2012 est de 4,53% sur l’ensemble des entreprises privées. Cela représente une moyenne de 16,6 jours d’absence par salarié, contre 14 jours en 2011. Avec environ 20 jours d’absence comptabilisés, les secteurs des services et de la santé sont les plus touchés par ce phénomène.

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