• Le futur CHU de Saint-Ouen interroge la politique de santé de demain


    Vue du futur CHU Saint‐Ouen Grand Paris‐Nord, à Saint‐Ouen (Seine-Saint-Denis), dessiné par Renzo Piano Building Workshop et Brunet Saunier Architecture. RPBW, RENDERING BY ARTEFACTORYLAB

    L’histoire de ce projet immobilier au nord de Paris, fruit de la fusion des centres Bichat et Beaujon d’ici à 2028, raconte la politique de rationalisation des soins à l’œuvre dans l’hôpital public, sur tout le territoire, depuis plus de vingt ans.

    Sur les présentations officielles, il est l’hôpital de tous les superlatifs et de toutes les promesses. Celui du XXIe siècle. « Le premier campus médical et dentaire d’Europe en taille », « un équipement ambitieux et innovant », qui sera construit pour les cinquante années à venir, saura faire face aux prochaines crises, s’adapter à la médecine de demain, puisqu’il sera, évidemment, « agile » et « flexible ».
    Le futur centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Ouen Grand Paris Nord, fruit de la fusion des actuels CHU Bichat et Beaujon, attendu d’ici à 2028 au nord de la capitale, réussirait même le pari à 1,3 milliard d’euros de rééquilibrer l’offre de soins particulièrement inégalitaire en Ile-de-France. Et la prouesse de sortir la Seine-Saint-Denis de son statut de désert médical.

    « Du beau », « de l’excellence », pour Saint-Ouen et la banlieue, applaudit Karim Bouamrane, le maire socialiste de la ville hôte, dopé au cinéma américain et à la « méritocratie républicaine ». Il était membre du jury du concours qui, le 3 mars, a désigné lauréat, pour l’hôpital, le groupement emmené par Renzo Piano, Prix Pritzker, l’équivalent du Nobel en architecture. Qui dit CHU, dit aussi université. Les 12 500 étudiants annoncés, les laboratoires de recherche « joueront forcément sur l’attractivité du territoire », complète Stéphane Troussel, le président du département.

    Rassembler les deux sites « revient à fermer Beaujon »

    L’accueil est beaucoup plus réservé de l’autre côté du boulevard périphérique, dans les tours de Bichat, ou, plus à l’ouest, à Clichy-la-Garenne, dans les Hauts-de-Seine, où soignants et médecins, usés par la pandémie et inquiets de ses répercussions, voient dans ce projet immobilier le prolongement de la politique de réduction des coûts à laquelle ils sont soumis et dont souffre l’hôpital public depuis des années.

    Bien sûr, les débats se sont d’abord focalisés sur les fermetures de lits. Les premiers documents présentés par l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), qui pilote là sa plus grosse opération depuis l’ouverture de l’hôpital européen Georges-Pompidou il y a vingt ans, mentionnaient 389 lits de médecine, de chirurgie, et d’obstétrique en moins, sur les 1 049 d’aujourd’hui. Rassembler deux sites en un « revient donc à fermer Beaujon », résume Olivier Milleron, cardiologue à Bichat, qui milite au sein du collectif interhôpitaux. La crise due au Covid-19 est passée par là. L’AP-HP a obtenu de Matignon l’ajout de quelque 90 lits et une autorisation d’emprunt supplémentaire de 70 millions d’euros.

    Mais les réserves dépassent le seul sujet dit du « capacitaire ». C’est la philosophie même du projet qui est dénoncée. De savantes formules mathématiques rédigées avec des sigma et des « racines de GHM », annexées au projet médical d’établissement, annoncent les objectifs : une performance accrue, des durées de séjour toujours plus courtes, des taux d’occupation de services si élevés qu’il sera impossible « d’accueillir les patients non programmés », c’est-à-dire les urgences s’inquiètent les médecins.

    La situation particulièrement défavorisée du territoire exacerbe les débats. Le CHU Grand Paris Nord sera un centre de référence dans bien des spécialités mais il doit aussi remplir sa mission de proximité. Or, ici vivent des populations fragiles, celles-là même qui paient le plus lourd tribut à la pandémie. Lorsqu’elles frappent à la porte, leur prise en charge est souvent beaucoup plus lourde.

    Les équations de la « note méthodologique » de sept pages prennent encore plus de relief quand on en connaît l’origine. Selon les informations du Monde, ce document a été élaboré par le cabinet privé Ylios, spécialiste en « stratégie et organisation », aidé de la société de conseil Capgemini. Or, ce sont « les mêmes éléments », « la même grammaire », « qui étaient appliqués sur tous les projets », confie, sous couvert d’anonymat, un de ces consultants qui a travaillé, au cours de la dernière décennie, à la « modernisation », de nombreux CHU et hôpitaux en France.

    Les négociations nourries qui ont lieu actuellement entre la direction de l’AP-HP, les soignants, les élus et l’Etat racontent de fait une histoire beaucoup plus large. A Nantes, Tours, Caen, Nancy, Reims, pour ne citer que ces villes, les crispations sont les mêmes. Partout, des hôpitaux flambant neufs doivent sortir de terre d’ici à dix ans. Partout, le ton monte contre des projets trop étriqués. Philippe El Saïr, le nouveau directeur du CHU de Nantes, l’a même reconnu, en conférence de presse, en septembre 2020, après s’être plongé dans le dossier du déménagement des hôpitaux de la ville sur l’île de Nantes. « On est dans l’une des métropoles françaises qui enregistre la plus forte croissance de population, il y aurait un paradoxe à baisser le nombre de lits. » Partout, les élus se mobilisent.

    Certes, de nombreuses interventions se prêtent désormais à une prise en charge en « ambulatoire », c’est-à-dire sans nuit à l’hôpital. Mais tous ces projets qui dessinent la médecine de demain sont les héritiers de vingt ans de politique de rationalisation des coûts, avec pour acmé ces années dites du Copermo (le comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins), au cours desquelles les directions d’établissement ont fait appel à des cabinets de conseil pour répondre aux contraintes budgétaires qui leur étaient imposées. « Certains curseurs ont été poussés très loin, reconnaît aujourd’hui un consultant. Mais nous étions la main des tutelles dont les seuils étaient très volontaristes. »

    Lorsque le président de la République François Hollande annonce en juillet 2013 un futur « hôpital nord du Grand Paris », et demande à l’AP-HP de lancer le chantier au plus vite, le Copermo n’a pas un mois d’existence. Le principe est simple. Pour tout investissement supérieur à 50 millions d’euros, l’aval de Bercy et du ministère de la santé est requis. Les dossiers sont lourds à renseigner. En 2015, Ylios et Capgemini décrochent la mission de l’AP-HP. Il s’agit d’aider le siège à définir la stratégie médicale du Nord parisien : dimensionner le nouveau Lariboisière et le remplaçant de Bichat et Beaujon. Les architectures verticales de ces deux derniers établissements n’étant pas adaptées à l’ère du flexible et du modulable.

    Ce sont les deux mêmes cabinets, Ylios et Capgemini, qui, en 2016, interviennent à Tours pour « le nouvel hôpital Trousseau ». Des séminaires et des ateliers sont organisés. Cadres et médecins y sont conviés. A l’issue, la même recette de l’hôpital à moindre coût est présentée : réduction des lits (donc de personnel), développement de l’ambulatoire, report sur la médecine de ville. « Dans ce contexte, les professionnels du CHRU devront changer leurs pratiques et innover pour répondre aux nouveaux enjeux liés à la performance », prévient Capgemini Consulting dans ses documents. Mais « le projet immobilier est le catalyseur qui permettra de mettre en œuvre de nouvelles organisations ». « L’argument de l’hôpital neuf joue beaucoup pour gagner l’assentiment d’une communauté médicale », reconnaît un consultant.

    Du numérique à tous les étages

    Dans un essai de 45 pages, L’Hôpital, une nouvelle industrie (Gallimard, 2020), Stéphane Velut, chef du service de neurochirurgie à Tours, décode le langage et la méthode de ceux qui sont venus lui annoncer que « tout en restant dans une démarche d’excellence, il fallait désormais transformer l’hôpital de stock en hôpital de flux ». « Le système de flux marche bien quand tout se passe bien, détaille-t-il au Monde. Mais c’est oublier qu’un malade peut faire une complication postopératoire et occuper un lit trois semaines au lieu de cinq jours. »

    A Tours, Paris, partout ailleurs, on vend du numérique à tous les étages, un hôtel hospitalier pour les patients qui ne nécessitent pas de surveillance. Et des unités de 28 à 32 lits qui répondent au nouveau standard : une infirmière pour 14 malades (hors soins critiques), quand elles s’occupaient de 9 ou 10 patients dans les années 1990. Il y a aussi « ces principes de porosité entre les services », ajoute un autre consultant. « L’idée est, que, au sein d’une même unité, la cardiologie puisse, par exemple, s’étendre sur la pneumologie. N’allez pas dire que je suis pour la polyvalence, mais on parle de lits. Les médecins peuvent tout de même se déplacer s’ils ont des malades d’un côté ou de l’autre. » A Tours, Capgemini décroche la mission post-Copermo pour apprendre à tous à faire mieux avec moins. Une formation au Lean Management, cette méthode tout droit venue de l’industrie, est proposée à des cadres et soignants référents.

    La vague du Covid-19, qui aura eu le mérite de mettre la santé publique à l’agenda politique, est venue se déverser sur tout cela. « Il y a eu une prise de conscience que ces règles étaient trop économiques, trop gestionnaires, et que la logique sanitaire n’était pas prise à sa bonne mesure », observe le médecin et sénateur (apparenté PS) Bernard Jomier. Le Ségur de la santé dissout le Copermo. « C’en est terminé du dogme de la réduction de lits », jure le ministre de la santé Olivier Véran. « La méthode Ségur, c’est le retour à un regard médical, de terrain », précisent ses équipes, même si les projets doivent « évidemment viser une organisation fonctionnelle et soutenable dans le temps ». Les dossiers sur les rails sont réétudiés. A titre d’exemples, Nantes obtient 110 millions d’euros d’aides supplémentaires. Nancy, 110 millions et 150 lits. Tours, 90 millions et 84 lits. L’AP-HP, 90 lits et une nouvelle capacité d’emprunt.

    A Paris, la question d’un moratoire s’est toutefois posée lorsque le programme a été passé au filtre de la crise, après le premier confinement. « Mais sur un projet d’aussi longue haleine, nous avons fait le choix de ne pas relancer le processus pour ne pas retarder l’ouverture », justifie #Martin_Hirsch, au Monde. Les lits supplémentaires détendent « de facto les indicateurs de performance du Copermo », explique Jean-Baptiste Hagenmüller, chargé du projet à l’AP-HP. La méthodologie est ajustée. « Ce desserrement de la contrainte doit permettre d’assouplir les objectifs de la baisse de la durée moyenne de séjour », et tenir davantage compte « des patients précaires, isolés ou âgés ». Un effort sera toujours demandé, mais il ne sera plus le même pour tous.

    Coordination avec la médecine de ville

    Depuis la fin du concours d’architecture début mars, des réunions se tiennent chaque mercredi avec les agences Renzo Piano et Brunet Saunier. Le programme doit être finalisé d’ici à l’été, le contrat signé en septembre. En parallèle, l’Assistance-publique réfléchit à la manière d’accueillir, sur le site pavillonnaire de Claude-Bernard, au pied de Bichat, des lits de soins de suite, de la gériatrie, et peut-être même de la psychiatrie. « Nous travaillons à toutes les options complémentaires au bâtiment principal », insiste Martin Hirsch, dont « un projet complémentaire sur une parcelle adjacente ».

    Est-il aussi envisagé de revoir les ratios de personnel ? « J’ai moi-même proposé qu’on rouvre le sujet. Cela peut être justifié si les séjours sont plus courts. Ce qu’on appelle la densité en soins serait alors plus proche de celle de certains hôpitaux européens. » Pas question pour autant de faire le deuil de la performance.

    La difficulté, aussi, c’est que ces projets reposent sur plusieurs jambes. La cure d’amaigrissement imposée à l’hôpital passe par le développement de l’ambulatoire et une meilleure coordination avec la médecine de ville, dit la théorie. Afficher une telle ambition sur le territoire de Plaine Commune est un sacré pari. Dans la Seine-Saint-Denis, la densité médicale par habitant est parmi les plus faibles de France. « Dans cinq ans, sur les 17 généralistes que compte Saint-Ouen, une quinzaine auront dévissé leur plaque. Il restait un dermatologue et un rhumatologue, le rhumatologue vient de partir à la retraite », détaille le docteur Mohad Djouab, qui porte plusieurs casquettes dont celle de responsable des centres municipaux de santé de la commune.

    « C’est-à-dire que, si on fait atterrir l’hôpital comme ça, ça ne marchera pas, ce sera un échec », admet Bernard Jomier, qui connaît le dossier pour l’avoir suivi comme adjoint à la santé de la maire de Paris, entre 2014 et 2017. Il va falloir « faire en sorte de trouver des formules qu’on n’a pas trouvées jusqu’à présent », a concédé Martin Hirsch, début mars, lors du conseil municipal extraordinaire que la municipalité de Saint-Ouen consacrait au sujet.

    Au moins le patron des Hôpitaux de Paris peut-il compter sur la bonne disposition des élus locaux. S’ils se disent « vigilants », « exigeants » dans les courriers qu’ils lui adressent, tous ont pris le parti de saisir l’occasion d’améliorer l’offre de soins du territoire. « On partage les craintes sur le capacitaire, mais mettons plutôt la pression sur l’AP-HP pour qu’elle prenne des engagements sur les temps partagés ville-hôpital, et réveillons-nous sur une approche globale, insiste Katy Bontinck, vice-présidente de Plaine Commune. Il y a sept ans pour créer des conditions favorables à l’installation des professionnels de santé. »

    Le docteur Mohad Djouab mise tout sur la nouvelle génération de praticiens, plus enclins, selon lui, à être salariés de centres ou de maisons de santé, sur lesquels la ville a un levier. « Ce changement, on l’observe aussi chez les jeunes hospitaliers qui veulent avoir un pied aux urgences et un temps de respiration ailleurs. »

    Les postes d’assistants partagés ville-hôpital « sont une bonne façon de fonctionner », confirme Philippe Gabriel Steg, patron de la cardiologie à Bichat, et dont l’un des médecins exerce déjà ainsi. « Il rapporte des malades au service, et le centre de santé a un lien avec l’hôpital. » L’agence régionale de santé a aussi un vrai rôle à jouer. Tous parlent « projet territorial de santé », « synergies à inventer ». Des « groupes de travail » doivent voir le jour. Leur mission d’ici à 2028 est immense.
    https://www.lemonde.fr/economie/article/2021/05/11/le-futur-chu-de-saint-ouen-interroge-la-politique-de-sante-de-demain_6079862

    #santé_publique #désert_médical #médecine_de_ville #hôpital #lean_management #ambulatoire #restructuration #93

  • A Argenteuil, des malades du Covid-19 rentrent plus vite chez eux grâce à l’oxygénothérapie à domicile
    https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/12/02/a-argenteuil-des-malades-du-covid-19-rentrent-plus-vite-chez-eux-grace-a-l-o

    Depuis la mi-octobre, 140 patients ont été pris en charge par l’unité Covid-19 du centre hospitalier et suivis quotidiennement par des infirmières à domicile.

    Il y a quinze jours, Lucien Joyes a ressenti « un grand froid dans la nuit ». Il ne le savait pas encore, mais il s’agissait des premiers symptômes du Covid-19. Après deux courtes hospitalisations de cinq et trois jours au centre hospitalier (CH) d’Argenteuil, dans le Val-d’Oise, il est désormais soigné dans son appartement. Au pied de son lit installé dans le salon, contre la fenêtre et face à la télévision, une machine lui propulse de l’oxygène dans les narines par le biais d’un long tube en plastique.

    « J’ai une famille qui m’entoure, ils sont aux petits soins et font tout pour me rendre la vie agréable », dit en souriant l’homme de 70 ans, soulagé d’être sorti de l’hôpital qu’il ne connaît que trop bien, ses différents problèmes de santé l’ayant déjà mené les années passées dans les services de neurologie, de cardiologie et de pneumologie.

    Si Lucien a pu rentrer chez lui si vite, c’est grâce au dispositif d’oxygénothérapie à domicile mis en place par le centre hospitalier d’Argenteuil depuis la mi-octobre pour faire face à la deuxième vague de l’épidémie.

    Une petite équipe d’infirmières et d’aides-soignantes se partage une trentaine de patients sur un territoire allant de Sannois à Carrières-sur-Seine et d’Herblay à Gennevilliers, dans un rayon d’environ 8 kilomètres autour d’Argenteuil. Tous les matins, elles se rendent au domicile des malades passés par l’hôpital et dont l’état a été jugé assez bon pour leur permettre de finir chez eux leur sevrage en oxygène.

    Au bout de dix à quinze jours en général, si leur saturation en oxygène, c’est-à-dire leur taux d’oxygène dans le sang, devient supérieure à 94 %, ils passeront à un suivi téléphonique quotidien, jusqu’à leur complète guérison. La société Vitalaire viendra alors récupérer les extracteurs d’oxygène mis à leur disposition.

    « Ça m’a soulagée de rentrer chez moi »

    Pour leur tournée, Cécile Hubert, infirmière depuis vingt-sept ans au CH d’Argenteuil, et Natalia Pereira da Silva, aide-soignante depuis 2003, ont une routine bien au point. Devant le domicile de chaque patient, Natalia passe à Cécile, en plus de son masque, les différents équipements nécessaires à sa protection et à celle du malade : charlotte, surblouse, surchaussures et gants. Le tout sera jeté à la poubelle à la fin de chaque consultation.

    Pendant que Cécile mesure la tension, les fréquences respiratoire et cardiaque, la saturation en oxygène et prend la température du malade, Natalia note tout sur une fiche de suivi. Des données qui seront ensuite entrées sur la plate-forme Terr-eSanté, un outil de coordination, d’échange et de partage d’informations entre professionnels de santé pour assurer le suivi optimal des patients.

    Si ce dispositif demande une grande organisation, il représente un avantage sans conteste pour les personnes désireuses de quitter l’hôpital, à l’image de Françoise Tourbin, 73 ans. « C’est bon, les hôpitaux j’y vais trop fréquemment », souffle cette grande fumeuse qui vient de se faire opérer du cœur. Après plus d’un demi-siècle de cigarette, elle venait juste d’arrêter de fumer quand elle a attrapé le Covid-19. Après un passage éclair à l’hôpital le temps d’un bilan de santé, elle accueille désormais les soignantes à la porte de son petit pavillon sans tube d’oxygène dans le nez.

    Comme tous les soignés à domicile, son oxygénothérapie était accompagnée de corticoïdes en cachet et de piqûres d’anticoagulant réalisées par une infirmière libérale. Un traitement que l’on sait, depuis la première vague, efficace contre la maladie.

    A Montigny-lès-Cormeilles, Josiane Loyot accueille aussi ses visiteuses sans oxygène, mais elle est gentiment rappelée à l’ordre car sa saturation n’est pas encore jugée assez bonne. « A l’hôpital, j’ai été mal reçue. Ils ont du boulot et nous, les patients, on est plus ou moins chiants, mais ça se voit qu’ils n’en peuvent plus, les soignants. J’ai demandé à sortir, ça m’a soulagée de rentrer chez moi », raconte cette femme de 72 ans entre deux plaisanteries. Quand son fils sera reparti sur son chantier en Côte d’Ivoire, elle fera appel au service de portage de repas à domicile mis en place par la mairie pour les personnes âgées.

    Lits libérés pour d’autres malades

    « Quand on est à l’hôpital, on est contraints par une institution », opine Catherine Le Gall, chef des urgences du CH d’Argenteuil, qui reconnaît que les malades sont contents de rentrer plus vite chez eux. La coordinatrice du dispositif de suivi à domicile dresse un bilan positif de cette expérience : sur 140 patients pris en charge depuis la mi-octobre, aucun n’est mort à domicile et seulement 10 % d’entre eux ont eu besoin de repasser par l’hôpital, essentiellement pour des examens complémentaires. « Cent dix malades, c’est l’équivalent de l’activité d’un service de trente lits », souligne-t-elle. Autant de lits libérés pour d’autres malades, dans un hôpital qui voit passer dans ses urgences de 160 à 200 personnes par jour.

    A Argenteuil comme partout en France, la question du nombre de lits disponibles pour accueillir l’afflux de nouveaux patients atteints du Covid-19 était au cœur de toutes les préoccupations cet automne. D’autant plus dans un département comme le Val-d’Oise, touché très gravement par la première vague. Au printemps, « l’hôpital a été submergé, tout a été déprogrammé et ça a désorganisé les soins, se souvient Catherine Le Gall. Alors, pour cette deuxième vague, on n’a pas voulu vivre la même chose ».

    De mars à mai, l’hôpital comptait 200 lits réservés au Covid-19, dont quarante en réanimation, tandis que, de septembre à novembre, seulement 75 « lits Covid » ont été ouverts, dont dix-huit en réanimation. Au pic de la première vague, les soignants ont dû gérer 242 patients en même temps, tandis que, à celui de la deuxième vague, 91 malades du Covid-19 se trouvaient à l’hôpital.

    Une situation observée dans l’ensemble du Val-d’Oise, dernier département français avec Mayotte à passer en vert sur la carte du déconfinement à la fin mai. Quand le territoire comptait 180 lits de réanimation occupés par des patients du Covid-19 le 8 avril, ils n’étaient plus que 70 à la mi-novembre.

    « La trajectoire est bonne mais l’objectif n’est pas atteint », souligne toutefois Anne Carli, déléguée départementale du Val-d’Oise de l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France, qui ne veut pas se féliciter trop tôt de la fin de cette deuxième vague. « On est encore très loin du seuil d’incidence de cinquante nouveaux cas par semaine pour 100 000 habitants, qui constitue le seuil d’alerte. »

    Qualité du lien entre la médecine de ville et l’hôpital

    Les raisons pour lesquelles cette deuxième vague s’est mieux passée que la première sont nombreuses, et notamment la meilleure prise en charge des malades grâce aux corticoïdes, aux anticoagulants et une oxygénothérapie préférée à l’intubation.

    « La grande différence entre les deux vagues, c’est la qualité du lien entre la médecine de ville et l’hôpital », appuie également Anne Carli. Au printemps, c’est en effet surtout l’hôpital qui a été en première ligne pour faire face à cette maladie infectieuse émergente, avec des professions libérales plus difficilement associées. « Mais le Val-d’Oise a beaucoup investi sur le lien ville-hôpital », explique la déléguée départementale, notamment par le biais de l’outil Terre-eSanté mis à disposition par l’ARS d’Ile-de-France depuis plus d’un an, mais dont les professionnels de santé peinaient à s’emparer. « Cette crise a rendu l’outil indispensable », insiste Anne Carli.

    Un constat partagé par Catherine Le Gall, dont les équipes ont commencé à utiliser l’outil avec le Covid-19. « Il permet de mettre en place un parcours de soins coordonnés entre différents professionnels de santé », explique-t-elle. Par exemple, dans le cas d’un suivi de Covid-19, sont mis en relation autour d’un même patient le médecin des urgences, son infectiologue, son médecin traitant, les infirmières, le centre de télésurveillance, et un pneumologue quelques mois plus tard. Le malade a également accès à son dossier et peut informer ses médecins de ses nouveaux symptômes.

    « Dans le futur, il faudrait créer des cercles de soins pour d’autres pathologies », s’enthousiasme Catherine Le Gall. Pour gérer le Covid-19, « un médecin seul dans son coin, c’est dangereux, et l’hôpital seul, c’est un canard boiteux. Le lien entre la ville et l’hôpital, c’est l’avenir pour les malades ». D’autant plus dans une région comme l’Ile-de-France frappée par la désertification médicale.

    #covid-19 #HAD #médecine_de_ville #hôpital #santé-publique

    • Débat d’experts autour de l’oxygénothérapie à domicile
      https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/12/02/debat-d-experts-autour-de-l-oxygenotherapie-a-domicile_6061896_3244.html

      De nombreux spécialistes estiment que les recommandations de la Haute Autorité de santé concernant une prise en charge à domicile sont « dangereuses ». Par Delphine Roucaute

      Faut-il encourager la prise en charge des personnes atteintes du Covid-19 à domicile, même quand elles ont besoin d’apports constants en oxygène ? Pour répondre à cette question, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié un ensemble de recommandations pratiques, le 9 novembre, au moment où les services hospitaliers étaient submergés par la deuxième vague. L’institution estime que cette prise en charge doit être réservée à deux situations : d’abord pour les patients hospitalisés et pouvant achever leur sevrage en oxygène à domicile, donc en aval de l’hôpital, et ensuite pour les malades non hospitalisés, mais ayant néanmoins des besoins en oxygène, donc en amont de l’hôpital.

      Les critères d’éligibilité au dispositif sont les mêmes pour les deux types de patients. D’abord, un environnement favorable, c’est-à-dire un domicile salubre, à moins de 30 minutes d’un hôpital et du SAMU, la présence d’un tiers vingt-quatre heures sur vingt-quatre et l’accompagnement d’une équipe de médecins. Mais aussi des critères liés au patient, qui ne doit pas avoir une saturation en oxygène trop basse ni de contre-indication signalant des risques de forme grave de la maladie (diabète, insuffisance rénale, etc.).

      Appel à la prudence

      Ces recommandations, pourtant très contraignantes, ont été jugées insuffisantes par plusieurs spécialistes. Dans un Tweet, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a déclaré que « le maintien à domicile de patients devenant oxygénorequérants est dangereux ». Dans le même temps, la Société de pneumologie de langue française a appelé à la prudence et publié ses propres « rappels réglementaires et techniques », insistant sur la nécessité d’un encadrement par un pneumologue, alors que la HAS place la responsabilité de coordination entre les mains des médecins généralistes.

      Si l’oxygénothérapie en aval de l’hôpital fait plutôt consensus parmi les spécialistes, c’est bien l’opportunité d’une prise en charge directement à domicile qui fait débat. Le président de la SPILF, Pierre Tattevin, explique cette différence : « Dans le cas du Covid, quand on commence à avoir besoin d’oxygène à domicile, c’est que ça commence à être grave. Même à l’hôpital, c’est difficile à suivre. » Par ailleurs, insiste-t-il : « Organiser le suivi du patient en lien avec un généraliste, c’est compliqué. Il y a un risque de manque de réactivité en cas de problème. »

      « Sur le fond, on est d’accord que l’oxygénothérapie en amont est risquée et relève de l’exceptionnel ; ces recommandations sont là pour créer des repères et fixer le cadre si ce genre de cas se présente pour des médecins généralistes », explique Paul Frappé, président du Collège de la médecine générale, qui a participé au groupe de travail mis en place par la HAS. Car ces cas existent déjà, souvent à la demande de patients ne désirant pas entrer à l’hôpital. Près de 30 000 patients atteints du Covid-19 requérant une oxygénothérapie ont été pris en charge par les prestataires de santé à domicile (PSAD), 20 000 au cours de la première vague et 10 000 au cours de la seconde. Les prescriptions d’oxygénothérapie émanant de médecins généralistes n’ont pas dépassé 5 % des patients lors de la seconde vague, selon le président de la Fédération des PSAD.

      Il ne faut pas oublier que ces recommandations sont émises en situation de crise sanitaire, pour désengorger les services hospitaliers. « L’oxygénothérapie à domicile est un moyen de conserver les chances des patients en cas de saturation des services », et notamment dans l’éventualité d’une troisième vague, fait ainsi valoir de son côté Jean-Pierre Thierry, conseiller médical de France Assos Santé, organisation représentant les patients.

      « Une demande des patients »

      De l’avis d’Aurélien Dinh, praticien dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital Raymond-Poincaré (AP-HP) et l’un des créateurs du dispositif Covidom (télésurveillance des patients atteints de Covid-19) de l’AP-HP, ces recommandations « ne sont pas suffisamment prudentes, car il y a souvent une aggravation brutale de l’état du patient après sept jours de maladie ». Pour autant, l’équipe qui a pris en charge en aval de l’hôpital 75 malades oxygénorequérants lors de la première vague, sans aucun décès ni réhospitalisation, est prête à tenter l’expérience.

      L’équipe de Covidom a ainsi engagé une réflexion pour les patients qui ont besoin d’une oxygénothérapie à moins de 2 litres d’oxygène, âgés de moins de 65 ans et sans comorbidité particulière. « Nous pourrions les hospitaliser de vingt-quatre à quarante-huit heures pour les évaluer, faire un bilan biologique, puis mettre en place le dispositif à domicile, s’assurer qu’ils seront entourés », explique le docteur Dinh.

      Si la présidente de la HAS, Dominique Le Guludec, reconnaît une communication un peu hâtive, elle ne compte pas revenir sur les préconisations et préfère traiter directement avec les sociétés savantes. « Il faut faire confiance aux médecins, on a besoin de toutes les forces disponibles. Dès qu’on voit que l’état du patient ne s’améliore pas rapidement, il faut passer la main à l’hôpital », explique-t-elle. « On a précisé que la prise en charge directement à domicile en amont de l’hôpital est exceptionnelle, renchérit Catherine Grenier, directrice de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS. Mais c’est aussi une demande des patients. Il est important de prendre en compte le caractère délétère de l’hospitalisation. »

    • Le truc, c’est que quand la sat des covidés s’enfonce, tu as 5-10 min pour lui sauver la peau. Alors que le patient ne se rend même pas compte qu’il est en train d’étouffer. C’est spécifique au covid19 et ça s’appelle l’hypoxie heureuse. Cette politique de HAD est purement criminelle dans ce contexte particulier.
      Mais ça fait de beaux chiffres de sorties d’hosto et ça sort les gus des stats de mortalité covid.

      https://association-victimes-coronavirus-france.org/quest-ce-que-lhypoxie-heureuse

    • Oui, enfin pas tout à fait puisque la controverse porte plutôt, contre une indication aussi vague que générale d’oxygénothérapie à domicile, sur le fait de préciser que c’est en aval des hospitalisations que celle-ci peut-être mise en oeuvre, après le pic éventuel de symptômes respiratoires.

    • En sachant que la soit disant hypoxie est réellement une hypoxémie , (baisse du taux d’oxygène dans le sang) qui n’est « joyeuse » que parce qu’elle n’entraîne pas, à ce stade, une hypoxie (organes insuffisamment fournis en oxygène).

      Une véritable hypoxie n’est jamais joyeuse.

      What We Have Learned About COVID-19 : Part One - Mass General Advances in Motion
      https://advances.massgeneral.org/pulmonary/article.aspx?id=1269

      Happy Hypoxia : Not Hypoxia and Not New

  • « On passe des heures à essayer de trouver une place aux malades » : le douloureux retour à la normale des urgences à l’hôpital
    https://www.lemonde.fr/societe/article/2020/06/15/c-est-la-qu-il-y-a-les-tremblements-de-terre-les-urgences-epicentre-de-la-co

    Après des mois de pandémie, les urgences retrouvent leurs difficultés structurelles. Une journée d’action des personnels hospitaliers est prévue le 16 juin.

    Les maux de l’hôpital 6/6. Elle ne le dit pas trop fort parce que son hôpital a vécu les mêmes drames qu’ailleurs, mais Sheila Gasmi regretterait presque le temps du Covid-19 : « Pendant cette période, on a retrouvé notre âme d’urgentistes. » Depuis dix ans, elle exerce comme médecin aux urgences de l’hôpital Avicenne, à Bobigny (Seine-Saint-Denis), et ne s’était jamais sentie aussi utile. « On a renoué avec notre cœur de métier : la gestion de crise. Pour une fois, on a eu l’impression de faire notre travail. »

    Et maintenant ? Dans sa main, les dossiers des patients venus aux urgences ce mercredi 10 juin, avec leur motif d’admission. Sheila Gasmi lit : « Bourdonnement de l’oreille depuis quatre semaines, dorsalgie, œil rouge, constipation sans gaz depuis une semaine (déjà venu pour ce motif le 6 juin), douleurs abdominales et vomissements depuis une semaine, abcès fesse depuis trois semaines, plaie index gauche, ivresse… » Un dernier : « Retard de règles. Elle, je lui ai dit : “C’est pas possible. Vous allez chez Carrefour et vous achetez un test de grossesse.” »

    Le retour progressif à la normale, après la vague épidémique, n’est pas facile. Derrière Sheila Gasmi, un homme de 91 ans arrive sur un brancard dans la salle de déchocage, dévolue aux cas graves, une plaie profonde dans la jambe droite. Il a trébuché sur son déambulateur, fracture ouverte du tibia. Mais le retour à la normale, ce n’est pas tant ce qui se passe en salle de déchocage que tout autour.

    « Il y a urgence aux urgences »

    Le retour à la normale, ce sont les patients qui s’entassent pour de la « bobologie » dans la petite salle voisine – « la zone des consultations médicales » –, ce sont ceux qu’il faut hospitaliser, mais qui gisent des heures durant sur un brancard dans les couloirs en attendant un lit, ce sont ceux qui deviennent violents. Un grand panneau de bois remplace une des vitres du guichet d’accueil. Fin mai, un homme excédé par l’attente l’a fait exploser avec une chaise. L’agente qui se trouvait derrière est en arrêt jusqu’au 30 juin.

    En 2018, l’observatoire national des violences en milieu de santé a reçu des services d’urgences 3 450 signalements d’atteintes aux personnes et 513 d’atteintes aux biens – seule la psychiatrie en déclare plus. C’est à la suite de plusieurs faits de violence à Saint-Antoine que les urgences de cet hôpital du centre de Paris se sont mises en grève, en mars 2019, entraînant un immense mouvement de contestation, qui a mis en lumière le malaise dans ces services dont la fréquentation explose : 10 millions de passages aux urgences en 1996, 22 millions en 2018. Les effectifs n’ont pas suivi et les services saturent, aggravant le risque de mortalité ou de complications chez les patients.

    « Il y a urgence aux urgences » a été le refrain de l’année en 2019. Quelque 300 des 474 services des urgences publics se sont déclarés en grève. La secousse avait été puissante − et devrait connaître une réplique mardi 16 juin, journée de mobilisation nationale du personnel soignant. François Braun, président du syndicat SAMU-Urgences de France, résume la situation : « Il y a la plaque tectonique de la médecine de ville et la plaque tectonique de l’hôpital qui bougent, qui dysfonctionnent et, à la jonction des deux, il y a les urgences. C’est là qu’il y a les tremblements de terre. » Les urgences, poste d’observation sans pareil des maux du système de santé français, tant côté ville – « l’amont » – que côté hôpital – « l’aval ».

    « Une sorte de supermarché ouvert 24 heures sur 24 »

    Dans leur rapport intitulé « Pour un pacte de refondation des urgences », établi à la suite du mouvement de grève, le député (LRM) de Charente Thomas Mesnier et le professeur Pierre Carli ont largement souligné que le mal aux urgences était lié à un mal en amont. Ils ont identifié plusieurs causes à la forte hausse de la fréquentation. Parmi elles, « le consumérisme », cette idée selon laquelle, comme le résume Mathias Wargon, chef des urgences de l’hôpital de Saint-Denis, elles sont devenues pour les citoyens « une sorte de supermarché ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre, où vous êtes sûr de trouver tout ce dont vous avez besoin », de la prise de sang au scanner.

    Mais le rapport s’attarde surtout sur « ces patients qui ne trouvent pas d’autre accès aux soins ». Ceux pour qui les urgences pallient les manques de la médecine de ville, ceux qui ne savent ou ne peuvent faire autrement, que ce soient les résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) pas assez médicalisés, ou tous ceux qui n’ont pas de médecin traitant, pas de papiers, pas d’argent.

    Ce 10 juin, sur un brancard au milieu d’autres patients hagards, dans le couloir d’Avicenne, ronfle un clochard que les pompiers ont trouvé ivre mort dans la rue. Il y retournera dès qu’il aura dessoûlé. « J’ai voulu lui trouver une structure d’accueil, il ne veut pas qu’on s’occupe de lui » , soupire Khaïna Daoud, l’assistante sociale du service, qui voit passer à longueur de journée « des SDF, des femmes battues, des mineurs isolés, des personnes âgées vulnérables ».

    « La grève, c’est aussi parce qu’on n’est pas faits pour recevoir ce type de patientèle », explique Laura Michalet, aide-soignante qui ne compte plus les malades psychiatriques « qui errent dans les couloirs, qui se mettent tout nus, qui urinent par terre, qui font des crises de démence ». Avicenne les garde : l’hôpital psychiatrique voisin de Ville-Evrard est toujours plein.

    3,6 millions de passages « inutiles » aux urgences en 2017

    Un rapport de la Cour des comptes estimait, en 2017, à 3,6 millions le nombre de passages « inutiles » aux urgences, des demandes de soins non programmés, sans détresse vitale, « qui auraient pu être pris en charge par la médecine de ville ». Problème : si les urgences sont saturées, souvent, la médecine de ville l’est aussi.

    « S’il y avait une médecine de ville organisée et un maillage important, on aurait moins de visites aux urgences » , affirme Frédéric Adnet, qui dirige celles d’Avicenne. Le problème est ancien. « Je suis persuadé que si l’on avait une permanence de soins en ville correctement organisée, les services hospitaliers d’urgences pourraient travailler dans de bien meilleures conditions », disait déjà, en 2003, le ministre de la santé, Jean-François Mattei.

    La densité déclinante de la médecine de ville qui crée des déserts médicaux – en Seine-Saint-Denis notamment – doit beaucoup au numerus clausus qui a limité le nombre d’étudiants en médecine depuis 1971. Sa levée, à la rentrée 2020, n’inversera pas la tendance avant dix ans. En attendant, le gouvernement mise sur une réorganisation du système de soins en ville, autour de communautés professionnelles territoriales de santé – des réseaux d’acteurs de la santé sur une zone donnée – et réfléchit à la mise en place d’un numéro unique de régulation médicale ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre pour apporter aux malades une réponse adaptée : l’envoi du SAMU pour l’urgence vitale, un rendez-vous avec un généraliste dans les vingt-quatre heures, ou une téléconsultation.

    Les urgences, la tirelire de l’hôpital

    Le rapport Carli-Mesnier suggère enfin de multiplier les « maisons médicales de garde » à proximité des services des urgences, qui pourraient alors envoyer vers ces lieux, regroupant des médecins libéraux, les patients aux problèmes non urgents. Mais le feront-ils, sachant que cela leur ferait perdre de l’argent ? « La tarification à l’activité et le forfait en fonction du nombre de passages ont encouragé l’hôpital à faire des urgences leur tirelire », dit agacé Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français, premier syndicat de médecins libéraux.

    Chaque passage aux urgences rapporte en moyenne 161,50 euros à l’hôpital, a estimé la Cour des comptes en 2014. Résultat, explique le docteur Braun : « Quand les urgentistes râlent parce qu’ils ont trop de patients à prendre en charge, les directeurs d’hôpitaux disent : “C’est très bien, continuez à bosser.” C’est un peu perturbant. » La réforme du financement des urgences est au cœur du Ségur de la santé, qui doit déboucher d’ici à mi-juillet à une « refondation du système de santé » français.

    A cette situation kafkaïenne, Olivier Véran, pas encore ministre de la santé, a proposé, en 2018, une solution kafkaïenne qui devait entrer en vigueur au moment où le Covid-19 est arrivé : un « forfait de réorientation hôpital-ville » de plusieurs dizaines d’euros. Autrement dit : payer l’hôpital pour qu’il accepte de renvoyer les patients vers la médecine de ville.

    « Le flux de patients qu’on doit caser »

    « En réalité, le problème n’est pas le flux de patients qui arrivent, assure cependant le professeur Adnet, c’est le flux de patients qu’on doit caser. » L’aval. Mercredi 10 juin, à Avicenne, une dizaine de personnes attendaient qu’un lit se libère dans un service. « Ils sont parfois vingt ou vingt-deux », confie-t-il. Dans ces cas-là, le couloir déborde, et les brancards sont mis « en double file », dans un couloir perpendiculaire.

    Les urgences pâtissent par ricochet de la fermeture, entre 1993 et 2018, de près de 100 000 lits dans les hôpitaux. « C’est indécent, un papi qu’on ne peut pas mettre dans une piaule parce qu’il n’y a pas de lit, se désole l’infirmière Virginie Moneo. Les gens passent parfois vingt-quatre heures dans le couloir, c’est devenu normal. On a parfois l’impression d’être dans la maltraitance, mais on subit nous-mêmes la maltraitance gouvernementale depuis vingt-cinq ans. »

    « Les urgentistes ne disent pas qu’ils travaillent trop, ils disent qu’ils travaillent trop dans une fonction qui n’est pas médicale. On passe des heures à essayer de trouver une place aux malades. » Faute de place au bloc opératoire d’Avicenne, ou dans un hôpital des départements voisins, le vieil homme à la fracture ouverte du tibia a attendu six heures pour être opéré.

    Outre des lits et du personnel supplémentaires, les urgentistes réclament 300 euros supplémentaires par mois pour les paramédicaux. Lorsqu’elle était encore ministre de la santé, Agnès Buzyn leur en a accordé 100, sous forme de prime qui ne comptera pas pour la retraite. Laura Michalet, aide-soignante depuis sept ans, touche 1 350 euros net par mois. Virginie Moneo, infirmière depuis dix-huit ans, 2 170 euros. « C’est une honte », dit Mme Gasmi. Après dix ans comme médecin aux urgences, elle-même pourrait, dans le privé, prétendre à deux fois plus que ses 4 000 euros mensuels. « Si je reste là, c’est parce que j’aime mon hôpital, j’aime mon 93, j’aime le service public. »

    #hôpital #santé_publique #urgences #médecine_de_ville #soin

  • Covid-19 : le syndicat de médecins MG France estime qu’il y a 9 000 morts de plus, qui ne sont pas encore comptés
    https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/covid-19-le-syndicat-mg-france-estime-qu-il-y-a-9-000-morts-de-plus-qui

    Jacques Battistoni, président du syndicat de médecins MG France, explique que les patients morts du Covid-19 à leur domicile peuvent difficilement être comptabilisés dans les bilans nationaux. 

    Le président du syndicat de médecins MG France, Jacques Battistoni, explique dimanche 26 avril sur franceinfo que son organisation estime qu’il y a 9 000 morts du Covid-19 de plus qui ne sont pas encore comptés dans les bilans quotidien du directeur de la Santé, mais ce n’est pas certain en l’absence de tests pour la médecine de ville.

    "Nous avons fait une enquête auprès des médecins généralistes. Nous avons eu beaucoup de réponses, 2 339 réponses exactement. Ces médecins, on leur a demandé combien ils avaient vu de patients et on leur a demandé aussi combien, dans leur patientèle, de patients à domicile étaient décédés du Covid-19" , explique-t-il.

    Des cas qui peuvent difficilement être comptabilisés

    Le président du syndicat affirme avoir reçu "des réponses de tous les départements de France, on a fait une extrapolation en multipliant le pourcentage de médecins dans chaque département par le facteur qui permet d’avoir une estimation sur la totalité des médecins du département. On arrive ainsi à ce chiffre de 9 000 patients décédés" .

    Il estime que les chiffres de la mortalité à l’hôpital ou dans les Ehpad sont "à peu près comparables, probablement" au nombre de patients qui décèdent chez eux, mais en l’absence de tests, il ne s’agit que de "suspicion" de Covid-19 "et c’est pour ça que ces chiffres devront être vérifiés, corroborés par les évaluations fines qui seront faites quand on pourra comparer la mortalité en ville entre 2020 et 2019, l’année de référence, l’année dernière" , précise le médecin généraliste.

    Jacques Battistoni insiste particulièrement sur le fait que ces chiffres ne sont pas cachés par les autorités, ils ne peuvent simplement "pas être pris en compte, ils ne sont pas mesurés. Il faudrait demander à chaque médecin généraliste de faire un recueil et de le renvoyer au ministère de la Santé. Cela n’a pas été organisé. Je pense que dans les autres pays d’Europe, c’est la même chose, on ne mesure pas de façon fine les patients décédés en ville" .

    #enquête #médecine_de_ville #crise_sanitaire #mortalité #Covid-19 #ça_n'a_pas_été_organisé

  • Coronavirus : avec les équipes mobiles chargées de casser les chaînes de contagion jusqu’au sein des familles
    https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/04/23/coronavirus-avec-les-equipes-mobiles-chargees-de-casser-les-chaines-de-conta


    RAFAEL YAGHOBZADEH POUR « LE MONDE »

    REPORTAGE « Le Monde » a suivi une équipe de la Pitié-Salpêtriêre qui intervient au domicile de personnes potentiellement contaminantes pour les tester et leur proposer des solutions d’isolement.

    Lorsque Mme L. a vu débarquer dans son salon Hélène, Camille et Jean-François dans leurs « pyjamas bleus » d’hôpital, surblouses, gants et masques sur le visage, elle ne s’est pas vraiment détendue. Hors de question que sa petite famille (quatre enfants) se fasse tester au Covid-19. Et surtout pas elle.

    « Je déteste l’hôpital, les prises de sang… Alors qu’on me fasse un prélèvement dans la narine, ce qu’il y a de plus délicat, quelle angoisse ! » Déjà, elle n’avait « pas dormi de la nuit » après avoir appris de son mari qu’il avait vu récemment son oncle et sa tante, et que tous les deux étaient contaminés. « Notre fils aîné s’est mis à pleurer et a crié : “Papa, si tu as ramené ça à la maison... !” » Pour en avoir le cœur net, le père a appelé le centre « Covisan » de la Pitié-Salpêtrière, dans le 13e arrondissement à Paris.

    Covisan, c’est le dispositif qu’expérimente l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) à partir de quatre sites pilotes. Lancé mercredi 15 avril à la Pitié-Salpêtrière, il est désormais également testé à Bichat (18e) et Louis-Mourier à Colombes (Hauts-de-Seine), et depuis le 22 avril à Avicenne à Bobigny. Robert-Debré (19e) et l’Hôtel-Dieu (4e) doivent le rejoindre en fin de semaine.

    Si les résultats sont jugés probants, il sera étendu à l’ensemble de l’Ile-de-France et a vocation à essaimer partout dans le pays. Il préfigure une nouvelle stratégie face à la pandémie. Les mesures de distanciation sociale et de confinement ont atteint leur limite pour endiguer la progression de l’épidémie. Il s’agit désormais de casser les chaînes de transmission en identifiant et en isolant les personnes potentiellement contaminantes – et dont l’état ne nécessite pas une hospitalisation – jusqu’au sein des familles. Une façon de préparer le déconfinement du 11 mai en évitant une deuxième flambée.

    Hélène, Camille et Jean-François ont « mis la musique des Experts » les premiers jours où ils ont pris la Zoé électrique pour partir en mission. Ils forment le rouage essentiel du dispositif : les équipes mobiles qui interviennent à domicile.

    Résultats communiqués en vingt-quatre heures

    A la Pitié-Salpêtrière, trois équipes constituées de trios enchaînent les visites de 10 heures à 20 heures. Tous sont bénévoles. Camille, cadre dans l’industrie pharmaceutique, s’est inscrite à la réserve sanitaire. Jean-François, « en télétravail très amenuisé dans l’informatique » , a fait ses classes de secouriste à la Croix-Rouge. Hélène est interne en gynécologie. Elle a reçu une formation express pour pratiquer le dépistage du Covid-19 avec un écouvillon. Le lendemain, c’était son baptême du feu chez Mme L. « Finalement, ça s’est très bien passé, on a pu prélever toute la famille. J’ai juste eu du mal à aller jusqu’au fond des fosses nasales de l’un des plus jeunes car elles n’étaient pas encore complètement formées. » Les résultats seront communiqués dans vingt-quatre heures.

    « Surtout, vous n’oublierez pas de m’appeler, ça me déstressera ! » , lance la mère de famille. Après trois quarts d’heure de discussion, elle a retrouvé le sourire et même donné son feu vert pour se faire dépister. « Ce n’était pas si terrible » , concède-t-elle.

    Mme L. a également accepté de porter un masque désormais ( « Ça m’oppresse, mais s’il faut le faire, je le ferai » ) pour aller faire les courses. Après chaque visite, l’équipe laisse deux « kits » par foyer comprenant gel hydroalcoolique et quatorze masques chirurgicaux. De quoi « tenir » théoriquement pendant une semaine. « Doit-on rester en quarantaine en attendant les résultats ? » , s’inquiète cette assistante d’éducation au chômage partiel. « Non, il vous suffit de limiter les sorties et de respecter les gestes barrières », rassure Jean-François.

    Le trio a pris le temps de bien montrer comment se laver les mains, porter un masque, désinfecter les poignées de portes et les interrupteurs, insister sur l’importance d’aérer l’appartement ou de laver le linge à 60 °C, et tant pis pour les économies d’énergie. A la fin de l’entretien, le fils aîné glisse tout de même qu’il tousse un peu le soir, dans son lit, depuis quelques jours. Rien d’inquiétant pour l’équipe. Aucun autre symptôme n’a été associé. « A priori, il n’y a pas de personne à risque qui nécessite un isolement » , juge Camille, qui, le dimanche précédent, était intervenue chez l’oncle et la tante malades.

    « Cinq personnes dans un studio sans fenêtre »

    Par précaution, et sans présumer des résultats des tests, l’équipe explique les possibilités qui s’offrent à la famille : s’isoler à domicile (ce que permet dans leur cas le nombre suffisant de pièces) ou à l’hôtel. Le groupe Accor a mis à disposition trois établissements aux portes de Paris et se dit prêt à en ouvrir 300 dans toute la France. « Si par malheur mon mari est positif, je préfère qu’il aille à l’hôtel car le petit dernier est toujours collé à son père et ce sera la crise de nerfs si on doit l’empêcher d’aller le voir dans sa chambre » , prévient Mme L.

    Depuis le début de l’expérimentation, très peu de personnes ont fait le choix de l’hôtel. Un ressortissant cambodgien vivant avec ses parents de 73 ans a accepté d’être exfiltré. « Il se plaignait de courbatures et était inquiet pour ses parents qui ne respectaient pas les gestes barrières » , explique Lila, une autre bénévole. Selon le protocole retenu, il devra rester sept jours dans sa chambre, dont deux sans présenter de symptômes, avant de pouvoir retourner chez lui. Au gré de leurs visites, les équipes découvrent des situations qui nécessiteraient un isolement en dehors du domicile familial mais ils se heurtent aux réalités sociales.

    « On a eu le cas d’une famille de cinq personnes vivant dans un studio sans fenêtre , raconte Carole qui fait équipe avec Lila. Un des membres a été hospitalisé et tout le monde se repasse le virus. On a proposé d’isoler la maman mais on nous a opposé un grand “non : qui va faire à manger ?” ! On ne peut pas les forcer, c’est du volontariat. »

    L’équipe doit adapter sa stratégie. Elle considère que le foyer est « condamné » et essaie désormais de « protéger l’extérieur » . Un des fils a été testé positif mais continue à travailler « plus ou moins légalement » . Le médecin traitant de la famille a été contacté pour qu’il tente de le convaincre de cesser.

    « Un problème de transmission hallucinant »

    La médecine de ville est un maillon essentiel à la réussite et à la généralisation de l’expérience. Les généralistes seront précieux pour assurer le suivi des malades après le passage des équipes mobiles. Pour l’heure, certains commencent à adresser leurs patients au centre Covisan. D’autres arrivent par les urgences ou après avoir appelé le SAMU.

    Aurore Sousa, elle, a été identifiée à partir d’un patient passé par la Pitié-Salpêtrière. Elle est venue en voisine. Elle est gardienne d’un immeuble dans le 13e arrondissement. « J’ai reçu un appel hier me demandant de me présenter car j’aurais travaillé avec quelqu’un qui a le coronavirus » , dit Mme Sousa, 53 ans, « pas inquiète » et « en forme » . L’équipe qui n’est pas en visite l’installe dans la « salle d’entretien ».

    « De la toux ? Non.

    – De la fièvre ? Non.

    – Pas de diarrhées ? Non.

    – Pas de perte d’odorat ? Je n’en ai jamais trop eu. Mais si quelqu’un sent mauvais ça me dérange. »

    Mme Sousa est ce que les professionnels du Covid-19 appellent une personne « contact ». Elle a été en relation avec un propriétaire malade. La gardienne lui monte le courrier et les courses mais reste toujours sur le palier, assure-t-elle. Elle est arrivée avec un masque, qu’elle porte à l’envers et qui ne lui protège pas le nez. On lui montre comment l’ajuster correctement avant de lui suggérer un dépistage, qu’elle accepte ( « Ça me rassurera même si je pense que je n’ai rien » ). Pas la peine, en revanche, de lui proposer un hôtel pour un éventuel isolement, Mme Sousa habite avec son mari un pavillon en banlieue de 230 m2 qu’elle désinfecte « à fond à la Javel » . Elle repartira quand même avec son kit de gel hydroalcoolique.

    Parfois, les équipes Covisan sont aussi confrontées à des problématiques qui les dépassent. Ils ont identifié deux clusters dans des foyers sociaux ou de travailleurs. « Il y a un problème de transmission hallucinant avec des cas positifs qui cohabitent dans une chambre avec des migrants. On n’a pas la force d’intervention » , expliquent les bénévoles. Le relais a été passé à l’Agence régionale de santé et aux organisations humanitaires.

    « On a trois mois de retard »

    « Idéalement, il faudrait avoir 500 équipes déployées juste sur Paris pour parvenir à casser la chaîne des transmissions et étouffer le virus » , estime Jean-Sébastien Molitor. Veste kaki, jean et barbe de baroudeur, il détonne dans le centre Covisan, installé à l’entrée de la Salpêtrière. Avec l’ONG Solidarités international, M. Molitor est intervenu en Afrique sur le front Ebola et en Haïti contre le choléra. Il met aujourd’hui son expérience au service de Covisan.

    Depuis le début de l’expérimentation, une centaine de personnes sont suivies sur l’ensemble des sites pilotes dont une très grande majorité par les équipes de la Salpêtrière.

    « On a trois mois de retard , déplorent Hélène et Camille. Si on avait déployé cette stratégie dès le début de l’épidémie, comme l’ont fait certains pays, on aurait payé un tribut beaucoup moins lourd. Mais on manquait de masques, de gels et de tests. Et aujourd’hui, encore, on ne peut laisser que deux kits par foyer. »

    #Covisan #dépistage #medecine_de_ville #hôpital_hors_les_murs #isolement

    • La réponse ne doit pas être centrée sur l’hôpital : Coronavirus : « Pour déconfiner sans provoquer une deuxième vague, une approche centrée sur le patient » , Renaud Piarroux, Bruno Riou, Profs de médecine
      https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/04/27/coronavirus-pour-deconfiner-sans-provoquer-une-deuxieme-vague-une-approche-c

      Les professeurs Renaud Piarroux et Bruno Riou décrivent, dans une tribune au « Monde », la stratégie qu’ils prônent pour une sortie maîtrisée du confinement : détection, analyse, et proposition de solutions individuelles, sans contraindre les patients.

      Tribune. Le confinement a permis de ralentir la propagation du virus et ainsi d’éviter que les services de réanimation ne se trouvent débordés. Pour permettre d’aborder la période du déconfinement sans courir le risque d’une deuxième vague de l’épidémie, nous proposons une approche centrée sur le patient pour enrayer la propagation du virus dans son entourage. Cette approche, dont la mise en œuvre a débuté, implique des médecins généralistes, des services d’urgence, mais aussi des équipes mobiles, des pharmaciens, des services d’aide à la personne, des travailleurs sociaux, des collectivités locales, des volontaires d’ONG et de la Croix-Rouge et des structures hôtelières pour isoler les patients.

      La stratégie que nous proposons ne s’oppose pas aux mesures générales déjà prises (mesures barrières, distanciation sociale, confinement généralisé), mais elle les potentialise, permettant à terme de lever progressivement le confinement tout en limitant la propagation du virus. Elle est basée sur trois piliers essentiels : détecter, analyser, répondre.

      Il s’agit d’abord de détecter les patients, mais aussi les porteurs sains, puisqu’ils contribuent à la propagation du virus. La généralisation des tests diagnostiques au niveau de l’ensemble de la population n’est pas réaliste : même si tous les Français pouvaient être dépistés, cela prendrait trop de temps et ne nous donnerait qu’une image transitoire de la situation, une personne négative un jour pouvant être positive le lendemain. En revanche, la trajectoire de soins des patients peut guider cette stratégie de dépistage : il y a de fortes chances que le sujet symptomatique interagisse avec le système de soins, appelant le 15, se rendant à une pharmacie, à un cabinet médical ou dans un service d’urgence.

      Cartographier la transmission

      Une fois le diagnostic effectué, il est possible d’aborder avec le patient les mesures à prendre pour protéger son entourage. Les acteurs du système de soins deviennent alors des sentinelles, permettant d’accéder à un premier maillon des chaînes de transmission. L’important est ensuite d’emporter l’adhésion du patient et d’enclencher avec lui l’intervention d’équipes d’investigation et de réponse, permettant la recherche active de cas. Les sujets contacts des patients positifs, y compris ceux qui sont asymptomatiques, sont avertis de la possibilité d’être porteurs et diffuseurs de virus ou de le devenir rapidement. Ils doivent être testés. Avec eux, on peut envisager les mesures pour éviter toute propagation.

      Des équipes travaillent à des applications informatiques qui, grâce aux données de géo-localisation des téléphones, pourraient faciliter la recherche des sujets contacts lors d’une consultation médicale. Cela constituerait une sorte de complément à un interrogatoire médical classique. Un autre type d’application pourrait servir à prévenir un utilisateur lorsqu’il a été mis en présence d’une personne infectée. L’alerte donnée par l’application aurait alors pour but d’inciter les personnes à se faire détecter. Les limites de cette approche ne doivent pas être ignorées : l’utilisation de l’application étant basée sur le volontariat, si une personne omet de se déclarer positive, il ne sera pas possible de l’identifier, sans parler de tous ceux qui ne possèdent pas de téléphone portable. Comme cette application d’alerte est prévue pour être utilisée de manière anonyme et en l’absence de géolocalisation, elle ne sera pas utilisable à des fins de surveillance épidémiologique.

      Les éléments de la trajectoire de soins des patients pourraient être mis à profit pour cartographier dans le détail l’intensité de la transmission sur notre territoire. Identifier un quartier, une rue, un immeuble, où le nombre de cas est anormalement élevé (« hotspots ») permettrait de lancer une investigation ciblée et de déterminer les mesures appropriées. Les adresses et la connaissance des déplacements des personnes sont à la base de l’épidémiologie. Aucune intervention ciblée ne peut être envisagée en leur absence.

      Prise en compte du contexte

      L’interrogatoire des patients, le traçage de leurs contacts, l’établissement de cartes précises et quotidiennes de la détection des cas, l’identification des lieux fréquentés et les investigations de terrain sont autant d’outils qui peuvent permettre d’identifier les zones où l’épidémie persiste et de suivre les chaînes de transmission. Ces analyses doivent se faire au niveau local et général, car les solutions sont parfois locales, parfois plus générales. Elles nécessitent de l’expérience et des échanges entre les différents niveaux, des bases de données et des scripts informatiques pour en tirer les informations essentielles, modéliser l’évolution épidémique, anticiper les résultats attendus des interventions.

      Là encore, des solutions informatiques plus complexes, avec ou sans intelligence artificielle, ont été proposées. Il ne faut pas les écarter si elles rendent des services mais les outils informatiques ne peuvent remplacer le travail d’épidémiologistes qui engrangent les données, échangent avec le terrain, et s’y rendent lorsque c’est nécessaire.

      La surveillance épidémiologique n’a de sens que si elle est suivie d’actions. Il y a autant de modalités de réponse que de situations : on n’intervient pas de la même manière dans un hôpital, un établissement pour personnes âgées, un foyer d’immigrés, sur un bateau ou au domicile d’un patient. Même dans ce dernier cas, la réponse doit être adaptée au contexte. Selon le quartier, la composante sociale sera particulièrement importante, nécessitant l’intervention de travailleurs sociaux, de l’hospitalisation à domicile, d’associations de quartier, d’acteurs humanitaires, de services municipaux, de leaders communautaires. Dans d’autres cas, il s’agira surtout d’aider la famille à organiser son confinement, et un relogement dans un hôtel doit pouvoir être proposé. Il s’agit de proposer et en aucun cas de contraindre, d’emporter l’adhésion du patient et de sa famille autour d’un objectif simple : les protéger et leur éviter de tomber malades, d’être hospitalisés.

      Des équipes multidisciplinaires et mobiles

      Les équipes mobiles que nous mettons en place à l’AP-HP s’inscrivent dans cette stratégie. Elles sont là pour établir un plan de confinement avec les familles qui le souhaitent, effectuer des prélèvements pour détecter la présence de cas secondaires au sein du foyer. Elles sont composées au minimum d’un binôme associant une personne possédant une compétence dans le domaine social et une autre dans celui des soins (infirmier, médecin, pharmacien biologiste, interne, externe). Il ne s’agit pas de la seule modalité de réponse, des visites pouvant aussi être organisées par des travailleurs sociaux, des organisations humanitaires. L’activation de la réponse ne doit pas être centrée sur l’hôpital. Les médecins de ville, le SAMU, les services des mairies, des départements, des régions et de l’Etat, la Croix-Rouge sont partie prenante, enclenchant une réponse, l’accompagnant ou assurant des services supports pour la rendre effective (aide pour faire les courses, solutions d’hébergement).

      Ces équipes mobiles font le lien entre le système de soins et le cadre de vie du patient et s’inscrivent dans la relation thérapeutique. Elles sont une source inestimable de renseignements sur le contexte de la transmission du virus. Il s’agit d’aider le patient à protéger ses proches, un objectif qu’il peut volontiers comprendre. Cette relation de confiance doit pouvoir s’opérer, y compris pour des patients en situation irrégulière, ou pour d’autres, amenés, par nécessité, à enfreindre les règles du confinement. Il s’agit d’expliquer, de faciliter, d’aider, de convaincre, jamais de contraindre. Sinon, bon nombre de patients nous échapperont.

      Lutter contre la transmission du Covid-19 est un sujet complexe qui implique la mise en œuvre d’approches multiples et complémentaires. Il est important que tous les acteurs impliqués puissent se retrouver autour d’une table – ou, confinement oblige, autour d’une conférence téléphonique – afin d’échanger sur leurs pratiques, de partager des informations, de se répartir le travail, bref, de se coordonner. Une stratégie commune, pour atteindre un objectif partagé, un système d’information opérationnel et une coordination : il n’y a là rien de nouveau, mais c’est d’autant plus nécessaire que la crise est grave et que la solution est complexe.

      À rapprocher d’un texte plus ambitieux : Une nouvelle définition politique du soin (U.S.A) car explicitement #médecine_sociale ≠ pontes APHP
      https://seenthis.net/messages/848403

      #patient #relation_thérapeutique #trajectoire_de_soins #épidémiologie_de_terrain #multidisciplinarité

    • Covisans, Coronavirus : « Il faudra suffisamment d’équipes mobiles opérationnelles », pour empêcher un rebond de l’épidémie, Renaud Piarroux, chef du service de parasitologie de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, propos recueillis par Paul Benkimoun et Chloé Hecketsweiler, 2 mai 2020
      https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/05/02/coronavirus-avec-covisan-nous-formons-des-centaines-d-equipes-mobiles-pour-l

      Pour le professeur Renaud Piarroux, chef du service de parasitologie de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, promoteur du dispositif, le traçage et l’isolement des malades devraient faire ralentir la circulation du virus.

      Epidémiologiste de terrain et chef du service de parasitologie de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, le professeur Renaud Piarroux est le promoteur de Covisan, un réseau d’équipes mobiles à Paris et en Ile-de-France destiné à aider les personnes atteintes par le Covid-19 à se confiner. Il estime qu’une fois développé, ce dispositif permettrait de faire face à une reprise de l’épidémie.

      Comment anticipez-vous l’évolution de l’épidémie de SARS-CoV-2 dans les semaines qui viennent et en particulier à partir de la sortie progressive du confinement ?

      L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) travaille sur une modélisation des admissions à venir de patients atteints d’un Covid-19 dans les services de réanimation de nos hôpitaux. Elle est basée sur la version la plus récente du modèle de Simon Cauchemez de l’Institut Pasteur. Cette modélisation envisage l’évolution ultérieure de ces admissions jusqu’à la fin juin selon différentes hypothèses sur la circulation du virus.

      De plus de 2 500 au début avril, le nombre de patients hospitalisés en réanimation en Ile-de-France se situerait le 21 mai autour de 559, dont 256 dans des hôpitaux de l’AP-HP. Il s’agit d’un « point bas », établi dix jours après le début du déconfinement soit l’intervalle moyen entre la contamination et l’admission en réanimation.

      En partant de l’hypothèse d’un nombre de reproduction [le nombre moyen de contaminations à partir d’un même individu infecté] de 1,2, cette courbe descendante se poursuivrait, avant de s’infléchir légèrement à la hausse pour atteindre 497 patients en réanimations en Ile-de-France au 30 juin. Ce chiffre s’élèverait à 1 139 avec un nombre de reproduction à 1,5, sachant qu’il atteignait 3,5 au début de l’épidémie.

      A mon avis, l’évolution pourrait même être encore meilleure, avec un taux de reproduction autour de 1, si nous parvenons à généraliser le dispositif Covisan [d’accompagnement des patients pour les aider à se confiner], que nous testons actuellement dans différentes zones de l’Ile-de-France.

      Avez-vous travaillé sur des scénarios plus pessimistes ?

      Les modèles incluent toujours des hypothèses d’une absence de mesures ou d’un retour à la situation qui préexistait au moment de l’instauration du confinement. On peut cependant écarter cette éventualité, qui prendrait la forme d’un rebond de l’épidémie en juin avec un retour à un niveau presque aussi élevé que celui du début avril.

      Il n’y a aucune raison pour que l’épidémie se développe de la même manière qu’en mars. Les comportements de la population ont évolué par rapport à cette époque où beaucoup de gens ne percevaient pas bien le danger que le Covid-19 représentait.

      Comment vous préparez-vous face à l’éventualité d’une seconde vague de l’épidémie ?

      Nous devons nous mettre dans des conditions nous permettant de sentir venir une éventuelle nouvelle vague. Si nous parvenons à maintenir un nombre de reproduction ne dépassant pas 1,5, la montée du nombre des hospitalisations et des admissions en réanimation sera lente. Le plus probable est que le mois de mai et le début juin soient un peu plus calmes pour les services hospitaliers, en particulier en réanimation.

      Après cela, l’épidémie reprendra-t-elle ? Cela dépendra de ce que nous ferons pour l’éviter. En pratique, cela signifie détecter les cas possibles d’infection, tester et isoler les sujets infectés et retracer leurs contacts qu’il faudra aussi tester et isoler s’ils sont positifs.

      C’est le travail des équipes mobiles – terme que je préfère à celui, plus militaire, de « brigades » –, qui doivent joindre ces personnes avant qu’elles ne transmettent le virus.
      L’objectif d’un déconfinement progressif est de rester avec un nombre de reproduction inférieur à 1. Qu’est-ce que cela implique ?

      Il faudra suffisamment d’équipes mobiles opérationnelles. Tous les jours, je présente le dispositif Covisan à un amphi d’une centaine de volontaires qui viennent se former pour intégrer ces équipes. Ce sont des étudiants en médecine et en soins infirmiers, mais aussi des stewards et des hôtesses de l’air, des membres d’associations…

      Nous formons des centaines d’équipes mobiles pour l’Ile-de-France, mais la formation en quelques jours aux tâches qu’ils auront à accomplir ne suffit pas. Ils doivent être encadrés par des personnes plus chevronnées, et équipés, véhiculés, soutenus. Le défi est d’être opérationnel en quelques jours.

      Quelle est actuellement la force de frappe de ces équipes mobiles ?

      Nous avons déjà formé plus de 500 personnes. Une trentaine nous a rejoints à l’hôpital de la Pitié ; d’autres ont été dispatchés sur une dizaine d’autres sites hospitaliers de l’AP-HP. Je souhaite que le dispositif s’étende au plus vite. Ce travail se développe aussi en ville à Aubervilliers, Pantin et Bondy, ainsi que dans plusieurs arrondissements de Paris avec l’implication forte des médecins généralistes et des services municipaux.

      Les patients inscrits sur le site de télésuivi Covidom seront aussi contactés. Nous espérons disposer d’un maillage assez serré d’ici au milieu de la semaine prochaine, afin de rater de moins en moins de patients atteints du Covid-19.

      Quel est le principal enjeu à vos yeux ?

      C’est de former des équipes qui sachent parler aux patients et à leurs proches, capables de gagner la confiance de personnes parfois traumatisées par l’épidémie, ou en situation de grande précarité ou sans papiers, et avec elles de voir comment protéger et dépister leurs proches, leur entourage.
      Il s’agit tout autant d’aider les patients et leur famille que de casser les chaînes de transmission. L’un ne doit pas aller sans l’autre.

      Où les personnes que rencontrent les équipes mobiles seront-elles testées ?

      Elles pourront être testées n’importe où, y compris à l’occasion de visites à domicile, où le prélèvement peut être effectué. Les analyses seront ensuite réalisées soit sur une plate-forme à l’hôpital Broussais, soit dans d’autres centres.

      Nous n’attendons pas les résultats pour isoler les personnes pour lesquelles il existe une suspicion de Covid-19. Elles ont consulté un médecin qui a posé un diagnostic, les a orientées vers le Covisan, évalué s’il y a lieu d’hospitaliser le malade ce qui, dans la très grande majorité des cas n’apparaît pas nécessaire.

      A chaque fois que possible, le médecin de ville doit être dans la boucle. C’est plus simple là où les médecins se sont organisés comme dans les communes et arrondissements parisiens que j’ai cités précédemment.

      Que nous apprennent les statistiques de décès sur la surmortalité liée au Covid-19 ?

      En nous servant des données de l’Insee, nous établissons des graphiques sur la mortalité en population générale toutes les semaines. Nous sommes toujours dans une période de surmortalité, mais cela va mieux.
      Depuis le 1er mars, plus de 24 000 décès liés au Covid-19 ont été à déplorer dans les hôpitaux et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), mais il ne semble pas y avoir eu beaucoup de décès au domicile, à la différence par exemple de ce qui s’est produit à New York.

      En dehors des décès liés au Covid-19, il y a probablement des morts supplémentaires par rapport à 2019 et 2018, avec plus de décès dus à des infarctus ou des AVC [accidents vasculaires cérébraux], mais aussi moins dans les accidents de la route.

      Finalement, comment voyez-vous les mois à venir ?

      Nous connaîtrons deux moments critiques : juin-juillet, pour les effets du déconfinement, et octobre-novembre, période de réémergence des épidémies de virus respiratoires, avec notamment la grippe saisonnière. Nous devons anticiper afin de proposer une réponse pour éviter que la situation ne dérape.

      Les épidémiologistes sont pour une fois d’accord entre eux : la catastrophe envisagée n’a pas eu lieu grâce au confinement. Pour l’instant, il faut en profiter pour récupérer et permettre à notre système de soins de reconstituer ses forces.

      Edit
      Comment vont fonctionner les « brigades sanitaires » anti-coronavirus ? 3 Mai 2020
      https://www.zinfos974.com/Comment-vont-fonctionner-les-brigades-sanitaires-anti-coronavirus_a154023

      #épidémiologie_de_terrain #équipes_mobiles #médecins_généralistes #patients #détecter #tester #isoler #Covidom