Ce que le professeur Raoult n’a pas jugé utile de préciser clairement aux lecteurs du Monde est que l’article auquel il fait allusion, sobrement intitulé « L’utilisation de parachutes aux fins de prévenir les décès et traumatismes majeurs en cas de difficultés gravitationnelles [gravitational challenge] : une recension systématique des essais cliniques randomisées » , qui fut publié en 2003 dans le British Medical Journal, constitue en réalité une parodie d’article scientifique.
Une autoparodie, plus exactement, car, à la différence des autres pastiches scientifiques ayant défrayé la chronique, celui-ci est signé par deux jeunes médecins-chercheurs, Gordon Smith et Jill Pell, spécialisés en recherche clinique et persuadés que l’auto-ironie constituait un bon moyen d’interroger les fondements de ses propres certitudes. A cet égard, l’appel aux « thuriféraires de la médecine basée sur les preuves » à s’enrôler dans un « essai randomisé croisé en double aveugle, contre placebo » pour tester scientifiquement l’efficacité du parachute, qui conclut leur article, mérite d’être médité.
Querelles d’écoles et d’égo
Pour qui connaît l’histoire des essais thérapeutiques, ce recours à l’autodérision est moins étonnant qu’il n’y paraît. Aussi (apparemment) paradoxal que cela puisse sembler, le mouvement en faveur du perfectionnement de la recherche clinique, qui se fit jour aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne dès les années 1930 et aboutit à l’organisation, en 1946, du célèbre essai portant sur l’efficacité de la streptomycine dans le traitement de la tuberculose, ne manquait pas de chercheurs charismatiques et de praticiens hauts en couleur, quoique dans un genre sans doute un peu différent de celui du professeur Raoult.
S’ils entreprirent de réformer le mode de production des connaissances médicales, c’est au nom d’idéaux de justice et d’égalité. S’ils choisirent de collaborer avec une poignée de statisticiens pour perfectionner l’évaluation de leurs propres pratiques thérapeutiques, c’est avant tout parce qu’ils étaient profondément choqués par les disparités énormes que les querelles d’écoles et d’égo induisaient dans la prise en charge des patients, et par les conséquences néfastes auxquelles ces différences de traitement aboutissaient, en particulier chez les plus démunis.
Le recours aux méthodes statistiques avait d’abord et avant tout comme objectif de neutraliser les préjugés plus ou moins conscients des cliniciens. Et s’ils tenaient tant à recourir au tirage au sort pour répartir les patients inclus dans les essais en deux groupes équivalents, c’était pour pouvoir comparer l’état de santé de ceux d’entre eux qui avaient reçu le traitement expérimental et celui du « groupe témoin », à qui l’on avait administré le traitement standard, ou même, en l’absence de thérapeutique éprouvée, un placebo. Comment, sans cela, mesurer l’intérêt et les limites des nouvelles thérapeutiques et garantir une plus grande équité dans la prise en charge des malades ?
Dimension collective
La mise en œuvre de ce programme, à partir années 1950, s’il se heurta à de nombreuses difficultés, finit néanmoins par générer des formes plus collectives de production des connaissances médicales, en particulier avec la mise en œuvre d’essais internationaux « muticentriques », associant des centaines de chercheurs et des cliniciens aux profils variés. L’affirmation de cette dimension collective suscita à son tour de vifs débats, concernant notamment la prise en compte du point de vue du patient dans la planification, la mise en œuvre et l’interprétation des résultats des essais cliniques.
Cette question était au cœur des discussions, souvent tendues, qui aboutirent à une transformation radicale de la recherche clinique sur le sida, et l’inclusion des associations de malades comme partenaires de plein droit de cette recherche. Elle s’est posée de nouveau au cours des dernières années dans les pays du Sud, avec une acuité renforcée du fait que les compagnies pharmaceutiques y avaient graduellement relocalisé la réalisation de leurs essais thérapeutiques.
Grâce aux interventions de quelques ONG pionnières, les représentants des communautés locales ont été impliqués dans l’organisation d’essais cliniques en Haïti, au Pérou et en République démocratique du Congo, mais il faudrait être bien naïf pour croire que les difficultés sont désormais résolues. Pour autant, prétendre que la rigueur méthodologique serait réservée exclusivement aux essais cliniques menés au bénéfice des patients des pays du Nord reviendrait à ignorer purement et simplement ces initiatives et les aspirations réformatrices de celles et ceux qui les portent.
Imperméabilité au doute
S’il aime à citer ce qu’il appelle « le paradigme parachute » comme l’exemple le plus achevé de l’absurdité de ses détracteurs, le professeur Raoult n’est donc pas allé jusqu’à faire sien le véritable enseignement de l’article de British Medical Journal, ce qui est fort dommage. Alors que Gordon Smith et Jill Pell avaient choisi le terrain de l’humour le plus absurde pour rappeler l’utilité qu’il peut y avoir à prendre quelque distance par rapport à ses propres certitudes – même, ou peut-être surtout, en temps de crise – lui ne laisse au contraire jamais passer la moindre occasion de nous rappeler la haute opinion qu’il a de lui-même et son imperméabilité au doute.
Sans distanciation, il est pourtant illusoire d’espérer pouvoir dépasser rapidement les fausses alternatives dans lesquelles certains – Donald Trump, entre autres – veulent nous enfermer sur la question de savoir si l’hydroxychloroquine « ça marche » ou « ça marche pas ». Au risque de freiner l’émergence d’un débat public contradictoire sur les différents effets de la molécule en fonction du type de patient auquel elle est administrée, de son association avec d’autres molécules et de multiples éléments contextuels.
L’intérêt majeur des modes de production collectifs du savoir associés aux essais cliniques comparatifs, aussi imparfaits soient-ils, est précisément de ne pas réduire les débats médicaux à une opposition entre « ceux qui y croient » et « ceux qui n’y croient pas », aussi expérimentés et prestigieux soient-ils, et de permettre l’appropriation par la discussion publique de la complexité thérapeutique.
