Les pratiques de contention et d’isolement au Centre psychothérapeutique de l’Ain ont provoqué un scandale en 2016. Depuis, la plupart des patients hospitalisés ont retrouvé leur liberté d’aller et venir. Les pratiques de soins s’en trouvent bouleversées. Mais la société reste tentée par l’illusion de sécurité qu’offre l’enfermement des malades mentaux.
D’entrée, nous voilà prévenus : « La médiatisation a été un traumatisme supplémentaire. On a regardé la psychiatrie par le trou de la serrure de la chambre d’isolement. Certains soignants ont été traités de tortionnaires, jusque dans les cours d’école de leurs enfants », s’indignent, d’une même voix, la cinquantaine de cadres de santé, ceux qui dirigent les équipes d’infirmiers et d’aides-soignants du Centre psychothérapique de l’Ain (CPA), réunis à l’occasion de leur réunion hebdomadaire.
Dans cet hôpital psychiatrique vieux de 150 ans, situé à Bourg-en-Bresse, hérité d’une congrégation religieuse et devenu privé non lucratif, travaillent 80 médecins, 600 soignants, 1 200 salariés en tout, qui accueillent chaque année 16 000 patients, à l’intérieur de l’hôpital qui compte 308 lits, mais surtout à l’extérieur, dans des hôpitaux de jour, des centres médico-psychologiques (CMP), des centres d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP), etc.
Début 2016, cet hôpital a été épinglé sans ménagement par la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté (CGLPL) Adeline Hazan. Elle a dénoncé dans des recommandations en urgence publiées au Journal officiel des « violations graves des droits fondamentaux des patients » au CPA, en particulier « un recours à l’isolement et à la contention utilisés dans des proportions jamais observées jusqu’alors ». « Ce n’était pas la réalité de la plupart des soins, nuance la directrice des soins Brigitte Alban. 90 % de notre temps, nous le passions à aider les patients à ne pas aller dans la crise. » Mais elle affirme aussi fermement, devant tous les cadres de santé qui travaillent sous sa responsabilité : « Nous assumons collectivement, c’est notre devoir, une responsabilité pleine et entière. L’établissement a peut-être glissé vers une vision sécuritaire des soins. »
Le docteur Philippe Pinel faisant tomber les chaînes des aliénés. © Tony Robert-Fleury (1838-1911)« Cet hôpital avait auparavant 46 chambres d’isolement, ce n’était pas une situation normale », reconnaît lui aussi le directeur Dominique Bloch-Lemoine, nommé à la suite du scandale. Au CPA, qui ne comprend pourtant pas d’unité pour malades difficiles (UMD), une unité entière était dédiée à l’isolement des malades, et souvent à leur contention. Sinistre ironie : cette unité était baptisée Pinel, du nom du médecin qui, pendant la Révolution française, a ôté les chaînes des malades mentaux et fondé la psychiatrie. Dans cette unité, la CGLPL a constaté que « dans le meilleur des cas », les patients n’étaient enfermés « que 19 heures par jour dans leur chambre ». Ou encore que certains malades étaient « sous contention la nuit, d’autres, en permanence. Une jeune femme, présente depuis un an, était constamment sous contention des quatre membres, le lien posé sur l’un des deux bras était ajusté de façon à lui permettre de reposer le bassin au sol sans l’aide d’un soignant. Elle a précisé qu’elle était autorisée à retourner chez elle un week-end sur deux, ce qui lui permettait de se rendre chez le coiffeur ou au restaurant ».
« On a tous participé de ce système-là, assume Raphaëlle Jougla, la cadre de l’unité des Charmilles, pourtant l’une des plus ouvertes de l’établissement. Les patients venaient de toutes les unités de l’hôpital. Quand l’équipe était fatiguée par un patient délirant, on se disait qu’il fallait qu’il fasse un séjour de rupture… C’était la solution de facilité. »
La culture sécuritaire imprégnait le centre tout entier, qui pratiquait la politique des portes fermées. Les soignants étaient occupés à gérer les restrictions de liberté : les journées passées à l’isolement et en pyjama à l’admission, l’accès au téléphone limité, le nombre de cigarettes fumées, les heures de sortie, toujours accompagnées, celles où les patients pouvaient lire des magazines, écouter la radio, regarder la télé… « Tout était protocolisé. Les soins, c’était faire respecter ça », explique l’infirmier Jean-Loup Mortel. Pour la psychologue du service, Nathalie Guinchard, « les patients se retrouvaient soumis au bon vouloir de l’autre ».
Le médecin-chef responsable de ces pratiques a été licencié. Le directeur de l’établissement est parti précocement à la retraite. Et la première recommandation d’Adeline Hazan, qui était d’« ériger en règle la libre circulation dans l’établissement », a été mise en pratique rapidement. La moitié des chambres d’isolement ont été fermées. Le recours à l’isolement a été divisé par onze. Toutes les unités étaient auparavant fermées, désormais 9 sur 12 sont ouvertes en permanence, les patients allant et venant à leur guise. Le monde de la psychiatrie bruisse désormais des échos de l’expérience menée au CPA, preuve que la vision sécuritaire de la psychiatrie qui y a été longtemps pratiquée n’était pas une dérive solitaire, mais bien collective, celle de la société tout entière.
L’hôpital psychiatrique de Bourg-en-Bresse, remarquablement entretenu, dispose d’un écrin splendide : un immense parc de 73 hectares, qui alterne bois touffus, champs, étangs, et qui ne peut-être clos. « C’est pour tromper l’ennemi ! » nous met en garde André Bitton, le président du Cercle de réflexion et de proposition d’actions sur la psychiatrie (CRPA), « ex-patient » de la psychiatrie et blogueur sur Mediapart. Autrement dit, les environnements souvent majestueux des hôpitaux psychiatriques seraient faits pour cacher de sombres pratiques.
Avant la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté, ni la Haute Autorité de santé ni l’Agence régionale de santé, qui visitaient régulièrement l’établissement, n’avaient rien trouvé à redire aux pratiques du CPA. Ce parc a toujours alimenté les plus grandes craintes : celle des fugues, des trafics, etc.
L’ouverture des unités a en effet attiré dans le parc des trafiquants de drogue, qui y viennent à la rencontre de leurs consommateurs, nombreux en psychiatrie. De nombreux soignants rappellent que leurs patients sont avant tout vulnérables, souvent victimes d’agression. Dans le parc ou à l’occasion de sorties en ville, des patients ont été molestés ou détroussés. L’établissement a connu un nouveau drame fin 2017 : une vieille dame de 80 ans qui se promenait dans le parc a chuté et s’est noyée dans un bac de décantation : « Il y a un étang dans le parc qui est sécurisé. Personne n’aurait pu prévoir qu’un tel accident puisse arriver, assure Brigitte Alban. Ouvrir, c’est aussi vivre avec certains risques. »
« Les patients ne mettent plus leur énergie à lutter contre le cadre qui leur est imposé »
La balance bénéfice/risque est clairement en faveur de l’ouverture des portes, affirme le psychiatre Thierry Najman, qui a consacré un livre, Lieu d’asile, aux mesures d’enfermement : « Une étude récente vient s’ajouter à d’autres études pour montrer que les patients ne fuguent pas plus lorsque les portes des services hospitaliers sont ouvertes. De surcroît, une politique d’ouverture des portes diminue le risque de tentative de suicide. Et qui a évalué la pratique des contentions mécaniques ? Celles-ci peuvent provoquer des traumatismes psychiques, mais également des phlébites, des luxations ou des déchirures musculaires. Leur utilisation peut même aboutir à la mort par strangulation, asphyxie ou embolie pulmonaire. Il existe trop peu de données sur les événements indésirables liés aux contentions qui sont pourtant en usage dans la quasi-totalité des établissements psychiatriques français. Le comble est qu’aucune étude n’a montré leur intérêt thérapeutique. »
Au CPA, l’ouverture a eu de puissants effets sur les pratiques de soins. « Les patients ne mettent plus leur énergie à lutter contre le cadre qui leur est imposé », constate la médecin psychiatre Sophie Variclier. « Ils peuvent mettre à profit le temps de l’hospitalisation à se demander pourquoi ils sont là », complète la directrice des soins Brigitte Alban.
L’unité des Charmilles, comme les autres, a ouvert ses portes. « Au départ, on cherchait les patients tout le temps. Il a fallu être inventifs et trouver des moyens de les faire rester dans le service », explique la cadre Raphaëlle Jougla. L’unité a ritualisé un « café-rencontre » hebdomadaire, afin d’impliquer les patients dans la création de projets. « On s’est rendu compte que certains patients ne sortaient jamais », poursuit la cadre. Ils vont désormais au cinéma, font des pique-niques, de la marche rapide, des ateliers cuisine, etc.
L’infirmier Jean-Loup Mortel anime trois fois par semaine une séance de méditation de pleine conscience, qu’il pratique lui-même. « J’ai débuté cette activité il y a quatre ans, dans cette unité, parce qu’on pouvait déjà y débattre, y échanger. Avant la crise, c’était une pratique divergente. Elle est devenue exemplaire. L’institution accepte que l’on ne puisse rien faire, sans exiger des résultats », explique l’infirmier. Il en obtient tout de même : plus des deux tiers des patients de l’unité participent à ces séances. Les soignants sont unanimes : la violence dans l’unité a baissé, ainsi que le recours aux neuroleptiques.
Troublé, Martial Degenmann, un aide-soignant de l’unité des Charmilles, qui a longtemps travaillé dans l’unité Pinel, confie : « Je vois aujourd’hui des patients qui étaient à l’isolement 20 heures sur 24 se promener seuls dans le parc, prendre le bus, aller au restaurant… C’est incroyable. Je ne les en pensais pas capables. » Pour la directrice des soins Brigitte Alban, « quand on se retrouve face à des gens qui perdent la main sur leur vie, on peut avoir une attitude surprotectrice, chercher à limiter tous les espaces d’insécurité, et leur nuire sans le vouloir ».
La pratique de l’isolement persiste. Mais sa durée moyenne est désormais « inférieure à une journée, explique Sophie Variclier, médecin psychiatre et présidente de la Commission médicale de l’établissement. Elle dure la plupart du temps quelques heures seulement, le temps que cesse la crise, que les médicaments fassent effet. La contention au long cours, comme elle a pu être dénoncée, a disparu. Elle est devenue rare et utilisée sur de très courtes périodes. »
Une unité reste en permanence fermée, celle dédiée aux « patients très déficitaires », souvent des adultes porteurs de troubles du spectre autistique très sévères, ou de polyhandicaps, qui ne sont pas capables de sortir seuls dans un parc. Ils ont cependant accès à une cour intérieure et font des sorties à l’extérieur, accompagnées, au restaurant ou à la piscine. Ce sont des patients hypersensibles, au bruit, au toucher, à la lumière, au contact de l’autre. En situation de crise, certains s’automutilent. Les soignants ont dans ces cas encore recours à la contention. Mais ils cherchent d’autres solutions, comme le recours à des gants ou à des combinaisons intégrales de plongée.
La psychiatre Sophie Variclier ne cache pas que quelques patients, qui se comptent sur les doigts d’une main, font éclater les cadres, échouer toutes les propositions de soins. « Ce sont des patients que l’on ramène chez soi. Soit on est très restrictifs, soit on abandonne et on les laisse sortir, ce qui n’est pas une solution… Ce qui a changé aujourd’hui : on essaie de ne plus les gérer seuls, chacun dans son coin. On échange entre médecins, on passe le relais, on tente d’autres solutions. Et on s’appuie beaucoup plus sur les compétences de nos équipes. »
L’organisation du CPA a beaucoup évolué : auparavant verticale, obéissant à l’autorité médicale, elle est désormais plus horizontale. L’approche soignante – celle des infirmiers – paraît confortée, tandis que le pouvoir médical semble vacillant. La présidente de la Commission médicale d’établissement Sophie Variclier reconnaît que les médecins de l’établissement traversent une crise, en premier lieu liée à la désertification dramatique du département de l’Ain : « Nous sommes 44 psychiatres, 9 postes sont vacants, nous en sommes réduits à faire appel à des intérimaires. Il n’y a plus de psychiatre en ville sur lesquels s’appuyer, et même de moins en moins de généralistes. La charge de travail est grandissante. J’ai sondé les médecins : leur seul vécu positif tient aux bonnes relations avec les équipes. »
Le syndicat majoritaire, la CFDT, témoigne aussi d’un mal-être du personnel : « L’ouverture a été brutale, beaucoup de monde est désorienté, ne trouve plus de sens à ce qu’il fait. Et avec la pénurie médicale, il y a une pénurie de pensée. Avant, il y avait plusieurs visions de la prise en charge : une plus sécuritaire, une autre plus libertaire. Aujourd’hui, la vision est administrative, la pensée du soin s’échappe. Est-ce qu’on était plus maltraitant hier quand on attachait à son fauteuil une personne âgée, qui aujourd’hui tombe régulièrement de son fauteuil ? »
Deux unités sont fermées par intermittence, par exemple lorsque le préfet l’exige, dans le cadre d’une procédure de soins sans consentement. Le cadre de l’unité des Charmilles, William Errigo, raconte l’histoire d’un jeune homme atteint d’une psychose, hospitalisé sans consentement à la demande du préfet, et fiché S car radicalisé. « Pour nous, il n’est pas dangereux. Il était libre d’aller et venir dans l’enceinte de l’hôpital, mais interdit d’en sortir. Il a demandé à plusieurs reprises l’autorisation au préfet d’aller manger au McDonald’s avec sa mère. Elle lui a toujours été refusée. Il a fini par y aller. Mais dès qu’on l’a appelé, il est immédiatement rentré. Pour nous, l’incident était clos. Mais les autorités ont demandé la fermeture du service, seulement pour lui. »
Un infirmier de l’unité s’agace : « On ne fait pas confiance aux soignants. On nous confie des malades, mais on nous demande de nous comporter comme des gardiens de prison. » Le CPA accueille aussi des détenus qui ont besoin de soins psychiatriques. « À partir du moment où ils sont admis dans l’établissement, ils deviennent des patients. Nous évaluons leur comportement au cas par cas : certains restent en chambre ou en unité fermée, d’autres ont la liberté d’aller et venir », explique Brigitte Alban.
« Nous sommes aujourd’hui dans une situation de paradoxe total, analyse le directeur du CPA, Dominique Bloch-Lemoine. La CGLPL nous demande de mettre fin à toute restriction de liberté. Et en même temps, je pourrais me retrouver tous les matins au pénal, à moins d’enfermer complètement certains patients, par exemple ceux déclarés irresponsables pénaux, que nous pourrions légalement regrouper dans une unité fermée. Mais c’est justement ce que nous ne voulons plus reproduire. »
Le directeur montre sur son bureau le courrier des assureurs des parents d’un jeune patient qui fugue régulièrement et commet de petits délits. L’assureur lui rappelle que « l’établissement a une obligation de surveillance et de sécurité » et que ce patient a été placé par la justice sous sa « responsabilité ». Le directeur évoque aussi la confirmation en appel, le 15 mai dernier, de la condamnation à 18 mois de prison avec sursis, pour homicide involontaire, d’un psychiatre de l’hôpital de Saint-Égrève (Isère). En 2008, un patient atteint de psychose délirante chronique, qui évoluait librement dans l’hôpital, a fugué et a assassiné avec un couteau un étudiant dans les rues de Grenoble.
En réaction, Nicolas Sarkozy avait prononcé à l’hôpital psychiatrique d’Antony, en 2008, un discours où il annonçait la création d’« unités fermées et de chambres d’isolement supplémentaires », l’utilisation de systèmes de géolocalisation des malades, de systèmes de vidéosurveillance, etc.
Au CPA, ce discours a encouragé la dérive de l’établissement. Aujourd’hui, les discours sécuritaires visant les fichés S font craindre aux professionnels de santé une nouvelle vague sécuritaire. À droite, est régulièrement évoqué, par le patron de LR Laurent Wauquiez en tête, l’internement des fichés S. Le ministre de l’intérieur Gérard Collomb a fait le constat, l’été dernier, qu’un tiers des personnes radicalisées présenteraient des troubles psychiatriques. Et il a souhaité « mobiliser l’ensemble des hôpitaux psychiatriques ». Cette proposition est restée en suspens. Jusqu’à quand ?
