• Christophe Dejours, psychiatre : « Les soignants sont contraints d’apporter leur concours à des actes qu’ils réprouvent »

    http://www.lemonde.fr/idees/article/2018/02/15/christophe-dejours-psychiatre-les-soignants-sont-contraints-d-apporter-leur-

    Depuis quatre ans, ce psychiatre reçoit en consultation des « grappes » de médecins, souvent chefs de service, dans des états psychiques préoccupants.

    Psychiatre, psychanalyste, professeur au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM), Christophe Dejours est spécialiste en psychodynamique du travail. Il a récemment publié Le Choix. Souffrir au travail n’est pas une fatalité (Bayard, 2015) et Situations du travail (PUF, 2016).

    Depuis quelques années, vous recevez dans votre cabinet des psychiatres des hôpitaux en grande souffrance. Que se passe-t-il ?

    Il s’agit souvent de chefs de service, qui sont dans des états psychiques préoccupants – états de confusion mentale, problèmes somatiques gravissimes. J’ai commencé à les voir arriver par grappes il y a environ quatre ans. Or, si de nouvelles formes de pathologie liées au travail apparaissent, c’est que quelque chose a changé dans son organisation. En l’occurrence, la généralisation des méthodes du New Public Management [« nouvelle gestion publique », NPM] aux services de soins.

    En quoi ces techniques de gestion rendent-elles malades les psychiatres hospitaliers ?

    Tous me font une description similaire de leur situation. Ce sont toujours des cliniciens fortement engagés, depuis de longues années, dans la pratique en institution. La décompensation psychopathologique survient quelques mois ou quelques années après l’arrivée d’un nouveau directeur, le plus souvent un jeune gestionnaire. Après un audit, celui-ci met en place des outils d’évaluation et des protocoles de soins. Avec deux priorités : des objectifs quantitatifs et des performances mesurables. Entre les deux, le gestionnaire ne veut rien savoir. Résultat : des conditions de travail ingérables pour les chefs de service. Ils doivent d’un côté diriger des équipes qui n’arrivent plus à fonctionner, de l’autre affronter une administration qui ne cesse de les harceler avec une série d’exigences n’ayant rien à voir avec leur métier. Cela provoque chez nombre d’entre eux des décompensations brutales qu’on ne voyait pas auparavant.

    Recevez-vous également des médecins hospitaliers non psychiatres ?

    Moins. D’une part parce que les psychiatres sont plus habitués que d’autres, quand ils vont mal, à aller voir un psychanalyste, d’autre part parce qu’ils connaissent mieux la psychodynamique du travail. Mais la souffrance est la même pour le cardiologue, le radiologue, l’anesthésiste ou le diabétologue.

    Pourquoi les méthodes du NPM sont-elles néfastes au travail des praticiens ?

    Autrefois, les hôpitaux étaient systématiquement dirigés par un médecin formé en administration-gestion. Depuis le tournant gestionnaire des années 2000, ils sont dirigés par un gestionnaire. La gouvernance par les nombres a ainsi remplacé un gouvernement qui faisait référence à des règles. Des règles de droit (du travail, de la protection des salariés), mais aussi des règles de métier, des manières de travailler qui exigent le respect de certains principes. L’administrateur d’un service hospitalier dirigeait sur la base de ces règles de métier, dont il connaissait le langage et les valeurs. Cela produisait ce qu’on appelle l’ethos professionnel : une éthique fondée sur la connaissance du métier, qui organise le savoir-vivre, la convivialité et le respect de l’autre sur le lieu du travail.

    Comment cet ethos est-il affecté par la gouvernance du nombre ?

    Les gestionnaires ne connaissent pas le travail et ne veulent pas le connaître. Cela fait partie des principes des sciences de la gestion : ne rien savoir des règles de métier, pour asseoir sa domination et ne pas avoir à faire de compromis. Tout ce qui importe, c’est de mesurer les performances. Or les performances en question ne mesurent pas le travail du soin, et ne le mesureront jamais. On peut mesurer la qualité d’un traitement – et encore. Mais la relation avec le patient est du domaine de la subjectivité, sa qualité ne dépend pas que du soignant. Elle dépend aussi du patient, de la coopération qui se constitue entre le prestataire et le destinataire du service du soin. Que vous soyez cardiologue, gastro-entérologue ou cancérologue, il faut que le patient travaille avec vous à son traitement. Et ça, ce n’est pas mesurable.

    Les médecins en souffrance que vous recevez évoquent toujours un contexte marqué par la solitude. Que devient, dans ce système managérial, la solidarité professionnelle ?

    Elle est réduite à néant, à l’aide d’un outil très simple : l’évaluation individualisée des performances. Cette dernière, qui est aussi une menace de sanction ou de licenciement, a des effets extrêmement puissants sur les relations entre les gens. Elle ouvre la voie à la concurrence déloyale, elle altère le savoir-vivre, le respect de l’autre, la solidarité, elle casse le collectif et introduit la peur dans le monde du travail. Il en résulte un affaiblissement de chacun et un accroissement de la solitude.

    Cette gestion entraîne donc la détérioration de notre travail, qui fait elle-même le lit de la maltraitance. Les soignants sont ainsi contraints d’apporter leur concours à des actes qu’ils réprouvent moralement : c’est ce que l’on appelle la souffrance éthique. Or cette souffrance est extrêmement grave : à force de trahir les règles du métier, à force de trahir les collègues qu’on ne défend pas, on finit par se trahir soi-même, ce qui ruine les bases éthiques de l’identité.

    Avec quelles conséquences ?

    Face à cette souffrance éthique, il y a deux réactions possibles. Soit on parvient à développer une stratégie de défense, ce qui produit une insensibilisation du soignant à la souffrance de l’autre. C’est la porte ouverte à la maltraitance chronique, et cela explique également les mauvais traitements que subissent, sur leurs lieux de stage, les étudiants – dont la bonne volonté et la sensibilité à la souffrance des malades réveillent la mauvaise conscience des soignants, heurtant de plein fouet leurs stratégies de défense. L’autre réaction, c’est la décompensation brutale, avec le risque de passage à l’acte. Cette souffrance éthique est l’élément déterminant de l’apparition des suicides sur les lieux de travail, chez les médecins et soignants hospitaliers comme partout ailleurs.

  • Des maisons de repos sans soins ? Solidaire - Michelle Heijens - 3 Février 2017
    http://solidaire.org/articles/des-maisons-de-repos-sans-soins

    Aujourd’hui, travailler dans une maison de repos n’a rien d’une partie de plaisir. Le personnel soignant tire la sonnette d’alarme : neuf soignants sur dix estiment que les personnes âgées ne reçoivent plus les soins dont elles ont besoin à cause de la pression croissante sur le personnel. Comment en est-on arrivé là ?


    Nous voulons tous que nos vieux jours et ceux de nos parents ou grands-parents soient agréables. Or cela devient de moins en moins évident. C’est ce qui ressort d’une enquête de la CSC. Le syndicat a interrogé plus d’un millier de membres du personnel soignant dans le secteur des maisons de repos. Les résultats sont consternants. 87 % des soignants estiment que les résidents des maisons de repos ne reçoivent pas les soins nécessaires. La mission principale de ce secteur – dispenser des soins – ne peut plus être assurée. Il est donc logique que les tâches moins indispensables, mais pourtant également très importantes, ne puissent être effectuées. Quatre soignant(e) sur cinq disent ne pas avoir le temps d’écouter les préoccupations des personnes âgées. Le manque de personnel mène même à des erreurs et à des accidents. Près de quatre sur dix signalent qu’au cours de la dernière année, le manque de personnel a entraîné des incidents comme l’octroi d’une mauvaise médication ou une chute d’une personne âgée.

    Choisir entre du personnel supplémentaire ou des langes
    Voilà pour ce qui est des chiffres. Mais qu’est-ce que cela signifie concrètement pour les résidents et pour le personnel ? Un membre du personnel soignant d’une maison de repos témoigne : « Le matin, nous sommes deux pour faire la toilette de 24 personnes. C’est un travail intensif. Tout doit être fait entre sept heures et neuf heures et demie. À neuf heures et demie, les résidents doivent être attablés pour le petit déjeuner. Le soir, on commence à les mettre au lit à six heures. Ils doivent être couchés à huit heures parce qu’après il n’y a plus assez de personnel. Pour moi, le plus grave, c’est que nous ne pouvons plus rien faire d’autre avec les gens. On n’a même plus le temps pour papoter un peu avec eux. Dernièrement, on nous a dit qu’on pourrait peut-être avoir une personne soignante en plus si on ne devait pas dépenser autant en langes. Je trouve ça vraiment grave : on ne peut avoir une personne en plus que si on laisse les personnes âgées dans des langes sales ! On économise déjà maintenant sur la nourriture des résidents. Et il faudrait en plus économiser sur les langes ? Et ça, alors que les résidents paient 1 700 euros par mois. »

    Pas le temps d’un peu parler avec les personnes âgées
    Tant les chiffres que les témoignages de l’enquête montrent les conséquences atterrantes du manque de personnel dans les soins aux personnes âgées. Comment en est-on arrivé à ce manque de personnel ? Une première cause est le sous-financement des soins pour les personnes de grande dépendance. Ces dernières années, le nombre de ces personnes a augmenté jusqu’à 14 000. À cause du manque de lits, le gouvernement incite les personnes âgées à rester le plus longtemps possible chez elles. Ce n’est que quand ce n’est vraiment plus possible autrement que l’on entre dans une maison de repos. Ce qui fait que trois personnes âgées sur quatre en maison de repos ont aujourd’hui besoin de soins intensifs. Mais les maisons de repos et de soins ne reçoivent pas l’argent nécessaire à ces soins intensifs. Le personnel en place doit donc faire plus avec moins. Avec, comme conséquence, que le personnel n’a plus la possibilité de converser avec les résidents. Pour nombre d’entre eux, aller au lit à six heures du soir est une réalité.

    Deuxième cause : les normes basses en matière de personnel. Une récente étude de Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (bien-être, santé publique et famille) nous apprend que les homes pour personnes âgées ont plus de personnel en service que ce qui est prescrit par la loi. La norme légale est si basse que le secteur public emploie quatre soignants en plus par dix travailleurs que ce qui est légalement exigé. Ce personnel supplémentaire n’est pas financé par les pouvoirs publics. L’argent provient principalement des résidents qui année après année doivent payer de plus en plus cher. En décembre dernier, on constatait que le prix du séjour dans une maison de repos avait augmenté pour atteindre le prix moyen de 1 640 euros, sans compter les frais médicaux ou les frais de lessive.

    Diminuer la pression sur le personnel et les résidents
    Tant pour les résidents que pour le personnel, il est très important de réduire la pression de travail dans les maisons de repos et de soins. Pour les personnes âgées, c’est leur « chez eux ». Elle y passent en général chaque heure de la journée. Elles y mangent, y dorment, y vivent, et la personne soignante est parfois la seule personne à qui elles parlent dans une journée. Une norme d’encadrement plus haute et plus de financement pour le personnel constituent donc une nécessité. Mais il faut aussi un juste financement des lits pour personnes de grande dépendance, actuellement sous-financés. Le ministre flamand du Bien-Être Jo Vandeurzen (CD&V) a déclaré que le gouvernement flamand investira cette année 26 millions d’euros dans du personnel supplémentaire. Or selon l’étude de Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, le coût total de personnel dans les maisons de repos et de soins pour personnes âgées s’élève à 2,4 milliards d’euros. Les 26 millions d’euros de subsides supplémentaires pour le personnel promis par le ministre Vandeurzen représentent donc 1,1 %. Des cacahuètes.

    Par ailleurs, il faut aussi penser de manière novatrice pour s’attaquer au problème de la forte pression de travail dans les maisons de repos. En 2014, les autorités de la Ville de Göteborg, en Suède, ont décidé de mener une expérience. Pendant deux ans, le personnel soignant de la maison de repos et de soins Svartedalen ne travaillerait plus que six heures par jour. Ce changement a eu un effet important sur le personnel soignant. La diminution de la pression et du stress a été très bénéfique. Le rapport est très clair à ce sujet. Trois quarts des soignants de Svartedalen se sentent bien, calmes et en forme. Les sentiments positifs se sont rapidement traduits par une évolution positive dans l’absentéisme pour maladie. Alors qu’à Svartedalen, le nombre total de jours d’absence pour maladie par membre du personnel était de quinze jours par an, dans d’autres maisons de repos il est 31 jours ! Par ailleurs, à Svartedalen, il y a trois fois moins de malades de longue durée que dans les autres maisons de repos. Chez nous, le personnel et nos vieux parents méritent aussi ces résultats positifs. 

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