• De fausses incitations amplifient le #transit

    Une recrudescence du nombre de #poids_lourds_électriques au lieu du transfert du trafic de marchandises sur le rail : une nouvelle directive européenne pourrait encore accentuer les #nuisances liées au #trafic de fret transalpin.

    À la mi-juin 2021, les négociateur·trice·s du Conseil et du Parlement européen ont conclu un accord provisoire sur l’actualisation des règles de #tarification_routière dans le cadre de la directive #Eurovignette. Les nouvelles dispositions prévoient des réductions de tarification pouvant atteindre 75 % pour les poids lourds électriques et à #hydrogène. Stephan Tischler, enseignant-chercheur dans le domaine des transports et président de CIPRA Autriche, voit ces nouvelles règles d’un œil critique : « Sous le couvert de la lutte contre le #changement_climatique, cette réforme de la #directive_Eurovignette réduirait massivement le #coût des #transports_de_marchandises par #camions_électriques. » 2,4 millions de poids lourds empruntent chaque année le col du Brenner entre l’Autriche et l’Italie, soit deux fois plus qu’en 1998. Avec la nouvelle directive Eurovignette, la situation devrait encore empirer. Il existe actuellement encore très peu de poids lourds électriques ou à hydrogène, mais selon Stephan Tischler, leur nombre devrait augmenter fortement dans les années à venir.

    En signant le protocole Transports de la Convention alpine, les États alpins et l’Union européenne ont convenu il y a déjà 30 ans de transférer le transport des marchandises sur le rail. Pour réussir le report modal, l’un des objectifs centraux définis dans le protocole est la création d’infrastructures appropriées et de mesures incitatives conformes au marché. La nouvelle directive s’éloigne de cet objectif, déclare Stephan Tischler. Les représentations nationales de la CIPRA ont adressé des lettres ouvertes aux représentant·e·s de leurs pays au Parlement européen pour attirer leur attention sur la problématique de la nouvelle directive Eurovignette, qui pourrait être adoptée dès 2021.

    https://www.cipra.org/fr/nouveautes/de-fausses--incitations-amplifient-le-transit
    #véhicules_électriques #transport_routier #transport_ferroviaire #poids_lourds

  • Montaigne, la cérébrologie et le passeport bipolaire, Mathieu Bellahsen
    https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/010521/montaigne-la-cerebrologie-et-le-passeport-bipolaire-episode-2

    En guise d’illustration de la mutation cérébrologique du champ de la psychiatrie et de la santé mentale, l’institut Montaigne et le site de FondaMental vantent une « radicalité » dans les décisions politiques à prendre. Radicalité fondée sur l’ubérisation de la psychiatrie.

    Le 29 avril 2021, la directrice déléguée de la santé de l’institut Montaigne s’inquiète dans une tribune parue dans Le Monde : de "l’absence d’une certaine forme de radicalité dans les décisions prises, la situation de crise profonde dans laquelle se trouve la psychiatrie" https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/04/29/face-a-une-offre-de-soins-en-psychiatrie-sinistree-il-faut-mener-une-reforme

    Depuis 2007, la cérébrologie a sa fondation soutenue et financée par ce même Institut Montaigne. FondaMental s’est progressivement infiltrée dans l’appareil d’État et sur les plateaux télés jusqu’à devenir un acteur incontournable de la santé mentale. Le délégué à la psychiatrie nommé par le pouvoir macroniste en est directement issu.

    Destruction explicite de la psychiatrie au profit de la cérébrologie, du big data et des start-up

    Pour illustrer ce que nous avons avancé dans le premier épisode https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/290421/assises-de-la-psychiatrie-couchee-episode-1-la-consecration-de-la-ce, rien de plus facile car tout est dit, sans état d’âme, sur le site de FondaMental qui développe "le passeport bipolaire". Ce passeport bipolaire a fait l’objet d’un arrêté officiel publié au JO le 26 août 2019. FondaMental en fait la promotion sur son site. Sa directrice, Marion Leboyer, y dit sans ambage :

    « Cette expérimentation concrétise les transformations souhaitées par les cliniciens et les patients vers une prise en charge globale (psychiatrique et somatique) et spécialisée, au sein d’un modèle économique incitant à la qualité et à l’efficience. Elle préfigure des évolutions qui pourraient s’appliquer aux autres maladies psychiatriques comme la dépression ou la schizophrénie. »

    Le texte publié sur le site de FondaMental est organisé en trois chapitres : « l’innovation organisationnelle », « l’innovation technologique » et « l’innovation de tarification ».

    Rappelons, comme l’a montré Rachel Knaebel, que l’institut Montaigne et de nombreuses entreprises du CAC 40 soutiennent FondaMental. L’institut a d’ailleurs co-édité le livre "Psychiatrie état d’urgence". Au sein de la société française, l’institut Montaigne milite pour les réformes néolibérales des services publics. Il se réclame de « l’innovation », « l’égalité » et « l’efficacité » . Cette efficacité se présente comme altruiste et entend réduire les dépenses publiques et les coûts sociaux (ici les arrêts de travail).

    De la première à la dernière ligne du site, l’enjeu est clairement énoncé. Sans complexe.

    « En rupture avec le fonctionnement actuel de la psychiatrie française, Passport BP propose un parcours de soins spécialisé, spécifique aux personnes avec troubles bipolaires, en aval de leur passage dans un service de psychiatrie adultes (…) Passport BP propose d’expérimenter un nouveau mode de financement avec une bascule progressive d’un financement par la dotation annuelle de fonctionnement (DAF), budget global inégalitaire, inefficace et peu propice au déploiement de nouvelles organisations, à un financement forfaitaire au parcours, afin de dégager de nouvelles ressources pour la psychiatrie française tout en réduisant la dépense pour la collectivité par la limitation des hospitalisations et arrêts de travail. »

    [...]

    « Le projet Passport BP (Bipolaire) s’appuie sur une utilisation intensive des outils numériques et le traitement massif de données de santé pour piloter le projet de soin du patient (…). Inédite, la solution (MW...) permettra notamment un suivi rapproché des symptômes de la maladie facilitant la prise en charge rapide des crises et des événements somatiques. Au travers de l’utilisation de l’intelligence artificielle, MW permettra également d’introduire des logiques prédictives dans la prise en charge »

    Ni psychiatres, ni fous, ni soignants, ni lits, ra-di-cal.

    #psychiatrie #tarification #IA #données_de_santé #santé_publique #austérité #ambulatoire #Mathieu_Bellahsen

  • Penser le politique par les #déchets

    Instruments et territoires de la gouvernance des déchets au #Liban
    Instruments and spaces of waste governance in Lebanon
    Jihad Farah et Éric Verdeil

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    Réparer, recoudre, restaurer… Des collectivités locales en tâtonnement
    Repair, sew up, restore… Local communities in the process of trial and error
    Julie Gobert et José-Frédéric Deroubaix

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    #Récup', #glanage, #zéro_déchet : une nouvelle conception du politique ?
    Recycling, gleaning, zero waste : a new conception of politics ?
    Isabelle Hajek

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    La triple politisation de la #tarification_incitative. Rapports de force, réagencements et effets d’un instrument politique
    The triple politicization of incentive pricing. Power relations, rearrangements and effects of a political instrument
    Kevin Caillaud et Renaud Nougarol

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    De la réglementation aux relations d’affaires, actions et instruments de publicisation de la gestion des #gravats [Texte intégral]
    From regulations to business relations, actions and publicity tools for rubble management
    Laëtitia Mongeard

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    Service public ou communs ? Les limites mouvantes de la #gestion_des_déchets dans les pays du Sud
    Public service or Commons ? Shifting boundaries of solid waste management in the Global South
    Mathieu Durand, Jérémie Cavé et Irène Salenson

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    Quand les déchets bousculent la politique locale d’une ville intermédiaire en crise (#Dolisie, #Congo)
    Une approche par la recherche – action
    When waste upsets the local politics of an intermediate city in crisis (Dolisie, Congo). A research - action approach
    Adeline Pierrat, Florian Marchadour et Renaud Colombier

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    The politics of waste picking : reflections from the upscaling of a co-management model for recyclable waste in Buenos Aires (Argentina) [Texte intégral]
    Les politiques de #collecte_des_déchets : réflexions de la montée en gamme d’un modèle de #cogestion des #déchets_recyclables à #Buenos_Aires (#Argentine)
    Sebastián Carenzo et Santiago Sorroche

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    Faire collectif avec les déchets : essai sur l’ordre public #rudologique
    Working collectively with waste : an essay on rudological public order
    Rémi Barbier

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    La politisation des déchets en #Campanie. Conversation à trois voix
    Entretien avec #Claudia_Cirelli et #Fabrizio_Maccaglia
    The politicization of waste in Campania. Three voices conversation
    Marco Armiero, Giacomo D’Alisa et Salvatore Paolo De Rosa

    https://journals.openedition.org/geocarrefour/16173

    #revue

  • Corona-Pandemie: Die Strategie der Klinikchefs
    https://www.neues-deutschland.de/amp/artikel/1135364.corona-pandemie-die-strategie-der-klinikchefs.amp.html?__t

    11.04.2020 - In Deutschland gibt es relativ viele Intensivbetten. Das ist ein ungewollter Effekt des Wettbewerbs, in den Krankenhäuser geschickt wurden. Der Fachkräftemangel ist eine weitere Folge.

    In Italien hat bereits Anfang März die Zahl der Intensivbetten wegen der Covid-19-Pandemie nicht mehr ausgereicht. Das medizinische Personal musste eine Auswahl treffen, welche Patienten beatmet werden und welche nicht. Letztere konnten nur noch »beim Sterben begleitet werden«, hieß es in Medienberichten. In dieser Situation ist Deutschland (noch) nicht. Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) erklärte am Donnerstag, es gebe noch rund 10 000 freie Intensivbetten. Nur zwei Tage zuvor hatte der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Gerald Gaß, eine doppelt so hohe Zahl genannt. Denn wie groß die Kapazitäten sind, weiß niemand genau. Die Unsicherheit ist das Resultat einer Politik, die die Kliniken in einen Konkurrenzkampf geschickt hat. Diese Politik hat jedoch auch Effekte, die völlig unbeabsichtigt waren - und die nun Patienten und Patientinnen zugute kommen. 2017 gab es hierzulande insgesamt 28 000 Intensivbetten, die als Planbetten in den Landeskrankenhausplänen standen. Mit diesen Plänen soll der Kliniksektor reguliert werden, einerseits. Doch die Vorgaben und Richtwerte verlieren an Bedeutung, weil die Politik andererseits auf »Marktmechanismen« und Konkurrenz setzt. Und Kooperation und der Sache dienlicher Informationsaustausch zwischen Kliniken sind kapitalistischer Konkurrenz fremd.
    Niemand weiß genau, wie viele Intensivbetten es gibt

    Darum ist auch unklar, wie viele Intensivbetten es insgesamt in Deutschland gibt. Denn keine Klinik ist verpflichtet, die genaue Zahl zu melden. Gerald Gaß von der Krankenhausgesellschaft schätzt, dass es tatsächlich insgesamt nicht nur 28 000, sondern 40 000 Intensivbetten gibt. Das Robert-Koch-Institut versucht nun, zusammen mit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi), das Divi-Intensivregister so auszubauen, dass es in Echtzeit einen genauen Überblick über belegte und freie Betten ermöglicht.

    Ob Deutschland in eine ähnliche Lage wie Italien und Frankreich gerät, ist derzeit ungewiss. Der Chef des Robert-Koch-Instituts, Lothar Wieler, war sich Anfang April nicht sicher, ob die Betten reichen werden. Relativ sicher kann man aber sagen, dass Deutschland im EU-Vergleich relativ gut da steht. Nach Angaben der Industrieländerorganisation OECD gab es hierzulande mit knapp 34 Intensivbetten pro 100 000 Einwohnern die höchste Zahl in der EU, die um ein Vielfaches höher ist als in Italien (8,6), Spanien (9,7) und Frankreich (16,3). Es ist anzunehmen, dass die OECD die Planbetten zugrunde gelegt hat, weil es bislang keine anderen verlässlichen Daten gibt.

    Dass Deutschland besser auf die Pandemie vorbereitet ist als andere Länder, dürfte gerade Liberale überraschen. Denn die erklärte Absicht der Unterwerfung des Krankenhaussektors unter Markt und Konkurrenz war es, die Zahl der Betten beziehungsweise der Krankenhäuser abzubauen - und damit eine »Marktbereinigung« herbeizuführen.

    Dazu wurden bereits in den 1980ern Gewinne ermöglicht, wurden zur Scharfschaltung des »Wettbewerbs« alle gesetzlichen Regelungen von Personalquoten abgeschafft und die »diagnosebezogenen Fallpauschalen« als Preissystem eingeführt. Alle Krankenhäuser mussten wie Unternehmen auf einem Markt agieren - unabhängig davon, ob sie in öffentlicher, frei-gemeinnütziger oder privateigentümlicher Trägerschaft waren. Das Kalkül war, dass so kleinere - oft despektierlich »Wald-und-Wiesenkrankenhäuser« genannte - Kliniken über die Sachzwanglogik des Marktes von alleine verschwinden.

    Doch das waren nur naive Modellvorstellungen von Marktideologen, die keinen Begriff davon haben, welche dem Kapitalverhältnis immanente Dynamik man damit in Kraft gesetzt hat: Die Krankenhäuser beziehungsweise deren kaufmännische Direktoren verhielten sich nun nämlich den neuen Anforderungen entsprechend und begannen, ihre Häuser »fit für den Markt« und die kapitalistische Konkurrenz zu machen. Sie bauten sie zu kleinen Maximalversorgern aus. Da unter Fallpauschalen-Bedingungen beispielsweise Operationen in der Orthopädie und der Kardiologie besonders lukrativ sind, wurden viele solcher Abteilungen hochgerüstet und die Zahl der Intensivbetten und der sogenannten Intermediate-Care-Betten hochgefahren - mit ihnen stieg die Zahl der Patienten, denn im Fallpauschalen-System werden nur belegte Betten bezahlt.
    Was früher als zu teuer galt, gilt heute als leistungsfähig

    Zwar sank die Zahl der Krankenhäuser zwischen 2003 und 2017 von 2197 auf 1942, die Zahl der Betten ging um rund 50 100 auf 497 180 zurück. Dennoch gibt es hierzulande im EU-Vergleich noch relativ viele Häuser und Betten.

    Das kommt uns, den potenziellen Patienten, nun zugute und wird in der Pandemie plötzlich von allen als Merkmal von Qualität und Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens angesehen. Dabei hatte eine Bertelsmann-Studie noch Ende letzten Jahres den Abbau von circa 35 Prozent aller Betten vorgeschlagen. Ähnliches hatte eine Leopoldina-Studie bereits 2016 gefordert.

    Doch Betten und (Beatmungs-)Maschinen sind nur ein Teil der Versorgung von Patienten. Vor allem braucht es ausreichend gut ausgebildetes Personal - bei schwerer Erkrankung kommt es vor, dass eine Pflegekraft für einen Covid-19-Patienten erforderlich ist.

    Allerdings wurde mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen die Pflege endgültig zu einem Kostenfaktor im Preissystem degradiert, und der bereits in den 1990ern begonnene Abbau der Pflegestellen beschleunigte sich noch einmal. Erst in den vergangenen Jahren ist die Zahl der Pflegekräfte wieder etwas gestiegen, es sind jedoch immer noch weniger als in den 1990er Jahren. In Statistiken wird die Zahl des Personals in Vollzeitstellen umgerechnet, wovon es zuletzt rund 320 000 gab, 30 000 weniger als in den 1990er Jahren.

    Gleichzeitig ist die Zahl der Patienten nach der Einführung der Fallpauschalen stark gestiegen und die Zeit ihres Klinikaufenthalts gesunken - entsprechend mehr Pflege benötigen die Menschen.

    Der Fachkräftemangel in der Pflege ist Resultat der Politik der Ökonomisierung. Heute, in Zeiten der Pandemie, führt dies zu Überlegungen, Medizinstudierende und Beschäftigte, die den Beruf wegen der unsäglichen Bedingungen verlassen haben, zu zwingen, an der Versorgung teilzunehmen. Dies ist die Kehrseite der Marktgläubigkeit: Wenn der »Markt versagt«, fällt Marktideologen nichts anderes ein als Zwang. Dass nun ständig von »Kriegswirtschaft« die Rede ist, macht dies überdeutlich. Beinharte Liberale sehen jetzt auch ein, dass politische Preisfestsetzungen für medizinisches Material sinnvoll sind.
    Die Gründe für den Materialmangel

    Auch der akute Mangel an medizinischem Material - es fehlt an Desinfektionsmittel, Schutzanzügen und Atemschutzmasken - entstand, weil Politiker glaubten, Produktion und Verteilung dem Markt überlassen zu können. Atemschutzmasken werden seit längerem aus Kostengründen größtenteils in China und Indien produziert; größere Vorräte hierzulande oder in der EU vorzuhalten, hielt man nicht für nötig. Lagerkosten sollten in Zeiten von lean production vermieden werden. All dies ruft nach vernünftigen, demokratischen Lösungen. Arundhati Roy hat Recht, wenn sie die aktuelle Situation als einen historischen Wendepunkt beschreibt, der uns zwingt zu entscheiden, ob wir mit der Vergangenheit brechen und eine andere Welt schaffen wollen..

    Nadja Rakowitz ist Medizinsoziologin und Geschäftsführerin des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte. Sie engagiert sich auch im Bündnis Krankenhaus statt Fabrik. Ihr Hörtipp: Interview mit Achim Teusch zu Ökonomisierung im Gesundheitswesen: heileweltpodcast.podigee.io/9-oekonomisierung-3

  • "Une #ligne_rouge a été franchie" : la #lettre_ouverte à Macron des 1.300 #médecins hospitaliers démissionnaires

    Le 4 février 2020,

    Monsieur le président de la République,

    Nous sommes 1.300 #médecins_hospitaliers à avoir collectivement décidé de démissionner de nos fonctions administratives de chef de service ou d’unités de soins parce que, depuis des années, nous assistons à une #dégradation continue des #conditions_de_travail des équipes hospitalières. Une ligne rouge a été franchie : la qualité des #soins se dégrade, la #sécurité n’est plus assurée.

    Lors de votre élection à la présidence de la République, nous avons espéré un changement, la « fin d’un système à bout de souffle », comme le déclarait justement la ministre de la Santé. En effet, il n’est plus possible de continuer à faire fonctionner l’hôpital comme une entreprise commerciale, tout en lui imposant en moyenne 800 millions d’euros d’économies chaque année.

    Au cours des dix dernières années, la fameuse « #tarification_à_l’activité » a contraint les hôpitaux à augmenter toujours plus leur activité, alors que les gouvernements décidaient de baisser les #tarifs de paiement des séjours par la #Sécurité_sociale. Ainsi de 2005 à 2015, l’activité a augmenté de près de 15%, sans augmentation de personnel au lit des malades.

    Aujourd’hui, l’hôpital est à #bout_de_souffle, il n’est plus attractif ni pour les divers professionnels paramédicaux, en particulier les #infirmiers, ni pour les médecins. Bon nombre d’entre eux fuient les hôpitaux publics.

    Par conséquent, des lits ferment, l’activité baisse, les patients attendent des heures aux #urgences couchés sur des brancards.

    Votre #promesse d’un changement de financement n’a pas, à ce jour, été tenue.

    Le mouvement de #protestation des #personnels_hospitaliers a conduit le gouvernement à proposer, en urgence, une rallonge de 200 millions d’euros (plus 100 millions pour les EHPAD) en 2020, puis de 200 millions de plus en 2021 et en 2022. Mais on demande encore, pour cette année, une économie de 600 millions d’euros à l’hôpital public.

    Malgré l’attribution de #primes à moins du tiers des personnels, la France continuera à occuper la place honteuse de 28ème sur 32 dans le classement OCDE des #rémunérations infirmières.

    Certes le #plan_Ma_santé_2022 devrait permettre de mieux coordonner le travail des hôpitaux avec la médecine de ville ; certes l’accès aux #études_médicales va s’améliorer en mettant fin au #concours guillotine de première année, mais ces mesures vont mettre des années avant de produire leurs effets. D’ici là, que restera-t-il de l’#hôpital_public ?

    C’est maintenant qu’il faut agir. Il y a #urgence, urgence pour les Urgences, urgence pour la Psychiatrie, urgence pour la Pédiatrie, urgence pour tous les hôpitaux publics universitaires et non universitaires.

    Vous l’avez vous-même affirmé, l’hôpital public est un trésor de la République et il doit être sauvé. La prochaine élection présidentielle de 2022 ne doit pas donner lieu à un grand débat sur l’#effondrement de l’hôpital public.

    Monsieur le président de la République, nous vous demandons de sauver l’hôpital public, en prenant au moins deux décisions :

    - supprimer toute demande d’économie à l’hôpital public d’ici la fin du quinquennat (la reprise seulement partielle et échelonnée de la dette par l’État ne suffira pas). L’hôpital doit pouvoir embaucher le personnel nécessaire pour assurer des soins de qualité et garantir la sécurité des patients.
    – ouvrir des négociations avec les organisations syndicales représentatives des personnels hospitaliers pour engager un plan de rattrapage des #salaires, avec comme objectif la moyenne des pays de l’OCDE, et permettre ainsi de restaurer l’#attractivité de l’hôpital public.

    Nous vous prions de croire, Monsieur le Président, en notre profond respect et en notre dévouement à l’hôpital public.

    https://www.marianne.net/debattons/tribunes/une-ligne-rouge-ete-franchie-la-lettre-ouverte-macron-des-1300-medecins
    #hôpital #hôpitaux #France #démissions #Ma_santé_2022

  • Hôpital public : la cote d’alerte
    https://www.lemonde.fr/sante/article/2018/12/25/hopital-public-la-cote-d-alerte_5402017_1651302.html

    Analyse. Non-remplacement de départs à la retraite, redéploiement de personnels… La recette des hôpitaux publics pour juguler leurs déficits et récupérer des marges de manœuvre financières est connue de longue date. Mais après des années de mise en œuvre, la potion est devenue trop amère pour les soignants. « Nous sommes arrivés à un point insupportable, écrit la neurologue Sophie Crozier dans une tribune à Libération, le 19 décembre. Nous abîmons nos hôpitaux, nous abîmons les gens, et je ne peux me résigner à voir l’hôpital couler ainsi… »

    Et la situation pourrait se tendre davantage ces prochaines années. Pour répondre à des déficits qui devraient atteindre cette année entre 1,1 et 1,3 milliard d’euros, les plans de suppressions de postes se multiplient. Dans les hôpitaux de Marseille, Nancy et Tours, des centaines d’emplois sont sur la sellette. A Cherbourg, l’hôpital pourrait devoir économiser 190 équivalents temps plein d’ici à 2022, soit 10 % du total de ses effectifs.

    Après avoir réduit 405 postes équivalents temps plein cette année, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a annoncé, fin novembre, que 779 postes non médicaux (dont 240 dans les services de soins) allaient être supprimés en 2019 au sein de ses 39 établissements. « Une diminution des effectifs de nature à compromettre la bonne exécution des missions de service public hospitalier », a estimé le conseil de surveillance de l’AP-HP le 17 décembre. « On ne peut pas baisser les effectifs de soignants » car « ces équipes sont sous une énorme tension, et on ne peut pas leur imposer un rythme d’activité encore plus élevé », avait pourtant assuré la ministre de la santé Agnès Buzyn il y a un an.

    Las. Sous le couvert de l’anonymat, un directeur de groupe hospitalier explique que le non-remplacement de quasiment tous les départs en retraite de personnel soignant est sa « seule marge de manœuvre ». « Je redéploie mes effectifs avec deux exigences : la guérison du patient et le respect des contraintes de la Haute Autorité de santé, dit-il. Charge aux équipes de choisir ensuite elles-mêmes ce qu’elles vont faire différemment ou ne plus faire. » Et de confesser : « Depuis dix ans, je fais du cost killing. Partout où je passe, les emplois ont baissé. »

    Ces redéploiements se font généralement très vite ressentir. La disparition du poste d’infirmière-référente chargée de la formation, l’allégement ou la suppression du « pool » de remplacement, le non-remplacement de la secrétaire du service pendant ses vacances fragmentent et alourdissent le travail de ceux qui restent. « On a des tâches saccadées, on n’arrive pas à faire des trucs jusqu’au bout, c’est terrible, témoigne une infirmière de l’AP-HP. On se retrouve à faire plein de choses qui ne sont pas du soin. Ces tâches annexes nous parasitent, nous empêchent d’être au lit du patient. On travaille à flux tendu tout le temps. On est obligé de prioriser nos soins, par manque de temps… »

    #paywall

    • [...] Les syndicats ne cessent de dénoncer cette situation. En mai, ils l’ont fait en s’appuyant sur un document interne du ministère de la #santé où se trouvait détaillée la façon dont devait être menée une économie de 1,2 milliard d’euros sur la masse salariale des établissements publics de santé sur la période 2018-2022. « Ce sont 30 000 postes qui seraient supprimés sur cinq ans », en avait déduit FO-Santé. Dans les faits, ce sont aussi des #emplois qui ne sont pas créés.

      Emplois transversaux
      De plan de restructuration en plan de #restructuration, l’#hôpital serait aujourd’hui « à l’os ». « Il y a un moment où on ne peut plus améliorer la productivité. On est en train d’arriver à cette limite », souligne un bon connaisseur du monde hospitalier. Un constat formulé sans détour par Jérémie Sécher, le président du Syndicat des manageurs publics de santé (SMPS), une structure qui représente des directeurs d’hôpitaux : « A la suite des plans d’économies qui se succèdent depuis dix ans, il y a pas mal de services où on n’a plus de marges de manœuvre pour réguler la masse salariale sans mettre en question la qualité et la sécurité des soins. »

      Face à ces accusations, Mme #Buzyn, comme Marisol Touraine avant elle, oppose des chiffres de la fonction publique hospitalière en hausse régulière. « Contrairement à ce que l’on ressent dans les hôpitaux, le nombre de fonctionnaires de la fonction publique hospitalière augmente tous les ans de 1,5 % pour atteindre 1,2 million de fonctionnaires aujourd’hui car en réalité, il y a des établissements qui se créent », a fait valoir Mme Buzyn le 17 octobre au Quotidien du médecin. En réalité, cette hausse du nombre de fonctionnaires hospitaliers est plus modérée : elle a été de 0,7 % entre 2016 et 2017 (contre 0,4 % l’année précédente), selon des chiffres publiés par l’Insee le 13 décembre. Beaucoup des emplois créés sont transversaux (équipe mobile d’antibiothérapie, équipe d’hygiène, codage des actes, etc.) et ne le sont pas « #au_lit_du_malade », ce qui renforce la perception de ceux qui s’y trouvent de travailler de plus en plus à flux tendu.

      « L’augmentation de l’activité a été décorrélée de l’augmentation des effectifs » , souligne Anne Gervais, hépatologue à l’hôpital Bichat, à Paris, et membre du comité de défense de l’hôpital public. Selon la base Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), le nombre de personnels non médicaux (infirmières, aides-soignantes) à l’hôpital a augmenté de 0,7 % entre 2013 et 2017, passant de 765 078 à 770 939 équivalents temps plein. Parallèlement, selon les calculs de Mme Gervais, le nombre de patients suivis pour cancer a augmenté de 10,6 %, le nombre de ceux suivis pour Alzheimer de 9,4 % et de ceux hospitalisés de plus de 80 ans de 17,4 %. Un décalage qui raconte à lui seul l’ampleur de la crise.
      François Béguin

      « L’hôpital public est à l’agonie » , Rémy Nizard , 4 avril 2018 (cité par le papier ci-dessus)

      Le professeur Rémy Nizard constate, dans une tribune au « Monde », que l’hôpital public est à bout de souffle. Il identifie six pistes à suivre afin de sortir de la situation actuelle, parmi lesquelles la remise en cause des 35 heures pour les médecins salariés moyennant des compensations.

      « La #tarification_à_l’activité, qui a permis un gain de productivité nécessaire à l’époque où elle a été initiée, mène à l’épuisement des soignants et au désengagement qui s’y associe » (Hôpital de la Pitié-Salpétrière).

      Tribune. L’hôpital public est une cocotte-minute prête à exploser. Après trente-quatre ans d’observation de tous les changements, parfois voulus mais le plus souvent subis, il convient de dresser un bilan très préoccupant.
      Je dois constater que le système est à l’agonie, il s’est épuisé, s’est échoué maintenant, sur la tarification à l’activité qui a constitué l’estocade. Ce mode de financement a eu la vertu de remettre un sens économiquement pertinent à l’activité hospitalière, il a permis un #gain_de_productivité nécessaire à l’époque où il a été initié. Mais aujourd’hui à force de pression et d’injonctions paradoxales, il mène à l’épuisement des soignants et au désengagement qui s’y associe.

      Les tragiques événements dans différents hôpitaux en France, même s’ils ne peuvent être analysés à la seule aune du #travail hospitalier intense, sont des signaux d’alarme à prendre en compte. Comme responsable élu d’une communauté médicale, je vois tous les jours les conséquences de cette course sans fin vers un idéal inaccessible : faire parfait pour tout avec des moyens qui, par la force de l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (Ondam), diminuent.

      Le royaume de l’#injonction_paradoxale
      La catastrophe de l’application des 35 heures a désorganisé un équilibre fragile en limitant les nécessaires temps d’échanges et de lien social. L’hôpital est devenu le royaume de l’injonction paradoxale. Ceci s’exprime à tous les niveaux dans tous les métiers. Les cadres, tout d’abord, pris entre le marteau d’une direction exigeante et l’enclume d’#infirmiers coincés par un travail lourd physiquement et émotionnellement qui leur font remonter leurs difficultés.

      Les infirmiers et infirmières, eux aussi pris entre des patients dont l’exigence est légitimement montée, des cadences accélérées liées aux progrès médicaux qui diminuent le temps passé par les patients à l’hôpital au profit d’une rotation plus rapide, des moyens humains rationnés au plus près. Ces difficultés sont payées au prix fort, l’#absentéisme augmente (au-delà de 8 %), aggravant encore davantage les problèmes financiers, la retombée de cela est une pression accrue sur la rentabilité de ceux en place, le mécanisme infernal est ici enclenché.

      Les directeurs, patrons de l’hôpital, comme l’a voulu la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) [de 2009], réalisent aujourd’hui leur impossibilité d’agir sur le réel sans la collaboration active des #médecins qui ont le pouvoir d’appuyer sur l’accélérateur ou le frein de l’activité. Certaines spécialités ont même le pouvoir de prendre en otage un hôpital entier de par leur activité transversale.
      Les directeurs sont pris entre une administration supérieure, l’Agence régionale de santé (ARS), bras armé du ministère, qui exige une rationalisation, et ces médecins maîtres de leur recrutement et/ou de leur temps de travail. La tentation du contrôle absolu en comptant les heures des médecins a été parfois appliquée, mais là encore c’est une spirale infernale : quand les médecins appliquent avec exactitude la réglementation horaire, cela conduit à diminuer encore davantage les capacités opérationnelles des hôpitaux, car spontanément, dans la majorité des cas, ils ne comptaient pas trop leurs heures.

      Certaines structures doivent fermer
      Les médecins, enfin, ne trouvent plus le sens de leur travail, tout a changé en quelques années : un statut social en berne, une productivité devenue mètre étalon, des patients devenus parfois #clients. Même les hospitalo-universitaires, « les mandarins », sont pressés de toutes parts pour trouver la solution à une équation impossible : la quadruple mission de soin, de recherche, d’enseignement et de conduite des équipes.

      Toutes ces activités sont, une à une, évaluées, décortiquées à coup de nombre de patients vus en consultation ou opérés, de nombre de publications transformées en points SIGAPS (système d’interrogation, de gestion et d’analyse des publications scientifiques), de rendus de notes données par les étudiants ou encore de mesures de bien-être de l’équipe que vous dirigez. Normal direz-vous, c’est le lot des postes « à responsabilité ».

      Mais là, trop c’est trop, le nombre de « blues du professeur » augmente de façon alarmante, conduisant certains à la démission, d’autres au désengagement ou, au pire, au #burn-out.
      Il existe des remèdes à cet état. Il faut les mener de front, accepter d’être politiquement courageux et intellectuellement audacieux. La médecine moderne, de pointe, ne peut se faire partout, elle nécessite compétence, moyens matériels et humains au-delà d’une norme bonne pour tous. Ceci signifie que certaines structures doivent fermer, le nombre d’hôpitaux, universitaires ou non, est trop important et leur rôle trop large.

      Des statuts inadaptés
      Les équipes qui composent ces hôpitaux universitaires, en particulier, sont souvent trop petites et ne permettent pas à ceux qui en ont la responsabilité de remplir les quatre missions de soins, de recherche, d’enseignement et d’animation. Il est certain qu’à l’image de la suppression de la taxe d’habitation les élus locaux se lèveront d’un bond, comme ils l’ont déjà fait, si leur hôpital est menacé de transformation ou de fermeture.

      Le premier employeur du territoire qu’il est souvent s’élèvera sans tenir compte de la qualité de ce qui est fait, de l’isolement de médecins prenant des gardes en nombre indécent, sans égard pour la dépense publique, en engageant des mercenaires à prix d’or. Comme à la SNCF les statuts ne sont plus adaptés à notre nouveau monde, il existe une absolue nécessité d’évoluer ; il va falloir du courage, de l’imagination, de l’audace.

      Des pistes existent.
      Ce sont : l’acceptation qu’un seul individu ne peut pas mener de front les quatre missions ; une nécessaire remise en cause des 35 heures pour les médecins salariés moyennant des compensations adaptées ; une modification de la gouvernance hospitalière dans le sens d’une simplification de la prise de décision et une diminution des tâches non liées à l’activité de soin ; une délégation de tâches pour des soignants ayant eu une formation complémentaire avec une rémunération adaptée ; une valorisation du travail collaboratif avec la médecine de ville en ouvrant largement les portes de l’hôpital pour une utilisation optimale des si coûteux plateaux de blocs opératoires ou d’imagerie ; le développement des outils numériques, qui seront, personne n’en doute, source de sécurité et de productivité.

      Sans tout cela, les risques sont que nos soignants soient moins engagés, que notre population soit moins bien soignée, et peut-être, le pire, que notre recherche biomédicale ne soit plus en mesure d’être présente dans la compétition mondiale.
      Rémy Nizard (Chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital Lariboisière)

      Les urgences hospitalières confrontées à une surchauffe inhabituelle sur l’ensemble du territoire

      https://www.lemonde.fr/sante/article/2018/03/17/les-urgences-confrontees-a-une-surchauffe-inhabituelle-sur-l-ensemble-du-ter
      Un dispositif exceptionnel a été activé dans 97 hôpitaux sur 650 pour répondre à un afflux de patients depuis début mars. Faute de lits, beaucoup passent la nuit sur des brancards.

  • Cinq questions sur la #pénurie de #gynécologues en France - CRAPS
    http://association-craps.fr/actualites/cinq-questions-penurie-de-gynecologues-france
    Je pose ça là, comme une grosse bouse

    La situation a pu en outre créer une crise des vocations. « Les gynécos sont tellement maltraités, qu’ils abandonnent les tâches les plus difficiles du métier », selon Bertrand de Rochambeau. Dans les petits hôpitaux, les gynécologues enchaînent les gardes. « Les jeunes ne veulent plus travailler comme ça, cela renforce la pénurie », estime-t-il. « Attention, les médecins ne meurent pas de faim, il ne s’agit pas ça, mais ils travaillent beaucoup, dans des conditions parfois difficiles, même si leur métier est passionnant », poursuit-il.

    Généralistes et sage-femmes peuvent-ils se substituer aux gynécos ?

    « Ni les médecins généralistes, ni les sage-femmes ne sont suffisamment formés pour assurer le suivi gynécologique des patientes », assure Bertrand de Rochambeau. Les étudiants qui choisissent de devenir généralistes « doivent choisir, au cours de leur formation, entre un stage en gynécologie ou un stage en pédiatrie, c’est-à-dire qu’au mieux ils ont {…}

    • Consulter un gynécologue : la grande galère
      Entre 2007 et 2017, le nombre de ces spécialistes a chuté de 41,6 % à 1 136 et il pourrait tomber à 531 en 2025. Face à cette pénurie, des femmes renoncent à se soigner. François Béguin et Laura Motet, Le Monde

      C’est un parcours du combattant auquel sont confrontés de plus en plus de femmes. Dans de nombreuses villes, décrocher un premier rendez-vous avec un gynécologue est devenu mission impossible. A Melun (Seine-et-Marne), par exemple, elles sont trente à cinquante à appeller chaque jour le cabinet de Joëlle Robion, gynécologue en secteur 1 (sans dépassement d’honoraire), dans l’espoir de décrocher une première consultation. « Ce sont souvent des femmes dont le gynécologue est parti à la retraite et à qui je ne peux pas proposer de suivi », explique la spécialiste, qui n’accepte plus que les patientes envoyées par des généralistes.

      Dans certains départements, qui sont souvent déjà des « déserts médicaux », les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous s’allongent car les gynécologues se font rares, toutes spécialités confondues. On en compte 4,2 pour 100 000 habitants dans la Creuse, 4,32 en Dordogne ou 4,37 dans l’Ain, contre 28,6 à Paris ou 67,4 à Neuilly-sur-Seine, la ville la mieux dotée de France. Et selon les relevés réalisés par Le Monde, certaines grandes villes de la grande couronne parisienne, comme Aulnay-sous-Bois (56e ville française en termes de population) ou Ivry-sur-Seine (89e), ne comptent même aucun gynécologue libéral.

      « Il y a des coins de France où la situation est catastrophique, où des femmes ne sont plus suivies ou doivent changer de département pour l’être », alerte Anne Gompel, professeure de gynécologie à l’université Paris-Descartes.
      39 départements comptent moins de gynécologues par habitants que la moyenne française
      [graphique très parlant mais pas importable, ndc]

      Mobilisation

      Une situation d’autant plus inquiétante que tous les gynécologues ne font pas du suivi médical. Les obstétriciens se focalisent d’abord sur les accouchements et les actes chirurgicaux, leur cœur de métier. « Ils font du suivi par la force des choses, mais tout ce qui est problèmes hormonaux, par exemple, ça ne les intéresse pas », estime Laurence Mougenot, gynécologue médicale à l’hôpital de Bar-le-Duc, qui se demande par exemple « qui prendra en charge les femmes ménopausées ces prochaines années ».

      S’il est toujours possible de consulter un médecin généraliste ou une sage-femme libérale spécialisée pour un suivi de base, accéder à un gynécologue médical devient chaque année plus difficile. Le nombre de ces spécialistes de la « santé des femmes » (contraception, troubles du cycle, ménopause, stérilité, diagnostic et suivi des tumeurs) a chuté de 41,6 % en dix ans entre 2007 et 2017. Une baisse due à la décision des pouvoirs publics de ne plus en former entre 1987 et 2003 afin de s’aligner sur les formations des autres pays européens.

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      On compte 6 748 gynécologues pour 28 millions de Françaises de plus de 16 ans. Mais les gynécologues ne sont pas les seuls professionnels de santé à effectuer des suivis gynécologiques. En 2016, les pilules contraceptives ont par exemple été prescrites pour moitié (51,2 %) par des gynécologues, à 44,2 % par des médecins généralistes et à 1,7 % par des sages-femmes, selon des chiffres obtenus par Le Monde via Open Médic, une base de données recensant les médicaments délivrés en pharmacie de ville. Quant aux actes relatifs au suivi gynécologiques (frottis, pose de stérilet), ils ont été réalisés en 2016 à 2,9 % par des sages-femmes, en hausse de 52 % par rapport à 2015, selon l’Ordre des sages-femmes.
      A la suite de la mobilisation du Comité de défense de la gynécologie médicale (CDGM), créé en 1997, une soixantaine de ces spécialistes (des femmes pour 95 % d’entre eux) sont de nouveau formés chaque année, mais c’est insuffisant pour compenser les départs à la retraite. Résultat : ils ne sont plus que 1 136 pour près de 28 millions de femmes âgées de plus de 16 ans. Six départements n’ont aucun « gynéco med ». Beaucoup plus demain.
      Près des deux tiers (62 %) de ceux aujourd’hui en activité ont plus de 60 ans et cesseront leur activité ces prochaines années sans avoir – pour la plupart – de successeur. Entre 2010 et 2025, selon les projections de l’Ordre des médecins, la France devrait avoir perdu plus de mille gynécologues médicaux. Ils ne seraient plus que 531 en 2025, contre 1 648 en 2010. Dans le même temps, les gynécologues obstétriciens passeraient, eux, de 3 577 à 5 452.
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      « Grand désarroi »

      « L’accès de plus de plus en difficile aux gynécologues médicaux met en danger la santé de millions de femmes, des jeunes filles en particulier », fait valoir Noëlle Mennecier, coprésidente du CDGM. Elle plaide en faveur de « mesures vigoureuses en termes de nombre de postes d’internes ouverts, et ce sur des années, pour rattraper le retard ».
      Bientôt la fin des gynécologues médicaux ?

      Effectifs entre 2010 et 2017 et projection des effectifs entre 2018 et 2015 par l’Ordre des médecins [graphique, ndc]

      Chaque départ à la retraite oblige des centaines de femmes à trouver leur propre solution. « Beaucoup de patientes sont dans un grand désarroi, raconte une gynécologue qui vient de cesser son activité dans une grande métropole de Rhône-Alpes. Certaines m’ont dit qu’elles ne se feraient plus suivre car elles ne voulaient pas l’être par un médecin généraliste… » « Je vois arriver des femmes de 65 ou 70 ans qui saignent depuis six mois mais que ça gêne d’en parler à leur généraliste… », confirme le docteur Mougenot.

      Lorsque la gynécologue de Josette (qui n’a pas souhaité donner son nom de famille) est partie à la retraite il y a trois ans, sans personne pour lui succéder, cette professeure retraitée dans un petit village de l’Eure a renoncé à être suivie, après presque un demi-siècle de visites annuelles de contrôle. A 70 ans, elle ne se voyait pas demander un rendez-vous à l’hôpital de Mantes (Yvelines), à 30 km de chez elle. « Trop compliqué », dit-elle.
      Des femmes renoncent, au moins pour un temps. D’autres font des kilomètres ou se tournent vers d’autres structures ou d’autres professionnels de santé. C’est ce qu’a fait Marie, une infirmière de 24 ans, lorsqu’elle a emménagé dans une petite commune de l’agglomération toulousaine il y a trois ans et qu’aucun gynécologue parmi les dix qu’elle a sollicités ne l’a acceptée. C’est à l’hôpital public qu’elle a fini par obtenir un rendez-vous, avec un délai de deux mois. Une solution qui la satisfait, même si la consultation se fait « une pendule au-dessus de la tête » et avec le sentiment que « le temps est minuté ».

      « Rupture dans la qualité des soins »

      Christine, une cadre retraitée de 62 ans habitant Conflans-Sainte-Honorine (Yvelines), a fini par quitter le gynécologue qui la suivait depuis dix ans. Là encore, parce que c’était devenu « trop compliqué ». « Il y avait un créneau de deux jours pendant lesquels on pouvait prendre rendez-vous, et si on le ratait, il fallait de nouveau attendre six mois… Et comme cela faisait trois fois que je ratais les “bonnes journées” pour m’inscrire… », explique-t-elle. C’est finalement dans une clinique privée qu’elle a trouvé une solution.

      Alors qu’elle vit à Paris, l’une des villes de France les mieux pourvues en gynécologues, Héloïse, une étudiante salariée de 23 ans, n’en a trouvé aucun au tarif Sécu qui l’accepte comme patiente. « Vous êtes jeune, on ne peut pas prendre le risque que vous tombiez enceinte et qu’on soit obligé de vous suivre, on est débordé », lui a même expliqué une secrétaire médicale. Au vu des tarifs prohibitifs pratiqués par les médecins à honoraires libres, c’est finalement auprès d’un généraliste au planning familial d’Aubervilliers (Seine-Saint-Denis), soit trois heures de trajet aller-retour, qu’elle a finalement trouvé une place.

      La banlieue parisienne peut également s’avérer être un désert médical (gynécologie) [À Neuilly ? ça va, ndc]


      Certains gynécologues médicaux semblent aujourd’hui se résigner à un passage de relais aux sages-femmes libérales, autorisées à pratiquer un suivi de prévention, dont le nombre augmente de 10 % par an. Plusieurs s’interrogent cependant sur leur formation. « Elles arrivent sur le marché sans être suffisamment formées en gynécologie, met en garde Anne Gompel, de l’université Paris-Descartes. Il va y avoir des années avec une rupture dans la qualité des soins. Les généralistes ont un rôle à jouer, mais une spécialité de quatre ans ne se remplace pas par une formation de trois mois en gynéco pour un généraliste, ou un peu
      plus avec un DU, ou de sage-femme avec un mois de formation. »

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      Dépassements d’honoraires des gynécologues : des consultations supérieures à 120 euros à Paris
      Seuls 38,5 % des gynécologues pratiquent le tarif « Sécu » à 30 euros. Faute de moyens, des femmes se privent de gynécologue dans les grandes villes.

      Très chers gynécos... Chez près de la moitié (45 %) des 3 000 gynécologues (médicaux et obstétriciens) exerçant dans les cent plus grandes villes de France, il faut payer au moins 60 euros pour une consultation standard, soit le double du tarif « Sécu », fixé à 30 euros. Dans ces communes, le tarif moyen s’élève à 47 euros.
      Pour obtenir ces chiffres inédits, Le Monde a « aspiré » sur Ameli.fr le site de l’Assurance-maladie, les données contenues dans les fiches tarifaires de ces praticiens qui représentent plus de 60 % de la profession.
      Pour l’ensemble de la France, selon ces chiffres, seul un gros tiers (38,5 %) de ces spécialistes ne fait payer que 30 euros pour une consultation de suivi. Mais, selon nos relevés, ils ne sont plus que 18 % à le faire à Paris. Dans la capitale, le tarif moyen est particulièrement élevé, à 70,30 euros. Et près d’un quart (23 %) demande plus de 90 euros, soit au moins trois fois le tarif « Sécu » ! Enfin, 5 % des gynécologues parisiens demandent plus de 120 euros. Dans les quartiers huppés, il faut débourser jusqu’à 150 euros.

      Renoncements aux soins
      D’une commune à l’autre, le tarif moyen varie fortement. A Neuilly, il s’établit à 85 euros, contre 35 euros à Grenoble ou 55 euros à Marseille. Dans les dix plus grandes villes de l’Hexagone, il dépasse 45 euros, sauf à Nantes et à Toulouse (38 euros et 40 euros). Quant aux consultations privées dans les hôpitaux publics, elles présentent les prix les plus élevés, à 56 euros (87 euros à Paris).
      La gynécologie fait partie des cinq spécialités – gériatrie, psychiatrie, stomatologie, gynécologie obstétrique – les plus gourmandes en dépassements d’honoraires. Sa branche médicale se classe même en tête de l’observatoire des pratiques tarifaires publié par la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), le 29 novembre, tandis que sa branche chirurgicale (l’obstétrique) est cinquième.

      Conséquences : ces tarifs élevés peuvent entraîner des renoncements aux soins, notamment chez les étudiantes ou les retraitées, pas ou peu couvertes par une mutuelle.
      C’est ce qui est arrivé à Monique, 64 ans, retraitée du Trésor public. Quand sa gynécologue a quitté Aubervilliers (Seine-Saint-Denis) pour les « beaux quartiers » de la capitale et s’est mise à pratiquer des dépassements d’honoraires non pris en charge par sa mutuelle, elle a préféré renoncer à ses deux visites de contrôle par an. Une rupture dans son suivi qui aurait pu avoir des conséquences si elle n’avait pas fini par trouver à Sète (Hérault), son lieu de vacances, une spécialiste au tarif « Sécu » qui a accepté de la suivre.

      Optam, un outil de maîtrise des tarifs
      « Ce que veulent les gens, c’est d’abord être bien soignés et qu’on les écoute », fait valoir une gynécologue qui pratique des « petits » dépassements en région. Elle rappelle que, outre la prise en charge des patients à la couverture maladie universelle (CMU), les médecins en secteur 2 (en honoraires libres) « ont toujours fait des tarifs “Sécu” pour les gens qui n’avaient pas les moyens ».
      Une bonne pratique dont n’a jamais bénéficié Valentine, une étudiante nancéenne de 21 ans, qui a toujours payé « entre 50 euros et 80 euros » sa consultation chez le gynéco de ville et a parfois dû demander une aide financière à ses parents. « Il y a certes le tarif de la consultation de base, mais dès qu’il y a une prescription ou un examen, cela augmente, dit-elle. Et l’on va rarement chez le gynécologue sans avoir besoin de l’un ou de l’autre. »
      Paris, championne des dépassements d’honoraires dans les grandes villes

      « Les tarifs sont affichés sur le site Ameli.fr, les gens ne sont pas surpris », explique une gynécologue médicale du 14e arrondissement de Paris. Elle demande 70 euros pour une visite et un frottis, soit, selon elle, 40 euros pris en charge par la « Sécu », avec qui elle a signé une « option pratique tarifaire maîtrisée » (Optam, anciennement CAS pour « contrat d’accès aux soins ») et 30 euros de dépassement, « généralement pris en charge par les mutuelles ».
      Pour l’Assurance-maladie, la hausse spectaculaire des dépassements a été enrayée grâce à Optam. En échange de leurs bonnes pratiques, la « Sécu » prend en charge une partie des cotisations des praticiens. Depuis 2012, ce mécanisme a stabilisé le taux de dépassement chez les gynécologues qui était passé de 25 % à 43 % depuis 2000. Mais, à Paris, il peine à convaincre. En juin, seulement vingt-cinq gynécologues de secteur 2 avaient adhéré au dispositif, soit moins de 5 %.

      « Difficulté à trouver un gynécologue »
      Interrogée par Le Monde, la CNAM reconnaît que « le dispositif de régulation des dépassements d’honoraires produit des résultats encore insuffisants pour certaines spécialités comme la gynécologie ». Dans certaines villes, les gynécologues présentent à la fois des dépassements trop élevés pour les rendre éligibles à l’Optam tout en restant sous les seuils au-delà desquels des procédures pour pratique tarifaire excessive peuvent être déclenchées. « Pour les autres », la CNAM assure « agir », assurant qu’en septembre « un certain nombre de médecins dont les niveaux de dépassements étaient à fois élevés sans être orientés à la baisse ont été alertés, et ce afin qu’ils modifient leur pratique ».
      Le taux de dépassement a explosé depuis 2000, avant de se stabiliser à partir de 2012

      Au Syngof, le Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France, on estime que le premier problème n’est pas le niveau des dépassements d’honoraires, jugé modéré dans la plupart des villes, mais « la difficulté à trouver un gynécologue », selon Elisabeth Paganelli, la secrétaire générale du syndicat. Et de rappeler que les gynécologues médicaux libéraux ont en moyenne un revenu avant impôt inférieur à celui des médecins généralistes (72 900 euros contre 88 700 euros).

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      A Aulnay, « certaines femmes n’ont pas eu de suivi gynéco depuis six ans »
      Depuis près d’un an, il n’y a plus de gynécologue libéral dans cette ville de 82 000 habitants. Patientes et pouvoirs publics tentent de trouver des solutions. Laura Motet

      « C’est la galère ! J’étais suivie par une gynéco, mais elle est partie il y a trois ans. J’ai enchaîné avec des consultations à 80 euros à la clinique du Blanc-Mesnil, avant d’atterrir ici après plusieurs mois d’attente, parce que je n’avais plus d’argent. » Le parcours de Sabrina (le prénom a été modifié), rencontrée à l’hôpital d’Aulnay-sous-Bois, illustre celui de nombreuses femmes de cette commune de Seine-Saint-Denis.

      Les quatre gynécologues libérales qui exerçaient il y a encore quelques années dans cette ville de 82 000 habitants sont parties à la retraite ou sont mortes. Symptôme d’un mal qui touche toute la France : le vieillissement des médecins et en particulier celui des gynécologues médicaux – l’âge moyen de ces spécialistes de la santé des femmes est de 60 ans. La ville compte seulement deux sages-femmes libérales et une médecin généraliste spécialisée en gynécologie, installée peu avant l’été. Son arrivée a été saluée par les habitantes et par la mairie.

      Ce mardi après-midi de décembre, la salle d’attente de la docteure Teanini Tematahotoa ne désemplit pas. A l’image des habitants d’Aulnay, sa patientèle est composée de 20 % de personnes très précaires, bénéficiaires de la couverture maladie universelle ou de l’aide médicale d’Etat.
      « Ils n’ont pas forcément le même rapport au médecin que les plus aisés. […] C’est une patientèle moins fidèle, qui ne perçoit pas toujours l’importance de la notion d’accompagnement à long terme. Si un autre médecin est disponible avant, ils iront le voir. Le suivi est parfois difficile, surtout s’ils ont vu quatre ou cinq collègues avant, dans différentes villes et dans différentes structures. »

      Un nomadisme amplifié par les départs à la retraite des gynécologues libéraux, dont la patientèle est rarement reprise par un confrère. Les patientes tentent alors de trouver la meilleure solution en termes de prix, d’horaires, d’accès géographique et de délai ; certaines abandonnent, tandis que d’autres vont à l’hôpital, au planning familial, dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI) ou dans des centres municipaux.

      « Il arrive qu’on reçoive des femmes qui ne se sont pas fait suivre pendant six ou huit ans, explique une soignante exerçant au Planning familial. Elles ne peuvent pas toujours prendre le temps de se faire suivre pour faire de la prévention. Elles ne le font quand elles ont besoin de nous de façon urgente. »

      « Face à la pénurie de gynécologues médicaux, les urgences gynécologiques ont explosé, parce qu’il n’y a pratiquement plus de médecins de ville, affirme la docteure Hélène Dauphin-Merlot, cheffe du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital intercommunal Robert-Ballanger. Pour autant, c’est notre mission d’accepter tout le monde et de nous débrouiller, en triant les patientes selon la gravité et en nous coordonnant avec les autres acteurs de santé locale, comme les PMI. »
      Mi-décembre, le carnet de rendez-vous de consultation de gynécologie affichait complet jusqu’en février et pourrait continuer à se remplir pour les semaines suivantes si le planning était ouvert. « On évite de donner des rendez-vous trop en avance, sinon les patientes oublient de venir. On a un taux d’absentéisme aux consultations de 40 %. C’est malheureux, parce que cela prend la place de femmes qui en ont vraiment besoin », déplore Nathalie Cherradou, sage-femme coordinatrice du Planning familial et des consultations à l’hôpital d’Aulnay.

      Si les Aulnaysiennes parviennent à se faire suivre tant bien que mal, la situation de l’offre de santé reste très fragile, puisqu’elle dépend uniquement des priorités définies par la mairie et le département. Priorités qui, comme les élus, changent au gré des élections.

      En 2014, quelques mois après son élection, le nouveau maire Les Républicains d’Aulnay, Bruno Beschizza, décide de mettre fin à la convention qui le liait au département pour financer les centres de planification. « Les motifs de cette suppression sont purement d’ordre financier, analyse Evelyne Demonceaux‌, élue socialiste et ancienne adjointe à la santé. Mais le maire n’avait pas réalisé que la suppression de la convention entraînait la perte de la subvention du département dès le 1er janvier 2016, subvention qui permettait de payer le personnel municipal des centres de santé. »

      En 2016, les négociations avec le département reprennent ; une nouvelle convention est signée en octobre, divisant presque par deux le budget total du Planning familial et par plus de six l’apport de la municipalité (de 90 000 à 14 200 euros). Contactée à de nombreuses reprises, la mairie n’a répondu que par écrit à nos questions. Elle récuse l’idée que la nouvelle majorité souhaiterait réduire les budgets de santé et met notamment en avant qu’elle prévoit de recruter un équivalent temps plein en gynécologie pour l’un de ses centres municipaux. Pour l’instant, l’annonce n’a pas été publiée sur son site.

      Comme disait l’autre, faudrait commencer par #soigner la médecine, l’hôpital... Ça n’en prend pas le chemin.

      #observatoire_des_pratiques_tarifaires #santé #tarification #inégalités

  • Un journaliste qui filme un contrôle violemment agressé par des agents de la RATP | StreetPress
    https://www.streetpress.com/sujet/1511259259-un-journaliste-violemment-agresse-par-agents-ratp

    Pour empêcher le journaliste Raphaël Godechot de filmer un contrôle de titres de transport, plusieurs agents de la RATP le molestent : portable jeté au sol, étranglement, coups... Les contrôleurs tentent ensuite d’effacer les images.

    (...) Mais au fait… l’homme qu’ils contrôlaient, qui n’avait pas ses papiers ? Il n’est plus là, ils ont fini par le lâcher. Ça, c’est la bonne nouvelle de la soirée. Je suis soulagé.

    Heurusement que tout ce beau monde brutalise parfois des #journalistes, ça fait parler. Par ailleurs, il me semble que l’argument du droit de filmer marche pas dans l’enceinte du métro, considéré comme un « lieu privé », ce qui rend la carte de presse très nécessaire, un sans carte aurait fini au poste ?

    #transports #tarification #sans_papiers #CRA #contrôleurs #carte_de_presse

  • Loi sur les #transports : après la Loti, à quand la Lomi ? - Localtis.info - Caisse des Dépôts
    http://www.localtis.info/cs/ContentServer?pagename=Localtis/LOCActu/ArticleActualite&jid=1250278262836&cid=1250278259461&nl=1

    Critique vis-à-vis de la politique des transports menée dans l’Hexagone, la Fédération nationale des associations d’usagers des transports (#Fnaut) propose qu’une loi lui redonne de l’élan en rebondissant sur une annonce faite lors de la dernière conférence environnementale. Exercice peu banal, l’association s’est appuyée sur son réseau pour tenter d’esquisser le contenu de cette loi. Le point sur les propositions qui intéressent les élus, présentées le 6 janvier.

    #aménagement_du_territoire #transports_collectifs #tarification_solidaire #politique_ferroviaire #sncf #écotaxe #covoiturage #indemnité_kilométrique #vélo

    http://www.fnaut.fr/images/docs/communiques/170106pflm.pdf

  • Financement de l’hôpital, la réforme qui n’a pas eu lieu
    https://www.mediapart.fr/journal/economie/281216/financement-de-lhopital-la-reforme-qui-na-pas-eu-lieu

    Malgré les promesses, les socialistes n’ont réformé qu’à la marge, et à la dernière minute, le système de financement de l’hôpital porteur d’effets désastreux sur le personnel et la qualité des soins. Si la droite revient au pouvoir, elle va probablement renouer avec son projet initial : la mise en concurrence de l’hôpital public et des cliniques privées. Dernier volet de notre enquête sur la tarification à l’activité.

    #Economie #Hôpitaux #sante #T2A #Tarification_à_l'acte

  • Hôpital : l’absurde rente de la dialyse
    https://www.mediapart.fr/journal/economie/211216/hopital-labsurde-rente-de-la-dialyse

    L’assurance maladie consacre 3,1 milliards d’euros par an à la dialyse, au détriment de la greffe pourtant moins coûteuse et plus efficace pour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale. Mais la dialyse assure aux établissements de santé soumis à la #Tarification_à_l'acte de confortables revenus.

    #Economie #Hôpitaux #sante #T2A

  • Le malaise des infirmiers touche toute l’Europe
    http://fr.myeurop.info/2016/11/24/le-malaise-des-infirmiers-touche-toute-l-europe-14878

    http://cdn3.myeurop.info/sites/default/files/imagecache/third_thumbnail/media/images/MANIF+D'INFIRMIERS+NORFOLK.jpg

    Daniel Vigneron

    Les infirmiers français supportent de plus en plus mal la dégradation continue de leurs conditions de travail et sont descendus dans la rue il y a quinze jours. Dans la plupart des pays européens, les pénuries sont fortes et les infirmiers n’en peuvent plus.

    Le 8 novembre dernier, 10.000 manifestants infirmiers appelés à faire grève par leurs syndicats ont battu le pavé des principales villes françaises. lire la (...)

    #EUROFOCUS #Allemagne #Espagne #France #Pologne #Royaume-Uni #Suisse #hôpital #infirmières #personnel_hospitalier #RFI #soignants #surmenage #tarification_à_l'activité

  • Note de lecture : Le climat, à quel prix ? La #négociation_climatique

    Composé de quatre chapitres, cet ouvrage destiné au grand public fournit tout d’abord au lecteur les informations de base pour comprendre le fonctionnement et les enjeux des #négociations_internationales sur le climat. Le dernier chapitre aborde la question de la #tarification_du_carbone avec une démonstration qui, bien évidemment, n’est pas sans rappeler l’appartenance des auteurs à l’initiative conjointe de la Toulouse School of Economics et de la Chaire Economie du Climat.


    https://energieclimat.hypotheses.org/31116

    #livre #climat
    signalé par @ville_en

  • Price of electricity increases by 68 percent in 2015
    http://www.todayszaman.com/business_price-of-electricity-increases-by-68-percent-in-2015_405857.ht

    Despite the fact that the cost of generating electricity fell in 2015, electric bills did not go down in line with the decrease due to the increasing expenses of distribution, a hike in the illegal electricity usage charge and the cost of meter reading.

    According to a recent report released by the Ministry of Energy and Natural Resources, the cost of energy usage, which comprises the main pricing item in electricity bills, steadily declined in 2015.

    However, those secondary items such as distribution steadily increased, prompting electricity distribution companies to steadily raise the electricity usage price by 38 percent. In addition to the increase stemming from the distribution expenses, extra payments in bills due to the illegal use of electricity saw a 65 increase in price

    Bien que combattus, heureusement qu’il reste des usagers illégaux d’électricité sinon je ne vois pas comment le gouvernement turc pourrait justifier les hausses de prix de l’énergie.... libéralisation des marchés et diminution des subventions peut-être ?

    #Electricité #Turquie #Tarification

  • #tarification_algorithmique : le juste prix ? - Technology Review
    http://alireailleurs.tumblr.com/post/96609244326

    L’innovation la plus importante d’Uber, le célèbre service de voiture avec chauffeur, est la façon dont il fixe le prix des services, via la tarification dynamique (cf. "De quels traitement sommes-nous les proies ?"), estime James Surowiecki pour la Technology Review. Pourtant, celle-ci n’est pas sans critique, notamment des clients. Et pour cause, la tarification dynamique d’Uber implique des flambées de prix, notamment lors des périodes de forte demande. Pourtant, #Uber n’est pas l’inventeur de la tarification dynamique, lancée par American Airlines dans les années 80 et devenu depuis l’un des modèles d’affaires des compagnies aériennes, des hôtels, des entreprises de location de voiture… du tourisme au spectacle, rappelle Surowiecki. Daniel Kahneman et Richard Thaler ont montré dès les années 80 que la (...)

  • Farmers block highway in southeastern Turkey to protest power cuts

    http://www.hurriyetdailynews.com/video-farmers-block-highway-in-southeastern-turkey-to-protest-pow

    Énergie et contestations sociales dans l’est de la Turquie : les effets rétro-actifs de la libéralisation du secteur et la privatisation des sociétés de distributions.... Nous avions déjà évoqué le sujet http://seenthis.net/messages/278599

    A group of farmers in the southeastern province of Mardin have blocked a highway by setting barricades on fire to protest against the consistent power cuts in the region.

    Farmers gathered at a power distribution unit on the road connecting Mardin to the city of Kızıltepe on Aug. 28, setting tires and stones on fire.

    The protests have been going on for three days with farmers claiming the long power cuts, which have affected over 170 villages in the region, disrupt daily life.

    #électricité
    #libéralisation
    #tarification_électricité
    #coupure_électricité
    #Turquie

    • Power back on in tense Southeast towns
      http://www.todayszaman.com/latest-news_power-back-on-in-tense-southeast-towns_357065.html

      Le parti d’opposition récupère le dossier des coupures d’électricité et demande la nationalisation de la société de distribution récemment privatisée :

      Main opposition Republican People’s Party’s (CHP) Muğla deputy Ömer Süha Aldan, Ordu deputy İdris Yıldız and İstanbul deputy Aydın Ayaydın visited the protesting farmers on Thursday night.

      CHP’s Mardin provincial head Mahmut Duyan and some village heads also accompanied the CHP deputies during their visit to the farmers.

      Speaking to the press regarding their visit, Ayaydın said the CHP deputies sent a four-page letter to Interior Minister Efkan Ala and Energy and Natural Resources Minister Taner Yıldız, asking for a permanent solution to the problems that the farmers faced.

      Ayaydın said that the privatization of electricity in Mardin should be done away with. He believes that control of the electricity should be transferred to the state- run Turkish Electricity Distribution Company (TEDAŞ). Ayaydın added: “We [CHP deputies] will give a detailed report on the possible solutions to the problems that took place here. We will pursue a solution to these problems.”

  • Illegal electricity use lingers as a fraught issue in eastern Turkey
    http://www.hurriyetdailynews.com/illegal-electricity-use-lingers-as-a-fraught-issue-in-eastern-tur

    Depuis 2001, le processus de libéralisation totale du secteur énergétique en Turquie devait permettre la mise en oeuvre d’une tarification incluant le recouvrement des frais investis par la société privée de distribution d’électricité ainsi qu’un % intégrant les pertes liées aux captages illégaux. Ce système de tarification a été retardé par une période de transition, qui a été à plusieurs reprises étendues du fait des temporalités électorales. Les coûts de l’électricité dans les provinces de l’Est ne semblent aujourd’hui plus bénéficier des subventions croisées entre provinces riches et pauvres et entre secteurs industriels et résidentiels. A la veille des 1ères élections présidentielles, les coupures d’électricité et factures qui augmentent fortement dans ces régions ont déjà laissé entrevoir de violents affrontements auprès des institutions énergétiques. Avec cette fronde sociale qui couve, les enjeux politiques et sociaux de l’accès à l’électricité sont particulièrement saillants à l’Est de la Turquie..

    The age-old problem of illegal electricity usage in eastern and southeastern Turkey, which has risen to the agenda once again with recent power outages, has deep and complex roots that cannot be explained solely by “poverty” or “political views.”

    For the past few weeks, eastern Turkey has been gripped by more regular power cuts than usual, making the hot summer days even more difficult for locals. Illegal power usage is one of the major causes of the cuts, and there are several explanations for why locals are resorting to this illegal power.

    #électricité
    #privatisation
    #tarification
    #coupures
    #Turquie

  • IP Tracking : suite et histoire sans fin des pratiques de variations des prix sur Internet - Économie numérique
    http://blog.economie-numerique.net/2014/01/27/ip-tracking-suite-et-histoire-sans-fin-des-pratiques-des-va

    L’IP Tracking est une pratique supposée, mais pas vérifiée, estime la Cnil et la DGCCRF... Sauf que l’IP n’est jamais utilisée seule, mais croisée avec d’autres éléments de connexion. Comme le souligne la députée européenne Françoise Castex en réaction, le problème des pratiques de profilage qui génèrent à la fois une concurrence déloyale et un détournement des données personnelles reste entier. Reste que la CNIL et la DGCCRF pointent du doigt la modulation des tarfis en fonction du site internet précédemment consulté par l’utilisateur ou celles du yeld management... Tags : internetactu fing internetactu2net (...)

    #tarificationprogressive

  • Je sais pas où raconter ça, donc je le mets là au cas où quelqu’un tomberait un jour dans le même piège...

    Voici donc comment la SNCF m’a piqué 89 euros le 12 avril 2013 :

    Le 20 mars précédent, j’avais fait un aller-retour à Paris (depuis Nîmes). Mais au moment de prendre mon TGV de retour, vers 11h du matin, tous les écrans électroniques de la Gare de Lyon étaient en panne. Je n’ai pas pû trouver mon quai à temps (c’était un peu la panique dans la gare), j’ai donc raté mon train.

    Rien de grave, le TGV suivant partant moins d’une heure plus tard, je vais (muni de ma carte Grand-voyageur puisque j’utilise un billet électronique enregistré via celle-ci) à un guichet pour échanger mon billet contre un autre : je suis dans le délai d’une heure autorisé pour un échange gratuit dans le cadre du type de billet et d’abonnement que j’utilise. Le guichetier ne voit aucun problème, fait l’échange, je prends mon train et je rentre : fin de l’histoire.

    Sauf que.

    Les 11 et 12 avril, rebelotte : nouvel aller-retour à Paris. Aller sans problème, et je ne rate pas mon train de retour, mais quand le contrôleur scanne ma carte surprise : mon billet est marqué comme ayant été échangé contre un autre et n’est pas valable dans ce train. Je dois payer 89€.

    Je paie, donc, sans comprendre sur l’instant ce qui vient de m’arriver.

    En réalité, vous l’aurez compris, le guichetier avait échangé mon billet de retour du 12 avril contre le billet suivant le TGV que j’avais raté le 20 mars (au lieu d’échanger ce dernier contre celui correspondant au train raté).

    Dans cette situation, et conseillé par un ami du métier, je fais un mail au service de réclamation de la SNCF le jour même en expliquant la situation. Je reçois un accusé de réception, et un numéro de dossier (5155822-ELPP-BBDE-CE). Et deux jours plus tard, toujours par mail, une demande de complément documentaire (le reçu du paiement effectué dans le train), que j’ajoute via l’interface Web du site programme-voyageur.sncf.com.

    Et puis ? Plus aucune nouvelle. À ce jour (3 juin), quand je me connecte sur ce site, et que je renseigne ce numéro de dossier, plus rien n’apparaît : ni ma réclamation, ni mon reçu : juste une page vide.

    Je suis donc dedans de 89 euros. Pas très grave, me direz-vous. Sans doute. Mais sur le principe, une bonne grosse impression de m’être bien fait enfler.

    • Je suis donc dedans de 89 euros. Pas très grave, me direz-vous. Sans doute.

      Gloups, pour moi ça fait pas loin d’un dixième de salaire... :( Par ailleurs j’ai souvent vu dans le train des gens a priori de bonne foi ne pas comprendre ce qui se passait du fait d’une complexité ahurissante de la billetterie SNCF. Bref, tout le monde n’est pas perdant à fabriquer des usines à gaz...

    • Petite mise à jour.

      Ayant publié sur Twitter un lien vers ce message, la « Community Manager » de la SNCF (@SNCF_Questions) m’a contacté, posé quelques questions puis affirmé voici 15 jours (le 3 juin) que l’agence de voyages (Voyages-sncf.com n’est pas la SNCF) allait traiter directement mon dossier et prendre contact avec moi.

      Depuis il ne s’est rien passé, jusqu’à aujourd’hui où en effet un autre « Community Manager » (@clt_VoyagesSNCF) me demande de le suivre pour qu’il puisse échanger avec moi via messages privés. Soit.

      Je ne sais pas à quoi je m’attendais. Peut-être, en grand naïf, à l’annonce qu’enfin ma carte de paiement allait être recréditée du montant payé sans raison. Je ne sais vraiment pas.

      Parce que, au final, ce qui m’a été demandé en message privé, c’est... Le numéro de dossier à 6 lettres correspondant au voyage, et l’e-mail qui lui est associé. Parce qu’il y a « besoin des deux pour transmettre le dossier à la SNCF » (je rappelle que le CM qui a transmis mon dossier à celui-ci représentait DÉJÀ la SNCF).

      Là, je ne sais pas, je ne sais plus. On est entre le poisson d’avril amélioré et la caricature de l’administration française, avec un cas pourtant relativement simple à traiter (ma situation est amusante, mais facile à trancher : j’ai dû payer pour une erreur d’un guichetier, il faut me rembourser, basta) et un dossier ubuesque, qui navigue de service en Community Manager et de Community Manager en filiales, dont, visiblement, personne ne veut se charger.

      Non seulement les clients n’ont aucun moyen de savoir avec qui ils traitent (de l’agence de voyage au transporteur en passant par les filiales, iDTGV et autres), mais même en interne les agents semblent totalement perdus.

      J’ai d’ores et déjà saisi le médiateur de la SNCF, et il se pourrait, comble du ridicule, que je finisse par aller faire un petit tour au tribunal d’instance local pour me renseigner plus avant sur mes droits.

      Voilà.

  • Requiem pour notre monde merveilleusement inefficace - Slate.com
    http://www.slate.com/articles/technology/future_tense/2013/04/senor_based_dynamic_pricing_may_be_efficient_but_it_could_create_inequality.s

    L’été dernier, Momentum, une agence de marketing espagnole, a fait parlé d’elle en proposant un distributeur de boisson qui modifiait le prix des boissons selon la température extérieure, en baissant le prix des boissons fraiches quand il faisait trop chaud. Bien sûr, cet exemple n’avait pas d’autre vertu que marketing, souligne Evgeny Morozov : toute entreprise normalement constitué ne pourrait faire que l’inverse... Mais Momentum a surtout montré que la prolifération de capteurs bons marchés (...)

    #consommationcollaborative #algorithme #tarificationprogressive #politiquespubliques #politique

  • Les riches ne voient pas le même internet que les pauvres - Scientific American
    http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=rich-see-different-internet-than-the-poor

    Pour Michael Fertik, lorsque des tiers prédéterminent l’information, les prix, les gens que vous rencontrer, comme c’est le cas sur l’internet, votre illusion de contrôle semble totale, quand elle ne l’est pas. La réglementation américaine rend illégale la discrimination dans l’accès au crédit en fonction de caractéristiques personnelles, mais la fouille de données et leur #personnalisation permet de contourner l’esprit de la loi. Selon ce que vos données affichent de vous, on ne vous proposera pas de (...)

    #algorithme #tarificationprogressive