#Covid-19 : ce qui se cache derrière l’inquiétante explosion de la mortalité chez les jeunes Brésiliens |entretien avec Claude-Alexandre Gustave
▻https://atlantico.fr/article/decryptage/covid-19---ce-qui-se-cache-derriere-l-inquietante-explosion-de-la-mortalit
Le Brésil est confronté à l’explosion du nombre de décès chez les jeunes. Plus de 4.000 quadragénaires sont morts en mars, contre 1823 en janvier ; et plus de 2.000 trentenaires, contre moins de 1.000 en janvier. Le mutant du Covid-19 apparu à Manaus est plus agressif que la forme traditionnelle du virus et a la particularité d’être nocif pour les jeunes.
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Une seconde hypothèse pouvant expliquer une forte hausse de la mortalité par COVID chez les plus jeunes, tient à la saturation des hôpitaux et notamment des services de réanimation. En reprenant les données fournies par Santé Publique France à propos des COVID sévères nécessitant une hospitalisation ou une admission en réanimation, on remarque que les patients âgés de 75 ans et plus représentent à eux-seuls 49% des hospitalisations. Cependant, ils ne représentent que 19% des admissions en réanimation. En effet, les soins intensifs de réanimation sont souvent bien trop « violents » pour être supportés par des patients de plus de 75 ans, pour qui la probabilité de survie en réanimation est inférieure à 20%. Ce ne sont donc pas les patients les plus âgés qui saturent les réanimations. En France, 38% des patients admis en réanimation pour COVID grave ont 65 à 74 ans, 37% ont entre 45 et 64 ans et 6% ont entre 15 et 44 ans.
Plus les patients sont jeunes, plus leurs chances de survie en réanimation et grâce à la réanimation sont grandes. En cas de forte diffusion épidémique, ces patients jeunes sont donc ceux pour qui l’impact de la saturation des réanimations est le plus néfaste, avec une forte dégradation de leur chances de survie. Ce phénomène a été documenté par l’Institut Pasteur montrant que le risque de mortalité hors réanimation était plus que doublé pour les 0- 59 ans quand les réanimations sont saturées ! Or au Brésil, depuis plusieurs semaines on constate une saturation de l’ensemble des services de réanimation sur tout le territoire. Ceci pourrait donc également expliquer une forte dégradation des capacités de prise en charge des COVID sévères chez les plus jeunes, et donc expliquer une forte progression de la mortalité dans ces tranches d’âges.
Une troisième hypothèse repose sur le principe immunologique de l’ADE (Antibody Dependent Enhancement), bien décrit pour la Dengue, et qui peut être associé au phénomène d’ERS (Enhanced Respiratory Syndrome) dans le cas de la COVID. L’ERS correspond à une atteinte respiratoire aggravée via nos propres anticorps censés pourtant nous protéger. Après une première infection ou une vaccination, nous produisons notamment des anticorps spécifiques contre SARS-CoV-2. Parmi ces anticorps ont trouve des anticorps neutralisants (capables de se fixer au virus ET de bloquer sa fusion avec nos cellules), et des anticorps non-neutralisants (simplement capables de se fixer au virus mais sans bloquer sa fusion avec nos cellules). Ces derniers peuvent représenter un danger en cas de réinfection car ils se fixent au virus mais ne l’empêchent pas d’infecter nos cellules. Au contraire, ils peuvent même lui permettre d’infecter des cellules auxquelles le virus n’aurait pas naturellement accès. C’est notamment le cas des monocytes/macrophages (cellules impliquées dans la réponse inflammatoire) et qui expriment à leur surface, un récepteur capable de fixer les anticorps (le CD32). Lors de l’ADE, les anticorps non-neutralisants fixés au virus sont captés par les monocytes/macrophages via le CD32, puis sont internalisés par la cellules et servent alors de « cheval de Troie » pour le virus qui parvient à entrer dans ces cellules sans passer par ACE2. Ceci permet donc au virus d’infecter des cellules pro-inflammatoires auxquelles il n’a pas normalement accès. Ceci peut s’associer à une exacerbation des atteintes respiratoires et ainsi favoriser une COVID sévère lors d’une 2ème infection. Ce phénomène est théoriquement possible après une 1ère infection ou vaccination, en cas de faible production d’anticorps neutralisants (infection paucisymptomatique ; infection/vaccination ancienne…), ou en cas de réinfection par un variant doué d’échappement immunitaire et de résistance aux anticorps neutralisants. C’est notamment le cas des variants brésiliens P.1 (notamment porteur des mutations K417T et E484K) ou P.2 (avec la mutation E484K), ou encore des variants sud-africains B.1.351, ou californien B.1.429…
Ce qui nous amène à la 4ème hypothèse, portant sur la virulence intrinsèque des variants en circulation au Brésil. Près de 71% des cas recensés actuellement au Brésil sont associés au variant P.1 (Manaus) ou au variant britannique B.1.1.7. Pour le variant P.1, on sait qu’il est plus de 2 fois plus transmissible et associé à 1,6 fois plus de réinfections que les souches « historiques ». Bien que sa virulence n’ait pas encore été formellement caractérisée, la tragédie qui a frappé Manaus depuis décembre 2020 laisse craindre une létalité bien plus grande que celle des autres variants avec un impact majeur même chez les plus jeunes. De plus, une étude récemment publiée (pas encore revue par les pairs) et basée sur les données épidémiologiques de l’état du Parana (sud du Brésil) entre le 01/09/2020 et le 17/03/2021 , suggère que la létalité associée au variant P.1 est multipliée par 3 chez les 20-29 ans, par 1,93 chez les 30-39 ans, par 2,1 pour les 40-49 ans, et par 1,8 chez les 50-59 ans. Quant au variant B.1.1.7, on sait également qu’il est 1,5 à 1,7 fois plus transmissible et 1,6 fois plus létal que les souches « historiques », avec une circulation accrue chez les plus jeunes. On sait aussi que ces variants sont associés à des charges virales accrues, ce qui pourrait favoriser une évolution plus rapide et plus défavorable de la COVID. Tout ceci concourt donc à accroître l’impact de l’épidémie chez des patients jeunes, et pourrait donc expliquer la forte hausse de mortalité chez les 20 – 40 ans au Brésil. Enfin, il ne faut pas exclure de potentielles causes liées à une prévalence élevée de comorbidités à risques chez des patients jeunes au Brésil (obésité, diabète, maladies cardio-vasculaires…).
