Mediapart prône le choix de l’acteur rationnel (pour sa gueule) contre la santé publique : Vaccination : jusqu’où doit aller l’altruisme ? Lise Barnéoud (multirécidiviste)
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En demandant aux plus jeunes de se faire vacciner contre le Covid, il s’agit moins de les protéger eux-mêmes que de protéger les plus fragiles, à commencer par les personnes âgées. Mais peut-on légitimement leur faire prendre des risques, même minimes, pour autrui ? Premier article de notre série sur les leçons de la pandémie.
C’est l’une des questions les plus épineuses soulevées durant cette pandémie, une question éminemment éthique : faut-il vacciner les plus jeunes contre le Covid ? Ce virus n’a pas d’appétence pour les enfants. Au point qu’à l’échelle individuelle, ces injections offrent très peu de bénéfice direct pour leur santé, voire aucun.
En revanche, « ce sont des transmetteurs, j’en suis l’exemple vivant », avait déclaré le premier ministre, Jean Castex, en décembre 2021, expliquant que sa fille de 11 ans lui avait donné le virus. « Donc oui, en concluait-il, la vaccination des enfants est une nécessité ».
En France, les moins de 15 ans représentent 17 % de la population. Dans un pays comme le Nigéria, c’est 43 %. Des millions d’individus qui, forcément, jouent un rôle dans la dynamique épidémique. En les vaccinant massivement, on peut légitimement espérer diminuer la circulation du virus. Et ainsi réduire l’incidence des cas de Covid et les hospitalisations. Mais jusqu’où doit aller l’altruisme en matière vaccinale ? Peut-on demander aux adolescent·es et aux enfants de se faire vacciner pour protéger la collectivité ?
Une vaccination altruiste, explique Steven Kraaijeveld, de l’université de Wageningue, aux Pays-Bas, « c’est lorsqu’on décide soi-même de se faire vacciner pour le bien des autres ». C’est le cas par exemple quand l’entourage d’un nouveau-né décide de se faire vacciner contre la coqueluche pour protéger le nourrisson avant ses premières injections.
En revanche, dès lors que cette notion de libre choix disparaît, les éthicien·nes préfèrent parler de « vaccination paternaliste » (lorsque ce sont les parents qui décident pour leurs enfants) ou de « vaccination indirecte » (lorsque les mesures mises en place par un gouvernement nécessitent une vaccination pour poursuivre une vie normale). Dans le cas de la vaccination anti-Covid des jeunes, il s’agirait donc plutôt de vaccination indirecte ou paternaliste, selon l’âge et le contexte familial.
Comparées aux vaccinations classiques qui visent d’abord à protéger la personne vaccinée, ces stratégies, qu’elles soient dites altruistes, indirectes ou paternalistes, soulèvent de nombreuses questions. À commencer par celle-ci : quel risque fait-on prendre aux jeunes pour protéger la collectivité contre le Covid ? Quand bien même les risques graves d’une vaccination sont minimes, dès lors que l’on immunise des centaines de milliers de personnes, des effets indésirables sévères surviennent.
Signaux faibles non détectés
On pourrait croire que lorsque les bénéfices d’un traitement sont incertains, on met le paquet sur les essais cliniques pour s’assurer que les risques soient vraiment infimes. Raté : les essais cliniques chez les moins de 18 ans portent sur un nombre ridiculement faible de participant·es.
Dans le premier essai clinique de Pfizer par exemple, seuls 3 014 enfants de moins de 17 ans participaient à l’étude. Dans un second essai spécifiquement dédié aux 12-15 ans, à peine 2 260 adolescent·es ont participé, dont 1 131 qui recevaient le vaccin.
Impossible de détecter des signaux faibles avec de tels effectifs. Autrement dit, les premiers pays à autoriser les vaccinations des jeunes (notamment les États-Unis et Israël) l’ont fait sans savoir si les risques l’emportaient sur les avantages. À l’époque, certains chercheurs avaient d’ailleurs critiqué ces autorisations d’utilisation d’urgence pour cette raison.
À l’automne 2021, plusieurs pays, dont la France, ont décidé de suspendre ou déconseillé l’administration de Moderna aux moins de 30 ans.
Aujourd’hui, les données de pharmacovigilance permettent d’avoir un peu plus de recul, notamment sur les vaccins à ARN messager utilisés majoritairement chez les jeunes. Seul risque identifié (au-delà des douleurs localisées et de la fièvre) : de rares cas de myocardites (inflammation du muscle cardiaque) et de péricardites (inflammation de la membrane qui entoure le cœur), en particulier chez les garçons entre 12 et 24 ans. Ce risque apparaît plus important avec le vaccin Moderna qu’avec celui de Pfizer.
Ces effets secondaires entraînent le plus souvent une hospitalisation de très courte durée (de 1 à 4 jours en moyenne selon les études), essentiellement en vue d’un diagnostic et d’une surveillance, mais ils ne laissent ensuite aucune séquelle d’après les retours disponibles.
Après ces découvertes, à l’automne 2021, plusieurs pays, dont la France, ont décidé de suspendre ou déconseillé l’administration de Moderna aux moins de 30 ans (Suède, Norvège, Finlande, France) ou aux moins de 18 ans (Danemark). Les autorités recommandent à la place le vaccin Pfizer.
En France, l’excès de cas de myocardite chez les garçons âgés de 12 à 17 ans a été estimé à 1,9 pour 100 000 doses de Pfizer et à 3,2 pour 100 000 doses de Moderna. Ce sur-risque atteint son maximum dans le groupe d’hommes âgés de 18 à 24 ans après la deuxième injection, où l’on compte 4,7 myocardites en excès pour 100 000 doses de Pfizer et 17 pour 100 000 doses de Moderna. Ce risque diminue ensuite avec l’âge.
Un risque variable avec l’âge
De l’autre côté de la balance, quels sont les bénéfices cliniques de cette vaccination ? Pour comparer des choses qui peuvent l’être, prenons les hospitalisations que l’on pourrait éviter grâce à ces injections.
En France, chez les 10-19 ans, le record de taux hebdomadaire de nouvelles hospitalisations s’établit à 6,7 pour 100 000 personnes au début de l’année 2022. Depuis fin février, ce taux est redescendu sous la barre des 2,5 pour 100 000. Chez les 0-9 ans, ce taux atteignait 14 hospitalisations pour 100 000 début 2022. Il est désormais autour de 5 pour 100 000.
Autrement dit, parmi les mineur·es, ce sont les moins de 10 ans qui bénéficieraient le plus d’une vaccination car leur taux d’hospitalisation liée au Covid est le plus élevé, notamment du fait des syndromes inflammatoires multi-systémiques pédiatriques (PIMS) qui surviennent essentiellement chez les 6-10 ans.
Imaginons que soit vaccinés aujourd’hui la totalité des 767 000 enfants nés en 2004 (18 ans cette année). En faisant l’hypothèse que la vaccination empêche toutes les formes graves, on peut s’attendre à 17 hospitalisations pour cause de Covid évitées, mais environ 20 hospitalisations engendrées par les myocardites post-vaccinales (18 chez les hommes et 2 chez les femmes). La balance est donc légèrement négative pour les hommes de 18 ans.
Les hospitalisations liées au Covid ne sont pas du même ordre que les hospitalisations liées aux myocardites post-vaccinales.
Daniel Floret, professeur de pédiatrie et vice-président de la commission technique des vaccinations à la Haute Autorité de santé
Le même scénario chez les 818 000 enfants nés en 2014 (8 ans) donne 4 hospitalisations évitées contre 2 ou 3 hospitalisations à cause des myocardites post-vaccinales (d’après les données de pharmacovigilance américaines sur cette tranche d’âge). La balance est légèrement favorable au vaccin.
En revanche, en prenant les données d’incidence de janvier 2022, le pic de la vague chez les jeunes, on évite beaucoup plus d’hospitalisations : 50 chez les enfants de 18 ans et 114 chez ceux de 8 ans. À ce moment-là, la balance penchait du bon côté. Même si, avec plus de nuance, on s’aperçoit qu’elle reste encore très serrée pour les jeunes hommes entre 12 et 24 ans.
« Cette comparaison est un peu trompeuse, prévient toutefois Daniel Floret, professeur de pédiatrie et vice-président de la commission technique des vaccinations à la Haute Autorité de santé. Car les hospitalisations liées au Covid ne sont pas du même ordre que les hospitalisations liées aux myocardites post-vaccinales. »
De fait, environ 10 % des hospitalisations pédiatriques pour cause de Covid se soldent par un passage en soin critique, beaucoup moins dans le cas des myocardites post-vaccinales. « En outre, il faudrait prendre en compte aussi les bénéfices de cette vaccination en termes de vie sociale, notamment vis-à-vis de la scolarisation », ajoute le spécialiste.
Le joker du bénéfice « psychosocial »
Ce bénéfice « psychosocial », impossible à chiffrer, a commencé à gonfler après le premier rapport du Comité consultatif national d’éthique sur la vaccination des enfants et des adolescents publié en juin 2021. Pour cette commission indépendante, qui étrillait au passage l’annonce gouvernementale d’ouverture de la vaccination aux adolescent·es faite avant la publication de son avis sur la question, « la première condition qui permettrait d’ouvrir la vaccination aux enfants et adolescents serait le bénéfice individuel direct ».
« Après avoir principalement insisté sur la dimension altruiste de la vaccination des plus jeunes, les autorités ont trouvé un nouveau joker avec ce bénéfice “psychosocial” », analyse François Alla, professeur de santé publique à l’université de Bordeaux, qui a démissionné du Haut Conseil de la santé publique en janvier 2022. « Mais jamais on ne nous a présenté les balances bénéfice-risque pour les jeunes, on nous affirme qu’elles sont positives, c’est tout. »
Pour Rachel Gur-Arie, qui fait partie d’un groupe d’éthicien·nes sur les maladies infectieuses associé à l’université d’Oxford-Johns-Hopkins, « il y a eu une focalisation sur l’altruisme qui a fermé la porte à toutes discussions nuancées sur les balances bénéfice-risque ».
Pour cette jeune chercheuse américaine, « en adoptant une perspective d’éthique en santé publique, nous estimons qu’il est problématique de promouvoir une vaccination systématique contre le Covid chez les mineurs en bonne santé ». Après avoir publié ce point de vue sur la plateforme de publications en libre accès Wellcome Open Research, la jeune femme et les autres coauteurs ont reçu de nombreuses critiques, les traitant d’antivax ou d’égoïstes.
Ce qui nous interpelle, c’est l’idée que la vaccination des enfants puisse servir à compenser la faible couverture vaccinale des adultes.
Rachel Gur-Arie, éthicienne
Dans cet article, les chercheurs soulignent d’autres éléments en défaveur d’une vaccination généralisée des enfants. « Généralement, les arguments éthiques en faveur de la vaccination des jeunes en bonne santé pour le bénéfice d’autrui insistent sur le fait que l’immunité collective représente l’un des seuls moyens de protéger les groupes à risque », écrivent-ils.
C’est le cas par exemple avec la rougeole, car les personnes immunodéprimées, très vulnérables à ce virus, ne peuvent pas recevoir le vaccin qui contient des germes entiers vivants. Ils dépendent donc de la vaccination de leur entourage pour éviter de croiser la route de ce virus.
Autre exemple : le vaccin contre la grippe est peu efficace chez les personnes âgées, alors qu’elles en sont les principales victimes. D’où l’importance de la vaccination du personnel des Ehpad pour protéger leurs patient·es fragiles par exemple. Mais tel n’est pas le cas ici.
Les vaccins à ARN messager contre le Covid restent efficaces chez les personnes âgées et peuvent être administrés aux personnes immunodéprimées, chez qui l’efficacité est certes moindre qu’en population générale mais tout de même significative (77 %, contre 90 % chez les immunocompétent·es, d’après une étude américaine).
Autour du vaccin, « une position idéologique »
Autre argument en défaveur de cette « stratégie altruiste » : si certains vaccins diminuent bel et bien le risque de transmission (le vaccin contre la rougeole par exemple), les vaccins anti-Covid ne brillent pas dans ce domaine. Ils protègent efficacement contre les formes graves, mais moins bien contre l’infection elle-même. Selon les études, entre 20 % et 60 % des personnes vaccinées peuvent tout de même attraper le virus et donc le transmettre.
Il n’empêche, même cette efficacité médiocre contre l’infection permet de diminuer la circulation du virus : selon certaines modélisations, une baisse de 10 % des taux de transmission en population générale permet de réduire de 40 % le pic d’admissions hospitalières.
« Ce qui nous interpelle, c’est l’idée que la vaccination des enfants puisse servir à compenser la faible couverture vaccinale des adultes. De notre point de vue, ce n’est pas acceptable. Cette histoire d’altruisme est vraiment et uniquement dirigée vers et pour les adultes… », estime Rachel Gur-Arie, qui souligne par ailleurs que la plupart des enfants sont aujourd’hui naturellement immunisés contre ce virus, donc participent à l’immunité collective.
Pour Anne-Marie Moulin, médecin spécialiste en immunologie et agrégée de philosophie, « nombre de décisions ne reposent pas sur la prise en compte des données, mais sur des a priori de principe ». Comme l’idée qu’un vaccin est nécessairement bénéfique, où que ce soit, pour qui que ce soit.
« C’est vrai qu’il existe un réflexe un peu magique autour du vaccin en France, abonde François Alla, une position idéologique, presque religieuse, en faveur des vaccins, renforcée par une gouvernance très centralisée. C’était extrêmement difficile de remettre en question ces choix, même lorsque les données scientifiques ont commencé à montrer qu’il n’était pas possible d’atteindre une immunité collective avec ces vaccins. »
Ce qui a vraiment manqué, disent finalement tous ces experts, c’est une politique de la nuance. Une nuance basée sur des faits et des observations.
