• L’énigme des Covid longs, ce « brouillard cérébral » qui empêche de vivre normalement
    https://www.lemonde.fr/sciences/article/2021/03/22/epuisement-difficultes-de-concentration-douleurs-persistantes-l-enigme-des-c

    ENQUÊTE De nombreux patients atteints d’une forme parfois légère de Covid-19 se plaignent, parfois plusieurs mois après, de fatigues incapacitantes. Plusieurs pistes sont explorées pour comprendre l’origine de ce syndrome.

    C’était en mai 2020, la première vague de l’épidémie de Covid-19 commençait à reculer. La professeure Dominique Salmon-Ceron, infectiologue à l’Hôtel-Dieu (AP-HP), à Paris, reçoit alors une patiente qui se plaint d’une fatigue intense et brutale, l’empêchant de prendre sa douche. Passionnée de voile, cette jeune femme travaille dans les ressources humaines. Infectée par le SARS-CoV-2 en mars 2020, elle n’avait alors eu que des maux de tête, une perte d’odorat passagère et un peu de fièvre, puis avait repris son travail, un mois après, bien qu’encore fatiguée. Mais elle avait beaucoup de mal à suivre ses visioconférences car elle n’arrivait pas à se concentrer et mélangeait les syllabes lorsqu’elle parlait. Elle se réveillait parfois en forme puis, brutalement, au cours de la journée, devait s’allonger. Aujourd’hui, elle va mieux.

    « Face à l’afflux de tels patients présentant des symptômes qui durent après une infection, nous décidons rapidement, avec sept ou huit collègues, d’ouvrir une consultation spécifique », raconte Dominique Salmon-Ceron. Ce sera l’une des premières en France. Pendant ce temps, les témoignages de patients affluent sur les réseaux sociaux, #apresj20, sur Twitter, devient bientôt une association de patients. D’autres ont été créées, comme Tous partenaires Covid.

    « Les premières consultations nous laissaient très perplexes. Le soir, nous listions ensemble les symptômes tout à fait inhabituels, pour nous conforter entre nous dans l’idée que nous ne rêvions pas et pour trouver les mots pour bien décrire cette nouvelle maladie, se souvient l’infectiologue. On était contents d’être plusieurs, tellement c’était polymorphe. » Cela ressemblait en partie à des symptômes de fatigue chronique post-viraux que l’on voit après une mononucléose ou une grippe, mais, là, « c’était nettement plus sévère ». Presque un an plus tard, la consultation de l’Hôtel-Dieu, que nous avons suivie une journée début mars, croule sous les demandes.

    Des symptômes déclenchés par l’effort
    « La persistance des symptômes ou le développement de nouveaux symptômes sont un problème de santé publique, un phénomène rapporté partout dans le monde », indique le dernier avis du conseil scientifique du 11 mars. « Certains patients, qui n’ont pas eu de forme très grave, ont toujours des symptômes prolongés au-delà des quatre semaines suivant le début de la phase aiguë de la maladie », précise la Haute Autorité de santé (HAS), qui a établi des recommandations le 12 février.

    #paywall

    • Le Covid long pose encore des questions de définition, de contour et d’origine des symptômes et de diagnostic. Mais, même si le lien de causalité entre l’infection au SARS-CoV-2 et les symptômes n’est pas définitivement établi, il semble bien être une entité nosographique réelle, différente de celle présentant des séquelles observées chez les patients hospitalisés, notamment en réanimation, comme des atteintes pulmonaires et des fibroses – ce qui n’exclut pas pour autant la présence chez eux d’un Covid long. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a reconnu ce syndrome en août, sans trancher sur le terme… « Cette question doit être une priorité des autorités sanitaires », exhorte l’OMS. L’infectiologue Anthony Fauci, conseiller de l’administration sur le Covid aux Etats-Unis, parle de long haulers (« long-courriers »).

      Peu importe le nom qui leur est donné, ces symptômes qui persistent plusieurs semaines après l’infection sont très hétérogènes, souvent déclenchés par des efforts physiques ou intellectuels. Ils peuvent durer des mois. Ainsi, plus d’un an après avoir été infectée, Anaïs (le prénom a été changé), venue début mars consulter la professeure Salmon-Ceron, ne va pas bien. Cette architecte de 49 ans a été infectée par le SARS-CoV-2 en février 2020, avec de légers symptômes, une grosse bronchite. Elle n’a alors pas pu faire de test PCR mais le médecin s’est fié aux symptômes pour poser le diagnostic. Elle se remet puis, en avril, ressent des céphalées, des douleurs fulgurantes aux mains et aux pieds. Toutes les pathologies connues sont écartées. Elle doit alors arrêter son travail.

      Suivent de brèves périodes de « mieux », où elle reprend son activité professionnelle, et de longs moments de « moins bien » avec divers symptômes : une grosse rechute en septembre-octobre 2020, avec des troubles cardiothoraciques, de l’herpès labial, des troubles de la mémoire immédiate, une immense fatigue, des dilatations veineuses très douloureuses dans les mains et les pieds, qui remontent dans les jambes… Anaïs ferme les yeux un instant, de lassitude. Actuellement, « les douleurs sont moins fortes, mais les acouphènes et maux de tête se sont aggravés, c’est handicapant et épuisant », soupire-t-elle. « Les difficultés de concentration m’empêchent tout travail intellectuel. Et ça… c’est très compliqué. »

      « Brouillard cérébral »

      Parmi cette vaste palette, la fatigue, majorée au moindre effort, est le symptôme le plus fréquent. S’y ajoutent des troubles de la mémoire, des symptômes cardio-vasculaires (dyspnées, tachycardies…). Mais également des symptômes d’anxiété, de dépression, digestifs, cutanés… « Les patients parlent de “brouillard cérébral”, ils ont du mal à effectuer deux activités intellectuelles en même temps », constate Thomas De Broucker, chef du service de neurologie à l’hôpital Delafontaine, à Saint-Denis (Seine-Saint-Denis). L’épidémiologiste Viet-Thi Tran, qui coordonne ComPaRe, une étude menée en ligne auprès d’une cohorte de 1 500 patients de l’AP-HP, a listé une cinquantaine de symptômes.

      « Je suis constamment épuisée », dit aussi Marie, ingénieure chimiste venue elle aussi ce jour-là en consultation à l’Hôtel-Dieu. Le 15 mars 2020, cette femme de 42 ans sent une pique dans les poumons, le cœur, puis plus aucun symptôme dans les cinq jours suivants, hormis une sensation de froid. Puis, à nouveau, quelques jours plus tard, de fortes douleurs aux poumons qui la conduisent aux urgences d’une ville bretonne. Elle va un peu mieux. Puis, deux mois plus tard, c’est « l’enchaînement de l’horreur ». « Je ressens une sorte de grouillement au niveau du front, un signe de neuro-invasion, je perds une partie de l’odorat, partiellement retrouvé depuis, je suis incapable d’éternuer, j’ai des brûlures dans tout le corps… » Elle qui est très active, infatigable, doit arrêter son travail. Depuis, malgré plusieurs rechutes, Marie va un peu mieux mais l’éreintement, invalidant, est toujours là.

      Si l’OMS estime que plus de 80 % des personnes infectées par le SARS-CoV-2 en contractent une forme légère ou modérée, il est difficile de connaître la prévalence réelle du Covid long. Cela affecte de 3 à 40 % des patients, selon les études épidémiologiques – des taux qui varient beaucoup selon les populations de patients, hospitalisés ou non. Les femmes sont plus touchées. Si la grande majorité des jeunes affectés par le virus n’ont pas de séquelles, certains peuvent connaître des formes longues – un phénomène rare mais très peu documenté, indique le conseil scientifique. Une enquête (auprès de 8 200 patients en ambulatoire tirés au sort) de l’Office national des statistiques anglais a montré, fin décembre 2020, que 10 % des personnes infectées par le SARS-CoV-2 avaient encore des symptômes douze semaines après l’infection. « Attention à ce chiffre de 10 % ! L’expérience de terrain ne m’incite pas à croire que 10 % des personnes infectées ont des symptômes persistants. Nous manquons de données solides, notamment sur les patients en ambulatoire », prévient toutefois Olivier Saint-Lary, président du Collège national des généralistes enseignants (CNGE).

      Avec le temps, l’état s’améliore

      Plus récemment, une étude française (pas encore publiée), Lifen, menée en médecine de ville et portant sur 1 841 patients ambulatoires, a retrouvé que 40 % d’entre eux se plaignaient encore de symptômes cinq mois après leur infection. Une étude publiée dans The Lancet auprès d’une cohorte de 1 700 patients chinois hospitalisés au printemps 2020 avait montré que, six mois après l’infection, 76 % de ces patients déclaraient encore au moins un symptôme.

      Une autre étude publiée dans le JAMA, conduite par une équipe du Kremlin-Bicêtre (AP-HP) auprès de 244 patients hospitalisés, a montré que 51 % d’entre eux déclaraient au moins un symptôme qui n’existait pas avant le Covid quatre mois après l’hospitalisation, la fatigue et des symptômes cognitifs arrivant en tête. Les anomalies du scanner pulmonaire étaient fréquentes.

      Dominique Salmon-Ceron, qui a eu elle-même le Covid dès le début de l’épidémie, rassure ses patients : l’état de la grande majorité d’entre eux s’améliore. Ainsi de Vladimir, 45 ans, superviseur musical. Ce père de trois enfants a eu un Covid fin novembre 2020, de la fièvre et une grosse toux. Une semaine plus tard, des ganglions apparaissent dans le cou. Début janvier, une grande fatigue « [l’]oblige à [se] reposer », avec de la fièvre tous les soirs. Aujourd’hui, les ganglions et la fièvre ont disparu. Subsiste la fatigue, mais il va mieux depuis qu’il a consulté à l’Hôtel-Dieu.

      Pour prendre en charge ces formes longues, la spécialiste a présidé un groupe d’experts de la HAS. Ensemble, ils ont élaboré un protocole pour donner des outils aux généralistes, qui doivent jouer une place centrale. La première consultation est longue, elle dure souvent jusqu’à une heure. Elle doit d’abord écarter une séquelle de la phase aiguë puis tout autre virus ou pathologie. D’autres facteurs peuvent aussi jouer, comme le déconditionnement physique avant la maladie, d’autres comorbidités ou des séquelles psychologiques. « Certains patients décompensent une maladie à la suite du Covid, et il faut faire attention à ne pas passer à côté d’une nouvelle pathologie », explique le professeur Renaud Tamisier, pneumologue au CHU de Grenoble. Ainsi, sur la cohorte de 248 patients qu’il suit, la moitié avaient un syndrome d’apnée du sommeil qu’ils ignoraient. Une évaluation psychologique est souvent nécessaire afin de détecter une anxiété, une dépression… Certains peuvent présenter ce qui s’apparente à un trouble de stress post-traumatique.

      Rééducation par le sport

      Une grande partie de cette prise en charge consiste en des traitements symptomatiques (aspirine, anti-inflammatoires…) et de la rééducation respiratoire ou olfactive. « On apprend aux patients à s’autogérer, à trouver eux-mêmes leurs limites, on propose un programme de réhabilitation progressive, souvent par le sport », résume la professeure Salmon-Ceron. C’est du cas par cas.

      Céline, elle, n’a que partiellement retrouvé l’odorat et a toujours de fausses odeurs (parosmies), nauséabondes, un an après avoir été infectée. Elle s’en souvient. C’était le 21 mars 2020, pendant le premier confinement. Soudain, elle n’a plus rien senti, ni la cigarette – elle a arrêté depuis –, ni le parfum, ni même ses huiles essentielles les plus fortes. Elle ressent alors une fatigue intense. Au bout de trois semaines, elle allait un peu mieux. Mais voilà, aujourd’hui, « des assauts de fatigue [l’]obligent à aller dormir ». « J’ai quelque chose qui est éteint en moi, je me sens toujours embrumée », soupire cette professeure de français de 48 ans, allergique, qui n’a jamais arrêté son travail.

      Environ la moitié des personnes, majoritairement des femmes, souffrant de symptômes persistants présentaient un terrain allergique, et 13 % avaient un antécédent de pathologie auto-immune personnelle ou familiale, selon l’étude conduite par Dominique Salmon-Ceron. Nommé Persicor https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30762-3/pdf, ce travail s’est penché sur le cas de 113 patients, dont 9 avaient dû être hospitalisés, et a été publié dans la revue spécialisée Journal of Infection en décembre 2020. Le nombre de patients suivis s’élève désormais à 250. « Cette étude nous a permis d’affiner les tableaux cliniques et les diagnostics. Par exemple, l’essoufflement peut correspondre à une hyperréactivité bronchique, un syndrome d’hyperventilation ; les douleurs thoraciques sont parfois en rapport avec une péricardite, une myocardite ou une œsophagite, etc. », détaille la spécialiste.

      « Un peu de virus qui se réactive »

      « Cette proportion de personnes allergiques me fait pencher vers un possible dysfonctionnement de la réponse immunitaire, insuffisante pour éradiquer le virus. Ou alors le système immunitaire s’attaquerait à leur propre organisme », évoque-t-elle. Par ailleurs, de nombreux patients, curieusement, ne développent pas d’anticorps contre le virus malgré ces symptômes très parlants.

      Certains spécialistes indiquent que le vaccin, en générant des anticorps neutralisants, pourrait éliminer les traces persistantes du virus. Ainsi Dominique Salmon-Ceron propose-t-elle à ces patients de les vacciner, après avoir vérifié leur taux d’anticorps.

      « On a parfois l’impression qu’il reste un petit peu de virus qui se réactive », suggère aussi l’infectiologue. Ainsi pour Marie, alors que le test PCR classique est négatif fin juillet, le prélèvement réalisé plus tard près du bulbe olfactif, dans le cadre d’une recherche, révèle une charge virale persistante extrêmement élevée. « Le bulbe olfactif peut avoir été sévèrement lésé par l’inflammation lors de la phase aiguë, comme les neurones sensoriels dont la reconstitution n’est pas garantie – ce que l’on constate dans certains traumatismes crâniens, dont l’anosmie est une séquelle fréquente », explique le docteur De Broucker.

      Le virus peut aussi infecter directement des neurones, comme lors de la phase aiguë. C’est ce que montrent des résultats publiés en janvier dans Journal of Experimental Medicine https://rupress.org/jem/article/218/3/e20202135/211674/Neuroinvasion-of-SARS-CoV-2-in-human-and-mouse par des chercheurs de l’université de Yale (Etats-Unis), de l’Institut du cerveau (Sorbonne Université, Inserm, CNRS) et de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP). Mais « on n’a pas prouvé que la présence du virus dans les neurones pouvait être à l’origine de problèmes neurologiques à long terme », précise Nicolas Renier, chercheur à l’Institut du cerveau, qui a coordonné l’étude.

      Le virus peut aussi être résiduel dans les selles, des réservoirs cellulaires porteurs des récepteurs ACE2, la protéine nécessaire à l’entrée du virus SARS-CoV-2 dans les cellules de l’hôte.

      Plusieurs pistes

      Une étude d’Eric Guedj et de son équipe d’Aix-Marseille Université, qui a porté sur 35 cas de Covid longs, publiée fin janvier dans la revue spécialisée European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, révèle que ces patients se plaignant de « syndromes subjectifs » entre trois semaines et plusieurs mois après leur infection, présentent un hypométabolisme, c’est-à-dire une baisse d’activité, de certaines zones de leur cerveau.

      Autre piste, « il pourrait s’agir d’un dysfonctionnement passager du système nerveux autonome, ce système qui commande les organes fonctionnant indépendamment de la volonté, comme le cœur, la respiration ou la digestion, dont les modifications sont ressenties désagréablement. A ce jour, les bilans (IRM, électroencéphalogrammes, bilans neuropsychologiques) ne montrent pas de lésions structurelles. Il existe possiblement des anomalies cérébrales fonctionnelles, des zones moins activées lorsque le cerveau est au repos », décrypte le docteur De Broucker. La dimension psychologique peut favoriser la persistance des symptômes. « Ce n’est pas si simple d’identifier la cause de ces symptômes, de les différencier d’un trouble anxieux », admet le neurologue.

      Pour autant, il n’existe pas à ce stade de signature biochimique qui indiquerait que ces troubles sont dus à telle ou telle cause.

      « Nous sommes conscients que les patients vus à l’hôpital constituent le sommet d’un iceberg », insiste la professeure Salmon-Ceron. Des études de cohorte à grande échelle et à long terme sont nécessaires, notamment ambulatoires.

      Or, pour nombre d’associations de patients, le financement de la recherche n’est pas à la hauteur en France, alors que les National Institutes of Health américains vont investir un milliard de dollars sur quatre ans pour enquêter sur le Covid long et que l’Institut national de recherche en santé du Royaume-Uni va investir près de 20 millions de livres.

      « Le Covid long, quelle que soit sa cause, a un énorme impact sur la vie des gens, sur le plan professionnel, ce qui les rend très anxieux pour le futur, et sur le plan familial – certains ne peuvent plus s’occuper de leurs enfants comme avant. C’est ce qui ressort de la cohorte ComPaRe », rappelle Viet-Thi Tran. Inquiets de la prise en charge, de nombreux patients sont en errance thérapeutique, ne savent pas à qui s’adresser. Les délais atteignent plusieurs mois pour les consultations spécialisées. Pour le conseil scientifique, « les associations de patients atteints de Covid long doivent être reconnues et impliquées non seulement dans la caractérisation de ce syndrome mais aussi dans la prise en charge des patients ».

      #Compare (APHP) https://compare.aphp.fr"communauté de patients pour la recherche

    • A Marseille, des pistes thérapeutiques pour les Covid longs, 18 février 2021
      https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/02/18/a-marseille-des-pistes-therapeutiques-pour-les-covid-longs_6070353_3244.html

      Une étude de l’AP-HM lie les symptômes persistants des cas de Covid longs à des baisses d’activité du cerveau. Des anomalies fonctionnelles qui ouvrent la porte à des stratégies de traitement comme la rééducation olfactive.

      La madeleine de Proust va-t-elle aider à éclaircir le mystère des effets à long terme de certains cas de Covid-19 ? Ces nombreux patients qui se plaignent, plusieurs mois après une guérison apparente, de perte d’odorat, de fatigue persistante, de troubles du sommeil et de la mémoire, d’essoufflement, de maux de tête, de douleurs articulaires, et même de vertiges et de pertes d’équilibre.

      Chef du service de médecine nucléaire des Hôpitaux universitaires de Marseille (AP-HM), le professeur Eric Guedj formule l’image délicatement : « Le Covid long affecte le même réseau cérébral que la madeleine décrite par Proust : l’odeur d’abord, puis rapidement le goût, le souvenir et la mémoire, les émotions, le cœur qui s’accélère et le souffle qui est coupé. »

      Au-delà de l’analogie poétique, Eric Guedj et son équipe de recherche d’Aix-Marseille Université – ils travaillent en lien avec l’IHU Méditerranée Infection dirigée par le professeur Raoult –, s’appuient sur l’étude qu’ils ont menée du 18 mai au 30 septembre 2020 sur trente-cinq cas de Covid longs. Ces travaux, publiés à la fin janvier dans la revue spécialisée European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, révèlent que ces patients se plaignant de « syndromes subjectifs » entre trois semaines et plusieurs mois après leur infection, présentent un hypométabolisme, c’est-à-dire une baisse d’activité, de certaines zones de leur cerveau.

      Les patients étudiés, d’une moyenne d’âge de 55 ans, ne présentent pas de lésions à l’IRM ou au scanner pouvant expliquer leurs symptômes. Les cas d’AVC, d’hémorragie cérébrale ou d’encéphalite ont été, au préalable, écartés. De même que les patients présentant des antécédents de troubles psychiatriques ou neurologiques.

      « En mesurant la consommation de glucose du cerveau par des examens de PET-scan et en comparant les images obtenues à un groupe témoin de quarante-quatre sujets sains, nous avons mis au jour une diminution évidente et répétitive du métabolisme dans des régions cérébrales extrêmement spécifiques. Des zones qui n’ont rien à voir avec celles que l’on trouve dans les profils hypométaboliques connus, comme ceux de la dépression ou du stress post-traumatique » , détaille, dans son bureau de l’hôpital de la Timone, le professeur Guedj.

      Une réalité cérébrale

      Chez ces Covid longs, la baisse d’activité touche d’abord les bulbes olfactifs puis, avec des intensités différentes, les nombreuses zones cérébrales auxquelles ces « postes avancés » sont reliés. Les régions limbiques, impliquées dans la mémoire et les émotions, mais aussi le tronc cérébral, situé plus en arrière, qui règle les comportements autonomes comme la respiration, le sommeil ou la fréquence cardiaque. Et enfin le cervelet, lié à l’équilibre et à la motricité. Selon l’étude, les patients jeunes seraient également plus fréquemment atteints, avec un hypométabolisme plus marqué lorsque « les syndromes post-Covid durent ».

      Eric Guedj formule l’hypothèse d’un mode localisé de progression du virus ou de l’inflammation au travers des bulbes olfactifs – une « porte d’entrée vers le cerveau » –, et s’interroge sur la possibilité d’une infection qui persisterait, sans pouvoir être repérée par les tests externes. « On connaît, par la littérature scientifique, le neurotropisme des coronavirus. Des complications cérébrales, dues à des progressions le long des synapses [zone assurant la transmission des informations d’un neurone à l’autre] », rappelle le chercheur marseillais, qui remarque que les trois patients ayant eu initialement recours à des irrigations nasales étaient moins impactés.
      « Mais on ne peut écarter la possibilité que la baisse d’activité des régions connectées au bulbe olfactif puisse être causée par le dysfonctionnement de ce nœud très important du cerveau », relativise-t-il. Comme un accident qui perturberait les accès autoroutiers à des kilomètres à la ronde.

      En donnant une réalité cérébrale aux maux ressentis dans certains cas de Covid longs, l’équipe du professeur Guedj ouvre de nouvelles pistes de traitement. « Faire le constat d’une anomalie métabolique fonctionnelle en l’absence de lésion a un côté positif et rassurant, reconnaît le chercheur marseillais. Cela permet d’élaborer des stratégies thérapeutiques comme des stimulations physiques, sensorielles ou mentales, des rééducations pour réanimer les zones concernées. »

      Des œnologues « perdus »

      L’image de la madeleine de Proust, Emmanuelle Albert l’adopte également. A quelques centaines de mètres de la Timone, c’est dans le service ORL du professeur Justin Michel, à l’hôpital de la Conception, que cette orthophoniste tient, chaque vendredi, ses consultations de rééducation olfactive. Soit la dernière étape du parcours coordonné, proposé depuis décembre 2020 par l’AP-HM aux patients atteints d’un Covid long et frappés d’anosmie, la perte d’odorat. Une expérience thérapeutique menée en dialogue avec le service du professeur Guedj et l’IHU.
      « Pour des personnes qui utilisent leur odorat dans la vie professionnelle, cela peut être très anxiogène » Yoran Marchi, interne à l’hôpital de la Conception

      « Une odeur fait appel à des émotions, des souvenirs. Il faut aider les patients à la réassocier aux éléments engrammés [gravés] quelque part dans leur mémoire », détaille, en explication de sa méthode, Emmanuelle Albert. Face à elle, Jean-Noël, maçon de 33 ans, est assis. En mars 2020, ce solide Marseillais a perdu goût et odeur avant même d’être testé positif au Covid-19. L’épisode de la maladie a été léger – « quelques courbatures, une petite fatigue et une narine bouchée » – mais lui a laissé, « pendant six mois », une anosmie sévère.

      Avant d’arriver dans le petit bureau d’Emmanuelle Albert, il a enchaîné les tests : PET-scan et IRM, olfactométrie, dont le résultat permettra de mesurer ses progrès dans les trois mois à venir, consultation avec un des rhinologistes du service… « Un bilan complet qui permet de déterminer les zones atteintes : fosses nasales, bulbes ou cerveau », détaille le professeur Justin Michel.

      En début de parcours, un bilan psychologique permet aussi d’estimer le retentissement de l’anosmie en termes de qualité de vie. « Pour des personnes qui utilisent leur odorat dans la vie professionnelle, cela peut être très anxiogène », glisse Yoran Marchi, l’interne qui pilote cette phase, en citant le cas de deux œnologues intégrés à la rééducation et « complètement perdus ». Saki, étudiante de 26 ans venue suivre le programme ce vendredi 12 février, confirme que la situation la rend « très irritable ». « Je ne sens plus mon haleine, mon odeur corporelle… Alors, je m’écarte des autres. Et quand je mange, j’ai l’impression d’avoir du carton dans la bouche », souffle-t-elle.

      Flairage et souvenirs

      Jean-Noël, lui, affirme que cela ne le perturbe plus. Seule sa perception des odeurs fortes, comme l’essence, l’inquiète encore. « Et je ne mets plus mon parfum. J’ai l’impression qu’il a changé, concède-t-il. J’ai eu peur que mon odorat ne revienne jamais, mais aujourd’hui je l’ai récupéré à 80 %. »
      Pourtant, quand Emmanuelle Albert lui présente un arôme sur une bandelette de papier, c’est le trou noir. Il hume mais n’identifie pas l’odeur de noix de coco qui embaume la pièce. « Je connais, mais je ne trouve pas le nom. Un biscuit au beurre ? », tente-t-il. Pour la lavande et l’ail, ce seront les mêmes doutes. Seule la banane est reconnue, après quelques secondes d’hésitation. A chaque « flairage », l’orthophoniste tente de faire surgir des souvenirs.

      Elle évoque les petits paquets de lavande dans les placards des grands-mères, l’ail des plats provençaux, la noix de coco des produits cosmétiques… Invite le patient à visualiser un citron et imaginer le goût et l’odeur de son jus, puis, autre exercice, fait travailler la « rétro-olfaction » par l’arrière de la bouche, avec une pastille d’eucalyptus. « Vous devez essayer de faire la même chose à la maison, une ou deux fois par semaine », préconise-t-elle.

      Dans les cas d’anosmie post-grippale ou consécutive à un trauma crânien, les taux de réussite de la rééducation olfactive étaient jusqu’alors estimés à 30 %, entre six mois et un an plus tard. Mais avec l’arrivée importante de patients post-Covid, la technique pourrait trouver matière à progrès. Dans le service du professeur Justin Michel, les premiers bilans seront tirés dans trois mois.

    • Des troubles psychiatriques liés au Covid-19 à ne pas négliger
      https://www.lemonde.fr/sciences/article/2021/03/22/des-troubles-psychiatriques-lies-au-covid-19-a-ne-pas-negliger_6074071_16506

      Plus que l’impact spectaculaire de l’apparition de troubles psychotiques chez quelques personnes ayant contracté le Covid-19, l’anxiété, la dépression, les troubles de stress post-traumatique ou cognitifs, persistant après une infection, sont à ne pas minimiser.

      Une mère de famille se présente chez son médecin. Elle a 42 ans, quatre enfants et est plutôt de type alerte. Elle n’a jamais eu de problèmes psychiatriques. Cependant, cette Américaine a tout à coup entendu une voix intérieure qui lui disait de tuer ses enfants puis de se suicider. Ces symptômes psychotiques sont curieusement apparus à l’été 2020 chez cette femme qui avait contracté le virus du Covid-19 au printemps, sous une forme très modérée et sans hospitalisation aucune.
      C’est le New York Times qui relate ce cas dans ses colonnes fin décembre 2020 https://www.nytimes.com/2020/12/28/health/covid-psychosis-mental.html?campaign_id=9&emc=edit_nn_20201229&instance_id= . D’autres manifestations sont relayées par les réseaux sociaux. « Des “cas uniques” de ce type ont été décrits dans la littérature scientifique. Pour l’heure, aucune publication ne fait état d’un très grand nombre de cas », rassure la professeure Marion Leboyer, directrice médicale du département médico-universitaire de psychiatrie et addictologie de l’université Paris-Est-Créteil. D’autres psychiatres témoignent de l’apparition de cas isolés de psychoses, sans que l’on puisse pour l’instant faire le lien de manière évidente avec le Covid-19.

      « On peut toujours trouver des rapports de cas de déclenchement d’épisodes psychotiques à peu près après n’importe quel événement touchant le cerveau, mais cela n’a pas été démontré dans les bases nationales », confirme le docteur Guillaume Fond, responsable du Centre expert schizophrénie et dépression résistante, aux hôpitaux universitaires de Marseille. « Cliniquement, on a eu quelques suspicions de troubles psychiatriques secondaires au SARS-CoV-2, mais c’est souvent difficile de faire la part entre un effet neurotoxique direct du virus, un effet indésirable de certains traitements utilisés dans le cadre de l’infection ou un effet lié au contexte plutôt qu’au virus – stress lié au confinement par exemple », indique le professeur Sébastien Guillaume, psychiatre au CHU de Montpellier.

      Moins spectaculaire mais plus fréquent

      Si l’apparition de troubles psychotiques attire l’attention du public, Marion Leboyer rappelle qu’une augmentation des affections psychiatriques moins spectaculaires (troubles anxieux, insomnie, dépression, stress post-traumatique, troubles obsessionnels compulsifs) est très souvent observée à moyen terme chez des patients infectés par le Covid-19, même avec des formes bénignes.

      Une étude italienne publiée en octobre 2020 dans Brain, Behavior and Immunity https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889159120316068 portant sur 402 patients ayant souffer du Covid (hospitalisés ou non) rapporte que 54 % présentaient, un mois après la sortie de l’hôpital ou du service d’urgence, au moins un trouble psychiatrique. « Après trois semaines de traitement, je guérissais du Covid, à la maison. Je n’avais pas de fièvre et juste un peu de toux. Mais parfois, la nuit, mon souffle pouvait disparaître tout d’un coup, me donnant l’impression que j’allais mourir, lit-on dans le rapport de suivi d’un patient italien, mentionné dans l’étude. Je savais ce que c’était parce que j’avais souffert de crises de panique dans le passé. Je restais sur le balcon pendant des heures, essayant de mettre de l’air frais dans mes poumons. C’était terrible. La panique m’a fait plus souffrir que le Covid. »

      La relation entre les maladies virales et les troubles anxieux est connue. Réalisée à partir d’études sur les précédentes épidémies dues à des coronavirus (SARS- CoV-1 en Asie en 2002, ou MERS-CoV au Moyen-Orient après 2012), une méta-analyse publiée dans le Lancet en juillet 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32437679 montre une augmentation considérable de la prévalence des troubles de stress post-traumatique (+ 32,2 %), des troubles anxieux (+ 14,9 %) et dépressifs (+ 14,8 %) chez les survivants des infections à coronavirus. « Face à ces symptômes neurologiques, on recherche généralement une cause somatique, comme un déséquilibre ionique par exemple. Aussi, les processus inflammatoires comme déclencheurs de troubles psychiatriques sont connus, confirme la professeure Delphine Capdevielle, responsable du pôle de psychiatrie adulte au CHU de Montpellier. L’anxiété également peut engendrer des troubles cognitifs. On est à la frontière entre ces spécialités médicales, qui travaillent ensemble pour mieux comprendre ces phénomènes, les anticiper et les traiter. »

      Les femmes plus touchées

      23 % des patients infectés par le SARS-CoV-2 (et notamment des femmes) souffrent de dépression ou d’anxiété six mois après leur sortie de l’hôpital, révèle une étude en Chine, qui a livré ses conclusions le 8 janvier dans le Lancet https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32656-8/fulltext . Ce travail repose sur le suivi d’une cohorte de 1733 patients hospitalisés. Plus qu’aux troubles psychotiques, finalement très rares, une attention particulière doit être portée aux troubles psychiatriques secondaires du Covid-19, quel que soit le niveau de sévérité de l’infection. Ce que corrobore l’étude italienne, qui alerte notamment sur le fait que, « malgré des niveaux significativement plus faibles de marqueurs inflammatoires de base, les femmes souffrent davantage d’anxiété et de dépression ».

      Enfin, les résultats de cette puissante étude rétrospective américaine publiés dans le Lancet en novembre 2020 https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(20)30462-4/fulltext confortent la nécessaire attention à accorder aux convalescents du Covid-19. Cette étude porte sur la santé mentale de 62 354 cas de patients atteints par le nouveau coronavirus, non hospitalisés et non passés par les urgences. Elle met en évidence une augmentation du risque de développer une maladie psychiatrique avec une incidence de 18,1 % après une période de 14 à 90 jours suivant l’infection, dont 5,8 % chez des personnes n’ayant aucun antécédent. « L’infection par le Covid-19 favoriserait l’émergence ou l’aggravation de troubles psychiatriques (troubles anxieux et dépressifs, syndromes de stress post-traumatique, troubles cognitifs) », rappelle ainsi un avis du conseil scientifique du 11 mars. https://www.datapressepremium.com/rmdiff/2009019/avisconseilscientifique11mars2021.pdf

      Essoufflement, fatigue, perte de goût… les personnes infectées évoquent spontanément des symptômes physiques qui persistent après leur guérison. C’est moins souvent le cas pour leurs symptômes psychologiques. « Ce comportement représente un danger de santé publique car, non traités, ces états peuvent conduire à la dépression, ou à des formes de déprime chroniques, tout aussi invalidantes pour les personnes », réitère Marion Leboyer. C’est justement ce qui inquiète la communauté des psychiatres. Ils ont nommé cela la « quatrième vague » du Covid et rappellent que les troubles anxieux, ceux du sommeil et le stress post-traumatique doivent être déclarés au médecin traitant.

      #covid-19 #psychiatrie

    • Covid-19 : après leur hospitalisation, trois patients sur quatre présenteraient des symptômes durables, selon une étude chinoise, 9 janvier 2021

      https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/01/09/covid-19-fatigue-faiblesse-musculaire-atteintes-renales-ou-pulmonaires-trois

      « The Lancet » a publié samedi une étude portant sur une cohorte de plus de 1 700 patients chinois hospitalisés au printemps 2020, qui montre que 76 % d’entre eux souffraient encore, six mois plus tard, d’au moins un symptôme.

      Nombreuses sont les personnes infectées par le SARS-CoV-2, hospitalisées ou non, qui souffrent de divers troubles, des semaines, voire des mois après l’infection. Une étude publiée samedi 9 janvier dans The Lancet offre un aperçu de l’ampleur de ce phénomène préoccupant, parfois qualifié de « Covid long ». Les chercheurs chinois qui l’ont conduite se sont penchés sur le devenir de 1 733 patients (52 % d’hommes de 57 ans d’âge médian), avec un Covid-19 confirmé, hospitalisés à l’hôpital Jinyintan à Wuhan (Chine) entre le 7 janvier et le 29 mai 2020.

      Six mois après l’apparition des symptômes, 76 % des patients sortis de l’hôpital ont déclaré présenter encore au moins un symptôme, les femmes étant plus touchées. Les plus fréquents étaient la fatigue ou une faiblesse musculaire (63 %) et les troubles du sommeil (26 %). Près d’un sur quatre (23 %) a dit être anxieux ou souffrir de dépression durant cette période. En outre, les patients plus gravement malades présentaient plus souvent une altération de la fonction pulmonaire six mois après l’apparition des symptômes. Des dysfonctionnements rénaux persistants ont également été observés, qui n’avaient parfois pas été détectés lors de l’hospitalisation. Les patients les plus gravement touchés ont aussi obtenu de moins bons résultats lors d’un test de marche de six minutes, environ un quart d’entre eux n’atteignait pas la limite inférieure de la distance normale.

      Ce travail a aussi porté sur 94 patients dont les taux d’anticorps sanguins ont été enregistrés au plus fort de l’infection. Six mois après, ce niveau d’anticorps neutralisants contre le virus avait chuté de plus de la moitié.

      Manifestations tardives

      Ces travaux constituent selon les auteurs la plus grande étude de cohorte de patients hospitalisés. Ils apportent toutefois quelques bémols quant à la portée de ces chiffres : « Il est nécessaire de disposer d’un échantillon plus large pour mieux étudier ces séquelles et pour mesurer le taux d’anticorps pour le SARS-CoV-2 », précisent-ils. Surtout, l’état de santé général des patients avant l’infection n’était pas forcément précisément connu, rappellent-ils, ce qui complique l’interprétation de certains examens physiologiques ou cliniques menés après celle-ci.

      « Cette étude est intéressante », estime cependant la professeure Dominique Salmon, infectiologue à l’Hôtel-Dieu (AP-HP), à Paris, qui a ouvert une consultation consacrée à ces formes longues, même s’il n’est « pas si simple de dire si ce sont des symptômes liés au Covid lui-même ou à une hospitalisation prolongée ou à d’autres facteurs ».

      « Ce pourcentage de 76 % de cette cohorte hospitalière ayant des symptômes est élevé, mais cela correspond cependant à ce que l’on observe en pratique pour les patients hospitalisés qui ont encore des séquelles, ce qui montre que le Covid n’est pas une maladie qui guérit très vite ni facilement », poursuit la professeure Salmon. Elle note en outre qu’une petite partie seulement de la cohorte chinoise (4 %) avait dû passer par un service de réanimation – ce qui implique que, même en dehors de formes les plus graves de la maladie, la proportion de symptômes durables est élevée.

      Des symptômes persistent également chez des personnes souffrant initialement d’une forme légère de la maladie, qui n’ont pas été hospitalisées. Difficile de savoir quelle est la prévalence de ces Covid longs, syndrome reconnu en août par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), défini par l’ensemble des manifestations tardives survenant après une infection par SARS-CoV-2.

      Fatigue prolongée

      Selon la professeure Salmon, s’agissant des patients infectés n’ayant pas été hospitalisés, de 30 % à 40 % présentent des symptômes qui persistent, qui réapparaissent parfois après un délai. Elle-même a coordonné une étude, publiée dans The Journal of Infection début décembre 2020, auprès de 70 patients, dont 78 % étaient des femmes, de 45 ans d’âge médian, et dont la moitié pratiquaient un sport régulièrement.
      Les symptômes les plus fréquents sont la fatigue prolongée, les troubles cognitifs, les signes cardio-thoraciques, puis dans une moindre mesure la perte d’odorat, les signes digestifs et les douleurs, détaille l’étude, dont les limites sont liées au faible échantillon. Viennent ensuite d’autres signes plus rares : modifications du goût, éruptions cutanées, perte de cheveux…

      Une étude réalisée par une équipe de l’université de Genève publiée début décembre 2020 dans le journal Annals of Internal Medicine, qui a suivi 669 personnes, montre que six semaines après le diagnostic 33 % présentaient encore un ou plusieurs symptômes du Covid-19.

      Plusieurs questions sans réponse

      D’autres facteurs sont à prendre en compte, comme le mentionne un article des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) américains. « Outre la maladie aiguë, d’autres facteurs peuvent compliquer davantage le tableau clinique, notamment le déconditionnement physique au départ ou après une longue période de la maladie, des comorbidités antérieures au Covid-19 et/ou des séquelles psychologiques. »

      Plusieurs questions restent sans réponse : est-ce que le virus persiste dans l’organisme au niveau des sites usuels (le rhino-pharynx, le tube digestif), ou à d’autres endroits ? Ces symptômes persistants sont-ils la résultante d’une réponse immunitaire excessive, peut-être liée à un terrain génétique particulier, déjà décrite dans d’autres syndromes postinfectieux, ou encore un syndrome de fatigue chronique, se demande la professeure Salmon.

      En France, plusieurs études sont en cours, notamment Cocolate (pour Coordination sur le Covid tardif), coordonnée par Olivier Robineau, sur un millier de patients dans une vingtaine d’hôpitaux.

      Lire aussi « J’ai l’impression d’avoir avalé un kilo de cannabis » : journaux intimes de patients Covid-19

      Une autre étude menée par questionnaire auprès de 600 participants à la Communauté de patients pour la recherche de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (ComPaRe) [45 889 inscrits pour l’ensemble des maladies chroniques au 21/3/2021, ndc] a permis d’identifier une cinquantaine de manifestations de ces formes longues. Elle se poursuit. D’autres travaux sont en cours afin de mieux cerner ces séquelles. Des recommandations sont également à l’étude à la Haute Autorité de santé, pour aider les médecins généralistes à mieux prendre en charge ces patients au long cours.